konstipasi dan obstruksi saluran cerna bawah (ii)

KONSTIPASIKONSTIPASI

Setia Budi S.Setia Budi S.

Subdivisi Gastroenterologi BIKA FK UNHAS /Subdivisi Gastroenterologi BIKA FK UNHAS /UPF Anak RSU dr. Wahidin SudirohusodoUPF Anak RSU dr. Wahidin Sudirohusodo

MakassarMakassar

Epidemiologi

Defekasi normal, pertanda anak sehat

Tinja terlalu keras, besar, nyeri, jarang

3% kunjungan dokter anak 10-15% kunjungan ahli gastro anak 95% konstipasi fungsional Seringkali awal penyebabnya

sederhana

Spesifikasi kasus Konstipasi akut ringan yang

memerlu-kan penanganan yang memadai

Konstipasi yang memerlukan diagnosis etiologis dan tindakan segera

Konstipasi fungsional kronik yang memerlukan penanganan yang cermat dan memerlukan kesabaran

Batasan konstipasi (1) Kesulitan melakukan defekasi atau

berkurangnya frekuensi defekasi tanpa melihat apakah tinjanya keras atau tidak (Rogers, 1997)

Kesulitan defekasi yang terjadi tsb menimbulkan nyeri dan distres pada anak (Lewis & Muir, 1996)

Frekuensi defekasi lebih jarang dan tinja lebih keras dari biasanya (Abel, 2001)

Batasan konstipasi (2) Ketidakmampuan mengevakuasi

tinja secara sempurna Frekuensi berhajat berkurang dari

biasanya Tinja lebih keras dari biasanya Palpasi abdomen teraba skibala Dengan atau tanpa enkopresis

(Firmansyah, 1994)

Pola defekasi normal Pada dewasa, 3 kali/hari sampai 3

kali/minggu Bayi ASI > sering sp usia 4 bulan 1-7 kali pada bayi (93%) Usia 4 tahun 1,2 kali dan 96% sudah

sama dengan dewasa Konsistensi berbentuk (formed

stool)

Fisiologi defekasiFisiologi defekasi

Sensasi di rektumSensasi di rektumKontraksi diafragma dan Kontraksi diafragma dan

abdomenabdomenSfingter ani relaksasiSfingter ani relaksasi

Fisiologi defekasi Fisiologi defekasi (1)(1)

Regangan dinding rektumRegangan dinding rektum Refleks relaksasi SAIRefleks relaksasi SAI Kontraksi SAEKontraksi SAE TOILETTOILET Relaksasi SAE dan m. PuborektalisRelaksasi SAE dan m. Puborektalis Kontraksi diafragma, dinding abdomen Kontraksi diafragma, dinding abdomen

dan rektumdan rektum Sensor epitel: tinja cair, padat, gasSensor epitel: tinja cair, padat, gas

Fisiologi defekasi Fisiologi defekasi (2)(2)

Fungsi kolon: simpan dan keringkanFungsi kolon: simpan dan keringkan Makan/minum sebagai stimulus Makan/minum sebagai stimulus

defekasi (refleks gastrokolik)defekasi (refleks gastrokolik) Asupan serat sebagai Asupan serat sebagai stool bulkingstool bulking Kurang minumKurang minum Meningkatnya kehilangan cairanMeningkatnya kehilangan cairan Berkurangnya aktivitas fisikBerkurangnya aktivitas fisik Stres dan perubahan aktivitas rutinStres dan perubahan aktivitas rutin

Patogenesis - patofisiologiPatogenesis - patofisiologi

DietDiet Komposisi tinjaKomposisi tinja Motilitas ususMotilitas usus Obstruksi mekanisObstruksi mekanis

Etiologi konstipasi Neonatus dan bayi

Meconium plug Penyakit Hirscsprung Fibrosis kistik Malformasi anorektal bawaan Chronic idiopathic intestinal pseudo-

obstruction syndrome Endokrin: hipotiroid Alergi susu sapi Metabolik: diabetes insipidus, RTA Retensi tinja Perubahan diet

