kolitis ulseratifa, chron disease, ca kolon
Post on 04-Apr-2018
244 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
1/35
R O N A U L Y K T 0 9 1 0 2 1 1 0 0 9
KOLITIS ULSERATIFA, CHRON
DISEASE, CA KOLON
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
2/35
KOLITIS ULSERATIF
Definisi
Merupakan penyakit radang usus besar (kolon dan rektum)nonspesifik yang umumnya berlangsung lama disertai masaremisi dan eksaserbasi yang berganti-ganti.
Epidemiologi
Antara usia 15 dan 40 tahun.
Perempuan = laki-laki.
1 per 10.000 orang dewasa kulit putih.
Etiologi
Tidak diketahui. Beberapa teori, yang paling sering :
Sistem imun.
- infeksi virus atau bakteri.
- autoimun.
Faktor genetik turut berperan.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
3/35
Faktor Risiko Usia Sering pada usia 30an. Etnik. Kulit putih> berisiko. Riwayat Keluarga. Orangtua atau saudara dengan riwayat kolitis. Tempat Tinggal. Daerah kota dan daerah perindustrian> berisiko. Peradangan Saluran Empedu
( primary sclerosing cholangitis ) Penggunaan Isotretinoin (Accutane). merupakan obat yang sangat kuat yang terkadang digunakan
untuk menangani scarring cystic acne or acne yang tidak beresponterhadap obat lain.
Patogenesis Lesi patologis awal terbatas pada lapisan mukosa berupa abses dalam
kriptus Lieberkuhn edema dan kongesti mukosa kerapuhan hebat trauma ringan (gesekan) perdarahan abses kriptus pecahmenembus dinding kriptus dan menyebar dalam lapisan submukosa,menimbulkan terowongan dalam mukosamukosa terkelupas tukaktersebar dan dangkalmenjadi luas sekali sehingga kehilangan
jaringan, protein, dan darah dalam jumlah banyak.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
4/35
GEJALA
Gejala
Perdarahan rektum,
Diare,
Kram perut, BB turun,
Dan demam.
Gejala diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan luasnya peradangan : Ulcerative proctitis
- peradangan terbatas di rektum.
- kebanyakan pasien hanya bergejala perdarahan rektum ringan yangintermiten.
- pasien lainnya : nyeri rektum, urgensi, dan tenesmus.
Proctosigmoiditis - peradangan terdapat pada rektum dan kolon sigmoid.
- gejala : perdarahan rektum, urgensi, dan tenesmus.
- beberapa pasien lain : diare berdarah dan kram.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
5/35
GEJALA
Left-sided colitis
- peradangan berawal dari rektum sampai kolon kiri ( kolon sigmoid dankolon desenden ).
- gejala : diare berdarah, kram perut, kehilangan BB, dan nyeri perutsebelah kiri.
Pancolitis
- peradangan pada seluruh kolon. - gejala : diare berdarah, nyeri dan kram perut, kehilangan BB, lelah,
demam, dan keringat malam. Fulminant colitis
- jarang. - bentuk parah pancolitis.
- gejala : sakit parah dengan dehidrasi, nyeri perut berat, diare berdarahyang berlanjut, dan syok.
- berisiko ada komplikasi serius ( ruptur kolon dan toxic megacolon ).
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
6/35
TES DAN DIAGNOSIS
Tes Darah.
- periksa anemia tanda infeksi.
- periksa antibodi untuk mengetahui tipe infeksi.
Colonoscopy. - ada granulomacrohns disease, bukan kolitis ulseratif.
- risiko terjadi perforasi kolon dan perdarahan.
Flexible sigmoidoscopy. memperlihatkan mukosa yang rapuh dan sangat meradang disertai eksudat.
Barium enema.
- untuk evaluasi usus besr dengan X-ray.
- barium disuntikkan ke dalam usus besar terlihat siluet rektum, kolon, danbagian usus halus.
- tidak seakurat colonoscopy.
- membantu menentukan luas perubahan pada kolon yang lebih proksimal. - sebaiknya tidak dilakukan pada serangan akut karena dapat
mempercepat terjadinya megakolon toksik dan perforasi. Small bowel X-ray.
- untuk melihat bagian usus kecil yang tidak dapat dilihat dengancolonoscopy.
