laporan kasus i cts.doc
Post on 27-Dec-2015
584 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. EW
Umur : 65 Tahun
Alamat : Air Tiris
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 02-82-51
Tanggal Masuk : 01/07/2014
Tanggal Keluar : 01/07/2014
Ruang/Kelas : Poliklinik Saraf
B. ANAMNESIS : Autoanamnesa
I. Keluhan Utama: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah
tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.
II. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan
jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.. Rasa
kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan
berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari tangan
kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan
menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien tidak dapat
menggenggam atau memegang benda, seperti memasang jilbab. Riwayat
demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan
disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat
kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.
Carpal Tunnel Syndrom Page 1
III. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat diabetes melitus disangkal.
- Riwayat hipertensi (+), terkontrol.
- Riwayat alergi obat/makanan disangkal.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang
sama.
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi:
- Pasien bekerja sebagai guru dan rutin melakukan aktivitas rumah
tangga sehari-hari.
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Tanda Vital
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Frekuensi nadi : 80 x/menit, Ireguler.
- Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 37 oC
Rambut : Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut.
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran
- Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan
Carpal Tunnel Syndrom Page 2
Kepala
Mata : Seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks
pupil +/+
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)
Telinga : Serumen (+)
Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Perkusi :
- Batas Jantung:
Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak ada, Murmur
tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada.
Auskultasi : Bising usus positif, lemah.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang
baik.
Perkusi : Timpani.
Carpal Tunnel Syndrom Page 3
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
II. Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Kernig Sign : negatif
B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif Normal Normal
Obyektif dengan bahan Normal Normal
N.II (N. Opticus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai
Carpal Tunnel Syndrom Page 4
N.III (N. Occulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
Bentuk
Refleks cahaya
Rrefleks akomodasi
Refleks konvergensi
Normal
Positif
Normal
Normal
Normal
Positif
Normal
Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
N. V (N. Trigeminnus)
Kanan Kiri
Motorik :
Membuka mulut
Menggerakkan
rahang
Menggigit
Mengunyah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sensorik :
Divisi Optalmika
Carpal Tunnel Syndrom Page 5
Refleks kornea
Sensibilitas
Divisi Maksila
Refleks masseter
Sensibilitas
Divisi Mandibula
Sensibilitas
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Normal Normal
N. VII (N. Facialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Normal Normal
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
Hiperakusis Normal Normal
Carpal Tunnel Syndrom Page 6
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak ada Tidak ada
Detik arloji Tidak ada Tidak ada
Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test :
Memanjang
Memendek
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Nistagmus :
Pendular
Vertikal
Siklikal
Pengaruh posisi kepala
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal
Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal
N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Normal Normal
Uvula Normal Normal
Menelan Normal Normal
Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara Afonia Afonia
Nadi 80 x/menit 80 x/menit
Carpal Tunnel Syndrom Page 7
N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam Normal Normal
Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
D. Pemeriksaan Koordinasi
Cara berjalan tidak dinilai Disatria Tidak adaRomberg test tidak dinilai Disgrafia Tidak adaAtaksia tidak dinilai Supinasi-pronasi Normal Rebound phenomen
Tidak ada Tes jari-hidung Sulit dinilai
Tes tumit-lutut Tidak dinilai Tes hidung-hidung
Sulit dinilai
E. Pemeriksaan Fungsi Motorik
A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
Gerakan spontan Positif Positif
Tremor Tidak ada Tidak ada
Atetosis Tidak ada Tidak ada
Mioklonik Tidak ada Tidak ada
Khorea Tidak ada Tidak ada
Carpal Tunnel Syndrom Page 8
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Abnormal Normal Abnormal Normal Kekuatan 552 555 555 555Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Tonus Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus Phallen Test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)Tinnel test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)
F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Normal
Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dinilai
Sensibilitas kortikal Normal
Stereognosis Normal
Pengenala 2 titik Normal
Pengenalan rabaan Normal
G. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Normal Normal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
APR +2 +2
KPR +2 +2
Carpal Tunnel Syndrom Page 9
Bulbokavernosus Tidak dinilai Tidak dinilai
Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Refleks Patologis Kanan Kiri
Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif
1. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal
2. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi bicara Negatif Reflek glabella Tidak ada
Fungsi intelek Negatif Reflek snout Tidak ada
Reaksi emosi Normal Reflek menghisap Tidak ada
Reflek memegang Tidak ada
Refleks palmomental Tidak ada
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah
Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urin rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Carpal Tunnel Syndrom Page 10
