katarak dr septi
Post on 18-Feb-2018
234 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 1/24
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Katarak adalah perubahan lensa mata yang sebelumnya jernih dan tembus
cahaya menjadi keruh. Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan
jelas karena dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan
menghasilkan bayangan yang kabur pada retina. Jumlah dan bentuk kekeruhan
pada setiap lensa mata dapat bervariasi.2
Katarak masih merupakan penyebab utama kebutaan di negara berkembang.
Prevalensi kebutaan di Indonesia tahun 1998 sebesar 1!2" dengan kebutaan
karena katarak sebesar 188".1 #ebagian besar katarak terjadi karena proses
degenerati$ atau bertambahnya usia seseorang. %sia rata&rata terjadinya katarak
adalah pada umur !' tahun keatas. (kan tetapi katarak dapat pula terjadi pada
bayi karena sang ibu terin$eksi virus pada saat hamil muda.)* Penyebab katarak
lainnya meliputi cacat ba+aan sejak lahir masalah kesehatan misalnya diabetes penggunaan obat tertentu khususnya steroid mata tanpa pelindung terkena sinar
matahari dalam +aktu yang cukup lama operasi mata sebelumnya trauma
,kecelakaan- pada mata $aktor&$aktor lainya yang belum diketahui.12
ejala utama adalah penglihatan mata kabur daya penglihatan berkurang
secara progressi$ adanya selaput tipis yang menghalangi pandangan sangat silau
jika berada di ba+ah sinar cahaya yang terang mata tidak sakit dan tidak be+arna
merah. Pada pekembangan selanjutnya penglihatan semakin memburuk lensa
akan tampak be+arna putih sehingga re$leks cahaya masuk pada mata menjadi
negati$./ Penderita juga merasa silau pada siang hari atau jika terkena sinar lampu
mobil.) Penglihatan pada malam hari lebih baik. )*
0indakan operasi perlu dilakukan apabila katarak telah menyebabkan
hilangnya penglihatan atau mengganggu kegiatan rutin sehari&hari. Pencegahan
utama adalah mengontrol penyakit yang berhubungan dengan katarak dan
menghindari $aktor&$aktor yang mempercepat terbentuknya katarak.
1
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 2/24
enggunakan kaca mata hitam ketika berada di luar ruangan pada siang hari bisa
mengurangi jumlah sinar violet yang masuk ke dalam mata. erhenti merokok
juga bisa mengurangi resiko terjadinya katarak.3
1.2. Tujuan Peneltian
1. Tujuan Umum
%ntuk menambah +a+asan pembaca tentang penyakit katarak senilis
2. Tujuan Khusus
1. engetahui de$inisi katarak senilis
2. engetahui etiologi dari katarak /. engetahui epidemiologi dari katarak senilis
). engerti mani$estasi klinis dari katarak senilis
*. engetahui cara penatalaksanaan katarak senilis
!. engetahui komplikasi dari katarak senilis
1.3. an!aat Penelitian.
4engan penelitian ini diharapkan dapat memberi pengalaman belajar dan
pengetahuan dalam melakukan penulisan ilmiah. Penerapan Ilmu kedokteran yang
dimiliki dan didapat selama pendidikan di #5 bagian ata 6#%4 Palembang
(6I serta mampu memberi peningkatan dalam berkomunikasi dengan
masyarakat.
BAB II
TIN"AUAN PU#TAKA
2
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 3/24
2.1 Anat$mi %an &isi$l$gi Lensa
(. (natomi 7ensa
7ensa adalah suatu struktur bikonveks avaskular tak ber+arna dan
transparan. Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan pada lensplate.
0ebal sekitar ) mm dan diameternya 9 mm. 4isebelah anterior lensa
terdapat humos auos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Kapsul
lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dile+ati air danelektrolit. 4isebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. 4i bagian
peri$er kapsul lensa terdapat onula inn yang menggantungkan lensa di
seluruh ekuatornya pada badan siliar :ukleus lensa lebih keras daripada
korteksnya. #esuai dengan bertambahnya usia serat&serat lamelar
subepitel terus diproduksi sehingga lensa lama&kelamaan menjadi kurang
elastik.2
4i sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. :ukleus lensa
lebih keras dari pada korteksnya. #esuai dengan bertambahnya usia serat&
serat lamellar subepitel terus diproduksi sehingga lensa lama&kelamaan
menjadi lebih besar dan kurang elastik. :ukleus dan korteks terbentuk dari
lamella ini ujung ke ujung berbentuk ; bila dilihat dengan slitlamp.
entuk ; ini tegak dianterior dan terbalik diposterior. asing&masing serat
lamellar mengandung sebuah inti gepeng. Pada pemeriksaan mikroskop
inti ini jelas dibagian peri$er lensa di dekat ekuator dan bersambung
dengan lapisan epitel subkapsul. 7ensa ditahan ditempatnya oleh
ligamentum yang dikenal sebagai <onula ,<onula <inii- yang tersusun dari
banyak $ibril dari permukaan korpus siliaris dan menyisip ke dalam
ekuator lensa. 7ensa terdiri dari !*" air /*" protein dan sedikit sekali
mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih
tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. (sam askorbat dan
3
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 4/24
glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. 0idak ada
serat nyeri pembuluh darah atau pun sara$ di lensa.