- dapat membedakan antara kolitis ulseratif dengan crohns disease.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
7/35
KOMPLIKASI
Toxic megacolon paling serius
Karsinoma kolon
Perforasi kolon
Dehidrasi berat
Penyakit hati
Peradangan pada kulit, sendi, dan mata.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
8/35
PENATALAKSANAAN
Obat2 anti inflamasi :
Sulfasalazine (Azulfidine).
Mesalamine (Asacol, Rowasa) and olsalazine (Dipentum). Balsalazide (Colazal). Kortikosteroid.
Immune system suppressors : Azathioprine (Imuran) and Mercaptopurine (Purinethol). Cyclosporine (Neoral, San. dimmune).
Infliximab (Remicade).
Obat-obatan lain :
Anti diare. Laxatives.
Penghilang nyeri.
- untuk nyeri ringan acetaminophen (Tylenol, others).
- (NSAIDs) such as aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin, others) or naproxen (Aleve) memperburuk gejala.
Suplemen besi.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
9/35
PENATALAKSANAAN
Pembedahan- removing your entire colon and rectum (proctocolectomy).
- after this surgery you would wear a small bag over anopening in your abdomen (ileostomy) to collect stool.
- a procedure called ileoanal anastomosis eliminates theneed to wear a bag. Instead, your surgeon constructs apouch from the end of your small intestine. The pouch is thenattached directly to your anus. This allows you to expel wastemore normally, although you may have as many as five toseven soft or watery bowel movements a day because youno longer have your colon to absorb water.
25 40 % penderita pada akhirnya membutuhkanpembedahan.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
10/35
PENATALAKSANAAN
Perubahan gaya hidup
Dietsupaya tidak memperburuk gejala :
Batasi produk susu.
- diare, nyeri perut dapat membaik. Serat. - serat dapat memperburuk diare dan nyeri perut. Hindari makanan-makanan : buncis, kol, brokoli, jeruk, makanan pedas,
popcorn, alkohol, kafein, coklat, soda. Makan sedikit tapi sering.
Minum cukup air.
Multivitamin. - membantu absorbsi nutrien. Stres
dapat memperburuk gejala.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
11/35
CROHN DISEASE
Definisi
Merupakan peradangan pada traktus digestivus.
Dapat menyerang dari mulut sampai anus tetapi yangpaling sering adalah ileum.
Etiologi
Tidak diketahui.
Beberapa teori, yang paling sering :
Sistem imun.
- infeksi virus atau bakteri. - autoimun.
Faktor genetik turut berperan.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
12/35
FAKTOR RISIKO
usia
Sering pada usia 20 dan 30.
Etnik
Kulit putih> berisiko.
Riwayat Keluarga Orangtua atau saudara dengan riwayat crohns disease.
Tempat Tinggal
Daerah kota dan daerah perindustrian> berisiko.
Merokok
Penggunaan Isotretinoin (Accutane)
Merupakan obat yang sangat kuat yang terkadangdigunakan untuk menangani scarring cystic acne or acneyang tidak berespon terhadap obat lain.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
13/35
GEJALA
Diare - peradangan sel2 pada area yang terinfeksi mensekresi banyak air
dan garam kolon tidak mampu mengabsorbsi seluruhnya diare.
Nyeri dan kram perut - peradangan dan ulserasi dinding usus membengkak dan dan
akhirnya menebal karena jaringan parutmempengaruhi pergerakanusus nyeri dan kram.
Darah di feses - makanan bergerak di usus jaringan yang radang berdarah.
Ulkus - lesi awal kecilmelebar jadi ulkus yang menembus dinding
usus.
Nafsu makan dan BB turun - karena nyeri dan kram perut.serta reaksi inflamasi mempengaruhi
nafsu makan dan kemampuan mencerna dan mengabsorbsi makanan. Fistula atau abses - peradangan dapat menembus dinding usus ke organ yang
berdekatan (vagina, VU) menyebabkan fistula.dan abses.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
14/35
TEST & DIAGNOSIS
Tes Darah - periksa anemia tanda infeksi. - periksa antibodi untuk mengetahui tipe infeksi.
Colonoscopy
- ada granulomacrohns disease, bukan kolitis ulseratif.
- risiko terjadi perforasi kolon dan perdarahan. Flexible sigmoidoscopy
Barium enema - untuk evaluasi usus besr dengan X-ray.