Feses rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rencana Pemeriksaan Tambahan : -
E. MASALAH
Diagnosis
Diagnosis Klinis : Carpal Tunnel Syndrome dekstra
Diagnosis Topik : Nervus Medianus
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
Diagnosis Sekuder : Hipertensi derajat I
Diagnosis Banding :
Prognosis : Dubia ad bonam
F. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum/Suportif :
Fisioterapi
Edukasi :
- Latihan pelemasan/relaksasi ±5 hari setelah onset keluhan
Khusus :
Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 anti inflamasi (NSAID)
Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 anti neuropati perifer
Amlodipin 5 mg 1 x 1 anti hipertensi
BAB II
Carpal Tunnel Syndrom Page 11
TINJAUAN PUSTAKA
Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan salah
satu jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan karena terjebaknya
nervus medianus dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, yang
ditandai oleh gejala rasa kesemutan, nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di
daerah persarafan saraf medianus. National Health Interview Study (NHIS)
memperkirakan prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan
sendiri di populasi dewasa besarnya 1,55%. Sebagai salah satu dari 3 jenis
penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas, prevalensi STK
besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari trigger finger sebesar 32% dan De
Quervan’s syndrome 12%, sedangkan epicondilitis sebesar 20%. Mahoney (1995)
melaporkan bahwa lebih 50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah
CTD, dimana salah satunya adalah STK. Di Indonesia, prevalensi STK dalam
masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis penyakit akibat
kerja yang dilaporkan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa STK merupakan
salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan gejala pada pekerja.1
Salah satu penyakit yang paling sering mengenai Nervus medianus adalah
neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan
nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan
menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari,
telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui
terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang
menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah sindroma
terowongan karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).2
2.1 ANATOMI
Carpal Tunnel Syndrom Page 12
Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar
pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di
dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang -tulang
carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada
jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada pergelangan tangan beserta
tendon-tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan
berinsersi pada tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan
interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi
berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan
dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti
sekitar 3 cm.1
Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi
komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan menjadi
Carpal Tunnel Syndrom Page 13
cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang
motorik m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, dan bagian atas dari
m.flexor pollicis brevis. Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis
menerima persarafan dari N. Medianus.Sebanyak 2 % dari individu, m. Policis
adduktor juga menerima persarafan N. Medianus. Komponen ulnaris dari N.
Medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi
radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal
jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi interphalangeal proksimal.1
Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran
canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan
jaringan lubrikasi pada tendon–tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi
dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap
N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi
transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot
fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis
yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum
yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari
N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi
transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol.
N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada
terowongan karpal. Namun, cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi,
yang menciptakan variabilitas yang besar patologi dalam kasus Carpal Tunnel
Syndrome.3
2.2 DEFINISI
Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati tekanan atau cerutan
terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan,
tepatnya di bawah tleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan
nama acroparesthesia , median thenar neuritis atau partial thenar atrophy Carpal
Tunnel Syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir
James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal. Carpal Tunnel
Syndrome spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada
taboo 1913. Istilah Carpal Tunnel Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada
Carpal Tunnel Syndrom Page 14
tabun 1938 (7). Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical
Guideline, Carpal Tunnel Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N.
medianus di tingkat pergelangan tangan, ditandai dengan bukti peningkatan
tekanan dalam terowongan karpal dan penurunan fungsi saraf di tingkat itu.
Carpal Tunnel Syndrome dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, kondisi dan
peristiwa. Hal ini ditandai dengan keluhan mati rasa, kesemutan, nyeri tangan dan
lengan dan disfungsi otot. Kelainan ini tidak dibatasi oleh usia, jenis kelamin,
etnis, atau pekerjaan dan disebabkan karena penyakit sistemik, faktor mekanis dan
penyakit local.1,3
2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Kawasan sensorik N. Medianus bervariasi terutama pada permukaan volar.