5ungsi utama lensa adalah mem$okuskan berkas cahaya ke retina.
%ntuk mem$okuskan cahaya yang datang dari jauh otot&otot siliaris
relaksasi menegangkan serat <onula dan memperkecil diameter
anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil daya re$raksi lensa
diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau ter$okus ke retina. %ntuk
mem$okuskan cahaya dari benda dekat otot siliaris berkontraksi sehingga
tegangan <onula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian
mempengaruhi lensa menjadi lebih s$eris diiringi oleh peningkatan daya
biasnya.
Kerjasama $isiologik tersebut antara korpus siliaris <onula dan
lensa untuk mem$okuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai
akomodasi. #eiring dengan pertambahan usia kemampuan re$raksi lensa
perlahan&lahan berkurang.#elain itu juga terdapat $ungsi re$raksi yang
mana sebagai bagian optik bola mata untuk mem$okuskan sinar ke bintik
kuning lensa menyumbang =18.'& 4ioptri.12
ambar 1. (natomi 7ensa ata2
. 5isiologi 7ensa
4
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 5/24
5ungsi utama lensa adalah mem$okuskan berkas cahaya ke retina.
%ntuk mem$okuskan cahaya yang datang dari jauh otot&otot siliaris
relaksasi menegangkan serat <onula dan memperkecil diameter
anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil daya re$raksi lensa
diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau ter$okus ke retina. %ntuk
mem$okuskan cahaya dari benda dekat otot siliaris berkontraksi sehingga
tegangan <onula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian
mempengaruhi lensa menjadi lebih s$eris diiringi oleh peningkatan daya
biasnya. Kerjasama $isiologik tersebut antara korpus siliaris <onula dan
lensa untuk mem$okuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai
akomodasi. #eiring dengan pertambahan usia kemampuan re$raksi lensa
perlahan&lahan berkurang. (ueous humor ber$ungsi sebagai sumber
nutrisi dan tempat pembuangan sampah dari lensa. 12/
1. Pemeliharaan keseim'angan air %an kati$n lensa
ekanisme yang mengontrol keseimbangan air dan elektrolit penting
dalam memelihara kejernihan lensa. Karena transparansi lensa berhubungan erat
dengan komponen struktural dan makromolekul pertubasi hidrasi air dapat
berujung pada pengeruhan. #ekitar *" volume lensa adalah air yang terdapat
5
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 6/24
diantara serabut lensa di ruangan ekstraseluler. Konsentrasi natrium dalam lensa
sekitar 2' m dan konsentrasi kalium sekitar 12' m. Pada aueous humor dan
vitreous humor kadar natrium lebih tinggi sekitar 1*' m sedangkan kalium
sekitar * m.2
2. E(itel lensa) situs trans($rt akti!
Keseimbangan kation antara lensa sebelah dalam dengan bagian luarnya
adalah akibat si$at&si$at permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa
natrium ,:a= K=&(0Pase- yang berada dalam membran sel epitel lensa dan tiap
sel serabut. >pitel merupakan situs utama transport akti$ dalam lensa. Pompa
natrium ber$ungsi dengan memompa ion natrium keluar sambil mengambil ion
kalium masuk. ekanisme ini bergantung pada pemecahan (0P dan diatur oleh
en<im :a= K=&(0Pase. Inhibisi :a= K=&(0Pase mengakibatkan hilangnya
keseimbangan kation dan peningkatan kadar air dalam lensa.2
3. Te$ri ($m(a*ke'$+$ran
Kombinasi transport akti$ dan permeabilitas membran sering disebut
sebagai sistem pompa&kebocoran lensa. enurut teori pompa&kebocoran kalium
dan berbagai molekul lain seperti asam amino secara akti$ ditransportasikan ke
dalam bagian anterior lensa melalui epitel. ereka kemudian berdi$usi sesuai
dengan gradien konsentasi menuju bagian belakang lensa dimana tidak terdapat
mekanisme transport akti$. :atrium mengalir masuk melalui bagian belakang
lensa sesuai dengan gradien konsentrasinya dan kemudian dipertukarkan secara
akti$ sebagai ganti kalium oleh epitel. Kalium terkonsentrasi pada anterior lensa
dan natrium pada posterior. epitel merupakan situs utama transport akti$ dalam
lensa. aka natrium dipompa melalui sisi anterior lensa ke dalam aueous
humor dan kalium bergerak dari auoeus humor menuju lensa. Pada permukaan
posterior lensa ,perhubungan lensa&vitreous- pergerakan solute terjadi sebagian
besar oleh di$usi pasi$. Pengaturan asimetris ini berakibat pada gradien natrium
dan kalium pada lensa dengan konsentrasi kalium yang lebih besar pada anterior
lensa dan lebih sedikit pada posterior. #ehingga natrium terkonsentrasi pada
bagian posterior lensa dan kurang pada anterior.2/1'
6
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 7/24
4istribusi elektrolit yang tidak merata pada membran sel lensa berakibat
pada perbedaan potensial elektrik antara bagian dalam dan luar lensa. agian
dalam lensa adalah elektronegati$ sekitar &3' m?. ahkan terdapat perbedaan
potensial sebesar &2/ m? diantara permukaan anterior dan posterior lensa.