- barium disuntikkan ke dalam usus besar terlihat siluet rektum, kolon, danbagian usus halus.
- tidak seakurat colonoscopy tetapi dapat dilakukan bila colonoscopy tidakdapat dilakukan.
Small bowel X-ray
- untuk melihat bagian usus kecil yang tidak dapat dilihat dengan colonoscopy. - dapat membedakan antara kolitis ulseratif dengan crohns disease.
Computerized tomography (CT)
- lebih detail daripada x-ray. - melihat lokasi dan luasnya penyakit atau untuk melihat komplikasi yang terjadi
(abses, fistula).
Capsule endoscopy
- bila gejala mengarah kecrohns
disease tetapi tes diagnosis negatif.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
15/35
KOMPLIKASI
Obstruksi.
- Crohn's disease mempengaruhi ketebalandinding usus semakin lama dapat memblok isiusus yang lewat.
Ulkus.
Fistula.
Anal fissure.
Retakan di anus atau di kulit sekitar anus.
Malnutrisi.
Diare, nyeri perut, dan kram dapat mempersulitmakan dan absorbsi nutrien.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
16/35
PENATALAKSANAAN
Obat-obat anti inflamasi :ulfasalazine (Azulfidine) , Mesalamine (Asacol, Rowasa).Kortikosteroid.
Immune system suppressors
Azathioprine (Imuran) dan mercaptopurine (Purinethol).,Infliximab (Remicade),Adalimumab(Humira),Certolizumab pegol (Cimzia), Methotrexate (Rheumatrex).,Cyclosporine (Neoral,Sandimmune), Natalizumab (Tysabri).
Antibiotik Metronidazole (Flagyl). & Ciprofloxacin (Cipro).
Obat-obatan lain
Anti diare
Laxatives.
Penghilang nyeri.
- untuk nyeri ringan
acetaminophen (Tylenol, others). - (NSAIDs) such as aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin, others) or naproxen (Aleve)
memperburuk gejala.
Suplemen besi
Nutrisi.
Vitamin B-12 shots.
Suplemen kalsium dan vitamin D
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
17/35
PENATALAKSANAAN
PembedahanIf diet and lifestyle changes, drug therapy or other treatments don't relieveyour signs and symptoms, your doctor may recommend surgery to remove adamaged portion of your digestive tract or to close fistulas or remove scartissue.
In Crohn's disease, surgery can provide years of remission at best. At the least,
it may provide a temporary improvement in your signs and symptoms. Duringsurgery, your surgeon removes a damaged portion of your digestive tractand then reconnects the healthy sections. He or she may also close fistulas ordrain abscesses. One of the most common surgeries for Crohn's isstrictureplasty, a procedure that widens a segment of the intestine that hasbecome too narrow. Laparoscopic surgery using small incisions can lead toimproved outcomes and shorter hospital stays for some people with Crohn'sdisease.
Even so, the benefits of surgery for Crohn's are only temporary. The diseaseoften recurs, frequently near the reconnected tissue or elsewhere in thedigestive tract. Nearly three of four people with Crohn's disease eventuallyneed some type of surgery. Of those, as many as half will need a secondprocedure, and still others may require a third operation. The best approachis to follow surgery with medication to minimize the risk of recurrence.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
18/35
KANKER COLON
suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon,rektum, dan appendix (usus buntu).
Di negara maju, kanker ini menduduki peringkat ke
tiga yang paling sering terjadi, dan menjadipenyebab kematian yang utama di dunia barat.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
19/35
GEJALA
Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti beratbadan menurun (sebagai gejala umumkeganasan) dan kelelahan yang tidak jelas
sebabnya. Setelah berlangsung beberapa waktubarulah muncul gejala-gejala lain yangberhubungan dengan keberadaan tumor dalamukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekatlokasi tumor dengan anus biasanya gejalanya
makin banyak. Gejala tersebut terbagi tiga, yaitugejala lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran(metastasis).