Dan pola itu sesuai dengan variasi antara jari ketiga sampai jari keempat sisi radial
telapak tangan. Pada permukaan dorsum manus, kawasan sensorik N. Medianus
bervariasi antara dua sampai tiga palang distal jari kedua, ketiga dan keempat. Di
terowongan karpal N. Medianus sering terjepit. N. Medianus adalah saraf yang
paling sering mengalami cedera oleh trauma langsung, sering disertai dengan luka
di pergelangan tangan. Tekanan dari n median sehingga menghasilkan rasa
kesemutan yang menyakiti juga. Itulah parestesia atau hipestesia dari “Carpal
Tunnel Sydrome”. Terdapat beberapa kunci co-morbiditas atau human factor yang
berpotensi meningkatkan risiko CTS. Pertimbangan utama meliputi usia lanjut,
jenis kelamin perempuan, dan adanya diabetes dan obesitas. Faktor risiko lain
termasuk kehamilan, pekerjaan yang spesifik, cedera karena gerakan berulang dan
kumulatif, sejarah keluarga yang kuat, gangguan medis tertentu seperti
hipotiroidisme, penyakit autoimun, penyakit rematologi, arthritis, penyakit ginjal,
trauma, predisposisi anatomi di pergelangan tangan dan tangan, penyakit menular,
dan penyalahgunaan zat. Orang yang terlibat dalam kerja manual di beberapa
pekerjaan memiliki insiden dan tingkat keparahan yang lebih besar. Beberapa
penyebab dan factor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian carpal tunnel
syndrome antara lain:
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,
misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
Carpal Tunnel Syndrom Page 15
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan
tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap
pergelangan tangan.
3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar
yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain
piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga
merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.
4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid-Neuropati fokal tekan, khususnya
sindrom carpal tunnel juga terjadi karena penebalan ligamen, dan tendon dari
simpanan zat yang disebut mukopolisakarida.
6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,
hipotiroidi, kehamilan.
7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,
skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
9. Degeneratif: osteoartritis.
10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,
hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.
11. Faktor stress
12. Inflamasi : inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon
menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan carpal tunnel
syndrome1,2
2.4 PATOFISIOLOGI
Patogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk
menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer
adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut
Carpal Tunnel Syndrom Page 16
teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di
terowongan karpal. Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan
konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang
mendasarikompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor
seperti ketegangan, tenaga berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan
berkepanjangan atau berulang.4
Teori insufisiensi mikro-vaskular menyatakan bahwa kurangnya pasokan
darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia
perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan
jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf tergantung pada keparahan
cedera, perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS,
terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan
konduksi saraf akut dan reversibeldianggap gejala untuk iskemia. Seiler et al
menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry )bahwa normalnya aliran darah
berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat ligamentum
karpal transversal dilepaskan.2,4
Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori iskemia akibat
kompresi diterapkan secara eksternal dan karena peningkatan tekanan di karpal
tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai dengan integritas suplai darah dari saraf dan
tekanan darah sistolik .Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada
median saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak
selalu disebabkan myelinisasi yang terganggu. Menurut teori getaran gejala CTS
bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada
saraf median di karpal tunnel.Lundborg et al mencatat edema epineural pada saraf
median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam. Selanjutnya,
terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.4
Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular
memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara
kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan
terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan
mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena
intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi
Carpal Tunnel Syndrom Page 17
intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan
endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. 3
Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang
timbul terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang
terlibat digerakgerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan
sementara pada aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi
fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi
atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus
medianus terganggu secara menyeluruh. Selain akibat adanya penekanan yang
melebihi tekanan perfusi kapiler akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan
timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan
intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya
terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf
terganggu yang berkibat terjadi kerusakan pada saraf tersebut. 4
2.5 GEJALA KLINIS
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja.
Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya
berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran
listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan
distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai
seluruh jari-jari. Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal tunnel syndrome:
akut dan kronis. Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah, bengkak
pergelangan tangan atau tangan, tangan dingin, atau gerak jari menurun.
Kehilangan gerak jari disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis.
Bentuk kronis mempunyai gejala baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau
kehilangan motorik dengan perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam
carpal tunnel syndrome. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam
hari.1,2
Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada
malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri
Carpal Tunnel Syndrom Page 18
ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri
juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.
Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang terampil
misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering
dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu
menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones
pollicis dan abductor pollicis brevis), dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh
nervus medianus.2
2.6 DIAGNOSIS
Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas
dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu :
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita
dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan.
Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan
diagnosa CTS adalah:
a. Phalen's test
Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila
dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
Carpal Tunnel Syndrom Page 19
diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif
untuk menegakkan diagnosa CTS.
b. Tinel's sign
Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan
karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
c. Flick's sign
Penderita diminta mengibas-ngibaskan tangan atau menggerak-
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan
menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat
dijumpai pada penyakit Raynaud.
d. Thenar wasting
Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot
thenar.
e. Wrist extension test
Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal,
sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka
tes ini menyokong diagnosa CTS.1,2
Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah test
yang patognomonis untuk CTS. 1
Carpal Tunnel Syndrom Page 20
2.7 DIAGNOSA BANDING
Diagnosis dari CTS antara lain:
1) Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher
diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik
sesuai dermatomnya.
2) Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-
otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan
lengan bawah.
3) Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di
telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak
tangan tidak melalui terowongan karpal.
4) de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis
longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang
repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan
di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari
pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. 1
Carpal Tunnel Syndrom Page 21
2.8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi
gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder
untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer
harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non steroid
(OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang mempertahankan
tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari
atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan injeksi
steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang
cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. 2
Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu:
1. Terapi langsung terhadap CTS
A. Terapi konservatif
a) Istirahatkan pergelangan tangan.
b) Obat anti inflamasi non steroid.
c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3
minggu.
d) Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)
latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan
dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas
atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa jaringan dari
sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan
dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui
perubahan dalam aliran pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan
dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien setelah instruksi
singkat.
Carpal Tunnel Syndrom Page 22
e) Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg
atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam
terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada
lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat
diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,.
Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum
memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan
dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun.
f) Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah
satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka
menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.
Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian
piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila
diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk
mengurangi rasa nyeri.
g) Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan
tangan.3
Carpal Tunnel Syndrom Page 23
B. Terapi Operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami
perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik
yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya
operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat
sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa
tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila
ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi
adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. 3
Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan
anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara
endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita
secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya
lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi
operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya
massa atau anomaly maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih
baik dioperasi secara terbuka.3
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali.
Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus
dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya antara
lain :
a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif, getaran
peralatan tangan pada saat bekerja.
b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja.
c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan.
d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta mengupayakan
rotasi kerja.
e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini CTS sehingga
pekerja dapat mengenali gejala-gejala CTS lebih dini.
Carpal Tunnel Syndrom Page 24
Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering
mendasari terjadinya CTS seperti : trauma akut maupun kronik pada pergelangan
tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,
myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau
penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis,
infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan
retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.3
2.9 PROGNOSIS
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa
baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan
operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena
operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS
penyembuhan post operatifnya bertahap.4
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan
maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini (13):
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus
medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat
edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.
Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup
baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi
kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi
kembali.4
Carpal Tunnel Syndrom Page 25
BAB III
DISKUSI KASUS
Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa
kebas sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini menunjukkan gejala klinis pada carpal
tunnel syndrom dimana gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa
(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan
setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus
walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.
Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda,
seperti memasang jilbab. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan
terutama pada malam hari, dan berkurang bila digerak-gerakkan. temuan klinis
pada pasien ini menunjukkan gejala khas pada carpal tunnel syndrom yaitu: nyeri
di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang
bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan
meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang
bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.
Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien juga sering
mengeluh jarinya terasa kesetrum dan menjalar hingga ke lengan. Riwayat demam
sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal. riwayat
tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak
lainnya juga disangkal. Temuan klinis ini untuk menyingkirkan diagnosa banding
dari carpal tunnel syndrom.
Pada pasien ini terdapat beberapa faktor risiko carpal tunnel syndrom
yaitu: jenis kelamin perempuan lebih rentan terkena dan riwayat pekerjaan.
Carpal Tunnel Syndrom Page 26
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M dan Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat.
2009.
2. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi FK USU.
2004.
3. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit Syaraf : Media Aesculapius;
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2000.
4. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian Carpal Tunnel Syndrome
(CTS) pada Wanita Pemetik Melati di Desa Karangcengis, Purbalingga.
Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia. 2008. Vol. 3, No. 1.
Carpal Tunnel Syndrom Page 27
top related