Perbedaan potensial normal sekitar 3' m? dapat berubah se+aktu&+aktu dengan
perubahan aktivitas pompa atau permeabilitas membran. Kadar interseluler
normal kalsium pada lensa adalah sekitar /' m sedangkan kadar kalsium di
luar lensa adalah mendekati 2 @. radien transmembran yang besar ini terutama
dipertahankan oleh pompa kalsium ,Aa2=&(0Pase-. embran sel lensa juga
relati$ impermeabel terhadap kalsium. Kehilangan homeostasis kalsium dapat
sangat mengganggu metabolisme lensa. 2/1'
,. Ak$m$%asi
(komodasi adalah kemampuan lensa untuk menerima objek sinar dan
mem$okuskan ke retina. 4erajat akomodasi tergantung kapasitas lensa untuk
merubah bentuknya dari bentuk bulat panjang ,penglihatan jauh- menjadi bentuk
bulat ,penglihatan dekat-. %ntuk mem$okuskan cahaya yang datang dari jauh
otot&otot siliaris mengalami relaksasi menegangkan serat <onula dan memperkecil
diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya terkecil sehingga berkas cahaya
paralel akan ter$okus ke retina. %ntuk mem$okuskan cahaya dari benda dekat otot
siliaris berkontraksi sehingga tegangan <onula berkurang sehingga lensa yang
lentur ini berubah bentuknya menjadi lebih bulat. Kemampuan lensa untuk
berakomodasi lebih kuat pada usia muda. Kapasitas ini tergantung pada hubungan
kortek dengan inti. Pada usia muda intinya kecil dan korteknya tebal dan lembut
yang memungkinkan perubahan bentuk secara leluasa sehingga bentuk lensa
hampir bulat. Pada usia lanjut intinya besar dan korteknya tipis sehingga
perubahan bentuk lensa hanya sedikit.21'
Pada mata yang alami terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus
lensa ditutupi oleh serat lensa yang menyelubungi korteks dengan membran luar
yang lentur dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus.12
Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa menjadi keras dan
kehilangan si$at lenturnya. Katarak secara berangsur&angsur akan memperkeruh
7
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 8/24
lensa sampai akhirnya menjadi buram. 4aerah buram tampak sebagai bintik abu&
abu atau putih seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar
yang buram katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang
dihasilkan retina.)