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
20/35
GEJALA LOKAL
Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakanoleh penderita
Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor,karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan
jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih(timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara,
dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendirberlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan,menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luaspenyebarannya
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
21/35
GEJALA LOKAL
Perubahan kebiasaan buang air Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau
bertambah (diare)
Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah
tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran(feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal
Perubahan wujud fisik kotoran/feses
Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangansaat buang air besar
Feses bercampur lendir
Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinyaperdarahan di saluran pencernaan bagian atas
Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang airbesar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangankotoran oleh massa tumor
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
22/35
GEJALA UMUM
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (iniadalah gejala yang paling umum di semua jeniskeganasan)
Hilangnya nafsu makan Anemia, pasien tampak pucat
Sering merasa lelah
Kadang-kadang mengalami sensasi seperti
melayang
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
23/35
GEJALA PENYEBARAN
Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala :
Penderita tampak kuning
Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, disekitar lokasi hati
Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisikoleh dokter
Timbul suatu gejala lain yang disebutparaneoplastik, berhubungan dengan peningkatan
kekentalan darah akibat penyebaran kanker.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
24/35
STAGING TUMOR
Terdapat beberapa macam klasifikasi staging pada
kanker kolon, ada klasifikasi TNM, klasifikasi Dukes,
namun yang akan saya jabarkan klasifikasinya adalah
sebagai berikut (mirip dengan klasifikasi Dukes) :
Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolon
Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan
otot kolon
Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar
limfa Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
25/35
STAGING TUMOR
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
26/35
FAKTOR RESIKO
Usia. Resiko meningkat dengan bertambahnya usia. Kebanyakan kasusterjadi pada usia 60 70 an, dan jarang di bawah usia 50 kecuali dalamsejarah keluarga ada yang terkena kanker kolon.
Adanya polip pada kolon, khususnya polip jenis adenomatosa. Dengandihilangkannya polip pada saat ditemukan turut mengurangi resikoterjadinya kanker kolon di kemudian hari.
Riwayat kanker. Seseorang yang pernah terdiagnosis mengidap ataupernah dirawat untuk kanker kolon beresiko untuk mengidap kankerkolon di kemudian hari. Wanita yang pernah mengidap kanker ovarium(indung telur), kanker uterus, dan kanker payudara memiliki resiko yanglebih besar untuk terkena kanker kolorektal.
Faktor keturunan : Sejarah adanya kanker kolon khususnya pada keluarga dekat.
Penyakit FAP (Familial Adenomatous Polyposis)
Polip adenomatosa familial (terjadidalam keluarga); memiliki resiko 100% untuk terjadi kanker kolorektal sebelum usia 40tahun, bila tidak diobati.
Penyakit lain dalam keluarga, seperti HNPCC (Hereditary Non Polyposis ColorectalCancer) penyakit kanker kolorektal non polip yang menurun dalam keluarga, atausindroma Lynch
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
27/35
FAKTOR RESIKO
Penyakit kolitis (radang kolon) ulseratif yang tidakdiobati.
Kebiasaan merokok. Perokok memiliki resiko jauh lebihbesar untuk terkena kanker kolorektal dibandingkanbukan perokok.
Kebiasaan makan. Pernah di teliti bahwa kebiasaanmakan banyakdaging dan sedikit buah, sayuran, sertaikan turut meningkatkan resiko terjadinya kankerkolorektal.
Sedikit beraktivitas. Orang yang beraktivitas fisik lebih
banyak memiliki resiko lebih rendah untuk terbentukkanker kolorektal.
Inveksi Virus. Virus tertentu seperti HPV (Human PapillomaVirus) turut andil dalam terjadinya kanker kolorektal.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
28/35
DIAGNOSIS
Pemeriksaan rektal dengan jari (Digital Rectal Exam), memeriksakeadaan dinding rektum sejauh mungkin dengan jari;pemeriksaan ini tidak selalu menemukan adanya kelainan,khususnya kanker yang terjadi di kolon saja dan belum menyebarhingga rektum.
Pemeriksaan darah dalam tinja.
Endoskopi. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat karena selainmelihat keadaan dalam kolon juga bisa bertindak, misalnyaketika menemukan polip endoskopi ini dapat sekaligusmengambilnya untuk kemudian dilakukan biopsi.
Pemeriksaan barium enema dengan double contrast.
Virtual Colonoscopy.
CAT Scan. Pemeriksaan kadar CEA (Carcino Embryonic Antigent) darah.
Whole-body PET Scan Imaging. Sementara ini adalahpemeriksaan diagnostik yang paling akurat untuk mendeteksikanker kolorektal rekuren (yang timbul kembali).
