lapkas mata.docx

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : NURIEZYAN SYAMINNIM : 100 100 416

LAPORAN KASUS

KERATITIS

Disusun oleh:

Nuriezyan Syamin bt Ab Wahab

100 100 416

Pembimbing:

dr. Julham

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2015

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : NURIEZYAN SYAMINNIM : 100 100 416

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Rian Tarigan

Umur : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Jl. Bunga Pancus No. 51 Simpang Selayang

No. MR. : 00.68.31

Tgl. Masuk RS : 4 Mei 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan merah

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu ini. Mata berair

dijumpai. Rasa nyeri pada mata kanan dijumpai. Mata silau

dijumpai. Rasa gatal dijumpai. Riwayat mata di gosok-gosok

dijumpai. Rasa panas tidak dijumpai. Riwayat trauma tidak

dijumpai. Riwayat terpapar debu tidak dijumpai. Riwayat

pemakaian lensa kontak tidak dijumpai.

RPT : DM (+)

RPO : Metformin 2x500mg

A.V.O.D : 1/300 A.V.O.S : 5/50

Kor. Sph : - Kor. Sph : -

Cyl : - Cyl : -

Menjadi : - Menjadi : -

KMB : - KMB : -

TOD : tdp TOS : tdp

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : NURIEZYAN SYAMINNIM : 100 100 416

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 120/70mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)

Temperatur : Afebris Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus

Hidung : tidak dijumpai kelainan

Leher : tidak dijumpai kelainan

Thorax : tidak dijumpai kelainan

Abdomen : tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : NURIEZYAN SYAMINNIM : 100 100 416

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 1/300 5/50

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Dalam batas normal

Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

Conj. Tars. Superior Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Injeksi siliar (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Hiperemis (+), sekret(-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Hiperemis(-), sekret(-)

Cornea Infiltrate (+) Jernih

COA Sedang Sedang

Pupil Oval , RC (+) Bulat, RC (+), Ø 2-3 mm

Iris Coklat, regular Coklat, regular

Lensa Jernih Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : NURIEZYAN SYAMINNIM : 100 100 416

DIAGNOSIS : Keratitis OD

ANJURAN : - Jaga kebersihan mata

- Tidak menggosok-gosok mata

- Memakai kacamata pelindung

- Memakai obat secara teratur

RENCANA : - Kontrol 7 hari lagi

- Pemeriksaan kerokan mata

- Pewarnaan giemsa

TERAPI : - Pencabutan bulu mata palpebra superior OD (Trikiasis)

- Ofloxacin ED 4 gtt I OD

- Kompres es 3x/hari

- Lyters ED 4gtt 1 OD

Pembimbing,

dr. Julham