Etiologi konstipasi Todler & umur 2-4 tahun

Fisura ani Toilet refusal Alergi susu sapi Penyakit Hirschsprung segmen pendek Penyakit saraf: sentral atau muskular

dengan hipotoni Medula spinalis: meningokel, tumor,

tethered cord

Etiologi konstipasi Usia sekolah

Retensi tinja Ketersediaan toilet terbatas Keterbatasan kemampuan mengenali

rangsang fisiologis Preokupasi dengan kegiatan lain Tethered cord

Etiologi konstipasi Adolesen

Irritable bowel syndrome Jejas medula spinalis (trauma,

kecelakaan) Diet Anoreksia Kehamilan Laxative abuse

Etiologi konstipasi Segala usia

Efek samping obat, perubahan diet, pascaoperasi

Riwayat operasi anus-rektum Retensi tinja dan enkopresis akibat

distensi tinja kronik Perubahan aktivitas fisik, dehidrasi Hipotiroid

Etiologi konstipasi Alergi susu sapi

Konstipasi kronik yang sulit diatasi dengan diet tinggi serat dan laksatif

Anak kurang dari 3 tahun Eliminasi dan provokasi terbukti CMA (21 dari

27 kasus) Inflamasi (proktitis) menyebabkan nyeri pada

defekasi Inflamasi menyebabkan gangguan motilitas

Iacono et al, 1995, Farias & Motta, 2003

Obat penyebab konstipasi Anestesi, analgesik narkotik, opiat Antikolinergik dan simpatomimetik Antikonvulsan dan diet ketogenik Antimotilitas Antipsikotik, antidepresan Barium pada pemeriksaan radiologis Penghambat kanal kalsium (misal

verapamil) antidisritmia Mineral: Al, Ca, Pb. As, Bi Antiinflamasi non-steroid

Tinja keras

Fisura ani

Nyeri waktu defekasi

Witholding

Reabsorbsi

Tinja makin keras

Makin nyeri

Lingkaran setan: nyeri-witholding-skibala

Tinja keras & besar

Distensi tinja kronik

Ambang rangsangsensasi rektum

Kemampuan sensor

Panggilan defekasi (-)

Lingkaran setan: distensi-sensasi

Gejala & tanda konstipasi

Frekuensi defekasi berkurang Nyeri dan distensi abdomen Riwayat tinja besar & keras Kecepirit Posisi tubuh, menyilangkan kedua

kaki, “berdansa” Teraba skibala pada palpasi

abdomen Fisura ani, dilatasi ampula rekti

Pemeriksaan fisis pada konstipasi

Abdomen Inspeksi anus Colok dubur Punggung dan spina Neurologis

Komplikasi konstipasi Nyeri: anus atau abdomen Fisura ani Enkopresis Enuresis ISK, obstruksi ureter Prolapse rektum Ulkus soliter Sindrom stasis: bakteri tumbuhlampau,

maldigesti, fermentasi, dekonyugasi asam empedu, steatore

Pemeriksaan penunjang

Foto polos abdomen Pemeriksaan enema barium Biopsi hisap rektum Manometri Pemeriksaan lain

Tatalaksana konstipasi fungsional

Evakuasi tinja (Disimpaction) Terapi rumatan

Intervensi diet

Modifikasi prilaku

Obat

Pengamatan

Hirschsprung Disease

Harold Hirschprung (1886-1887): salah satu penyebab obstruksi usus distal pada neonatus karena kolon distal tidak mempunyai ganglion pleksus parasimpatis → sempit, statis

Kolon proksimal melebar → tegangan balik peristaltik & massa tinja tdk bisa dikeluarkan → aganglionik megakolon kongenital

Sekitar 1 dalam 5000 kelahiran hidup.

Di Amerika: 95% dilahirkan oleh kulit putih &

70-80% ♂.

Dapat disertai peny.bawaan lainnya

→sindrom Down 2,9% & kel. jantung 2,5%.

Problem utama: gangguan inervasi usus pada

segmen anal termasuk spingter internus ke

arah proksimal.

Innervasi kolon saraf intrinsik & ekstrinsik

Saraf ekstrinsik: simpatis medulla spinalis.

Saraf intrinsik saraf parasimpatis : ganglion

pleksus submukosa Meissner & ganglion

pleksus myenterik Auerbach.

PENY. HIRSCPRUNG Ganglion pleksus submukosa Meissner &

ganglion pleksus myenterik auerbach (-) Atrofi jar. saraf di antara otot sirkuler & otot

longitudinal → hambatan peristaltik.

Nenonatus: belum mengeluarkan mekonium dalam 48 jam setelah kelahiran.–defekasi hanya 2-3 kali dalam seminggu

distensi abdomen.

Perlambatan mekonium Distensi abdomen berlebihan Teraba massa tinja di dinding perut RT: spinkter normal & ampulla kosong

– Tinja yg cair yg menyemprot → enterokolitis Umur 14 hari : biopsi rektum → ganglion pleksus

sumbukosa Meissner Foto polos abdomen: obstruksi distal & dilatasi kolon

proksimal Pemeriksaan barium enema & manometri

Memerlukan perawatan bedah.

Swenson & Bill (1948), Duhamel (1956,1960)

& Soave (1963,1964): pembedahan definitif

untuk menghilangkan obstruksi & mencegah

enterokolitis.

Thank youThank you