Pemeriksaan DNA Tinja.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
29/35
TERAPI
Perawatan penderita tergantung pada tingkatstaging kanker itu sendiri. Terapi akan jauh lebihmudah bila kanker ditemukan pada stadium dini.Tingkat kesembuhan kanker stadium 1 dan 2 masih
sangat baik. Namun bila kanker ditemukan padastadium yang lanjut, atau ditemukan pada stadiumdini dan tidak diobati, maka kemungkinansembuhnya pun akan jauh lebih sulit.
Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, opsiOperasi masih menduduki peringkat pertama,dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atauradioterapi (mungkin diperlukan).
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
30/35
BEDAH CURATIVE
dikerjakan apabila tumor ditemukan pada daerah yangterlokalisir. Intinya adalah membuang bagian yang terkenatumor dan sekelilingnya.
Pada keadaan ini mungkin diperlukan suatu tindakan yangdisebut TME (Total Mesorectal Excision), yaitu suatu tindakanyang membuang usus dalam jumlah yang signifikan.
Akibatnya kedua ujung usus yang tersisa harus dijahit kembali.Biasanya pada keadaan ini diperlukan suatu kantongkolostomi, sehingga kotoran yang melalui usus besar dapatdibuang melalui jalur lain.
Pilihan ini bukanlah suatu pilihan yang enak akan tetapimerupakan langkah yang diperlukan untuk tetap hidup,mengingat pasien tidak mungkin tidak makan sehingga usus
juga tidak mungkin tidak terisi makanan / kotoran; sementaraada bagian yang sedang memerlukan penyembuhan
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
31/35
BEDAH PALIATIF
dikerjakan pada kasus terjadi penyebaran tumoryang banyak, dengan tujuan membuang tumorprimernya untuk menghindari kematian penderitaakibat ulah tumor primer tersebut. Terkadangtindakan ini ditunjang kemoterapi dapatmenyelamatkan jiwa.
Bila penyebaran tumor mengenai organ-organ vitalmaka pembedahan pun secara teknis menjadi sulit,
sehingga dokter mungkin memilih teknikbedahbypass atau fecal diversion (pengalihan tinja)melalui lubang.
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
32/35
TERAPI BEDAH
Pilihan terakhir pada kondisi terburuk adalah open-and-close, di mana dokter membuka daerahoperasinya, kemudian secara de facto melihatkeadaan sudah sedemikian rupa sehingga tidak
mungkin dilakukan apa-apa lagi atau tindakanyang akan dilakukan tidak memberikan manfaatbagi keadaan pasien, kemudian di tutup kembali.Tindakan ini sepertinya sudah tidak pernahdilakukan lagi mengingat sekarang sudah banyak
tersedia laparoskopi dan radiografi canggih untukmendeteksi keberadaan dan kondisi kanker jauhsebelum diperlukan operasi
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
33/35
TERAPI NON BEDAH
Kemoterapi dilakukan sebagai suatu tindakan untukmengurangi terjadinya metastasis (penyebaran),perkembangan sel tumor, mengecilkan ukurannya, ataumemperlambat pertumbuhannya.
Radioterapi jarang digunakan untuk kanker kolon karena
memiliki efek samping dan sulit untuk ditembakkan ke bagianyang spesifik pada kolon. Radioterapi lebih sering padakanker rektal saja.
Imunoterapi sedang dikembangkan sebagai terapitambahan untuk kanker kolorektal. Terapi lain yang telahdiujicoba dan memberikan hasil yang sangat menjanjikanadalah terapi Vaksin. Ditemukan pada November 2006 lalusebuah vaksin bermerekTroVax yang terbukti secara efektifmengatasi berbagai macam kanker. Vaksin ini bekerjadengan cara meningkatkan sistem imun penderita untukmelawan penyakitnya
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
34/35
TERAPI SUPORTIF.
Diagnosis kanker sangat sering menimbulkanpengaruh yang sangat besar pada kejiwaanpenderitanya. Karenanya dorongan dari rumahsakit, dokter, suami/istri, kerabat, keluarga, socialsupport group sangat penting bagi penderitanya
-
7/31/2019 Kolitis Ulseratifa, Chron Disease, CA Kolon
35/35
TERIMA KASIH
top related