Pada katarak immatur kekeruhan lensa tidak terjadi di seluruh bagian lensa
kemudian dengan bertambahnya umur kekeruhan tersebut mengalami progesivitas
yang dapat menyebabkan kekeruhan seluruh lensa.12
Katarak dikatakan matur bila semua serat lensa telah menjadi keruh dan
lensa menjadi cembung. #emua gelombang cahaya yang dipancarkan
kepermukaan lensa akan dipantulkan. ambaran lensa yang ada di belakang pupil
tampak putih dan retina di belakang lensa tidak dapat dilihat dan tidak dapat
ber$ungsi sebagaimana mestinya. ila tidak diterapi dengan segera lensa akan
mejadi hipermatur dan bagian luar lensa berkerut dan lebih permeabel. agian
dalam lensa partikelnya mencair dan keluar menuju ke bilik kamera depan
sehingga menyebabkan komplikasi. 7ensa morgagni adalah lensa hipermatur
dengan korteks lensa yang mencair sehingga menyebabkan lensa lebih cembung
dengan inti keruh yang ada di dalamnya.1/
2.2. De!inisi Katarak
Katarak berasal dari bahasa yunani ,katarrhakies- dan bahasa latin
,cataracta- yang berarti air terjun.12 Katarak adalah keadaan dimana
terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan lensa di dalam kapsul lensa atau
juga suatu keadaan patologik lensa di mana lensa menjadi keruh akibat
hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa. Katarak merupakan perubahan lensa mata yang sebelumnya jernih dan tembus cahaya menjadi
keruh. Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan jelas
karena dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan
menghasilkan bayangan yang kabur pada retina./
erdasarkan penelitian yang telah dilakukan di (merika #erikat
dapat diidenti$ikasi adanya katarak terjadi pada sekitar 1'" orang dan
angka kejadian ini meningkat hingga sekitar *'" untuk mereka yang
8
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 9/24
berusia antara !* sampai 3) tahun dan hingga sekitar 3'" untuk mereka
yang berusia lebih dari 3* tahun. #perduto dan Biller menyatakan bah+a
katarak ditemukan lebih sering pada +anita dibanding pria. Pada
penelitian lain oleh :ishikori dan ;amomoto rasio pria dan +anita adalah
1C8 dengan dominasi pasien +anita yang berusia lebih dari !* tahun dan
menjalani operasi katarak.12
>tiologi dan patogenesis katarak sangat kompleks dan belum
sepenuhnya dimengerti. Pada katarak yang terkait usia kerusakan $oto&
oksidati$ pada serat&serat membran dan protein lensa dikatakan menjadi
penyebab utama. eberapa penelitian menunjukkan peningkatan produk
oksidasi seperti oDidi<ed glutathione dan penurunan antioksidan ,vitamin-
dan en<im superoksidase pada penderita katarak senilis. 0eori stres
oksidati$ pada katarak disebut kataraktogenesis. #elain itu seiring dengan
bertambahnya usia terjadi peningkatan akumulasi pigmen di dalam lensa
juga penambahan cairan dan pemecahan protein lensa yang membuat berat
dan ketebalannya bertambah sementara kekuatannya menurun. #ebagian
katarak berhubungan dengan penyakit mata lain ,seperti retinitis
pigmentosa dan miopia tinggi- atau penyakit sistemik spesi$ik ,misalnya
diabetes mellitus dan galaktosemia-.2/
Pajanan sinar ultraviolet kurang gi<i merokok dan peminum
alkohol adalah beberapa $aktor yang dapat meningkatkan risiko katarak.
0idak hanya ultraviolet tipe radiasi lainnya seperti radiasi sinar E dan
radiasi kosmik berkaitan dengan perkembangan katarak. 0erbukti dari
tingginya angka kejadian katarak pada negara&negara tropis juga pro$esi&
pro$esi khusus yang terpapar radiasi seperti pilot dan astronot. Kekurangan
9
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 10/24
gi<i khususnya <at antioksidan seperti beta&karoten selenium vitamin A
dan > juga dapat mempercepat proses berkembangnya penyakit katarak.1)!
#ecara umum ada dua proses patogenesis katarak yaituC/
a. Bidrasi
0erjadi perubahan komposisi ionik pada korteks lensa dan penimbunan
cairan di antara celah&celah serabut lensa.
b. #klerosis
#erabut&serabut lensa yang terbentuk lebih dahulu akan terdorong ke arah
tengah sehingga bagian tengah ,nukleus- menjadi lebih padat mengalami
dehidrasi serta penimbunan kalsium dan pigmen.2*
2.3. Eti$l$gi Katarak
#ebagian besar katarak terjadi karena proses degenerati$ atau
bertambahnya usia seseorang. Katarak kebanyakan muncul pada usia lanjut.
4ata statistik menunjukkan bah+a lebih dari 9'" orang berusia di atas !*
tahun menderita katarak. #ekitar **" orang berusia 3*&8* tahun daya
penglihatannya berkurang akibat katarak. Falaupun sebenarnya dapat
diobati katarak merupakan penyebab utama kebutaan di dunia. 12
Katarak disebabkan hidrasi ,penambahan cairan lensa- denaturasi
protein lensa proses penuaan ,degenerati$-. eskipun tidak jarang ditemui
pada orang muda bahkan pada bayi yang baru lahir sebagai cacat ba+aan
in$eksi virus ,rubela- di masa pertumbuhan janin genetik gangguan
pertumbuhan penyakit mata cedera pada lensa mata peregangan pada
retina mata dan pemaparan berlebihan dari sinar ultraviolet. 12
Penyebab terjadinya katarak senilis hingga saat ini belum diketahui
secara pasti. 0erdapat beberapa teori konsep penuaan menurut Ilyas ,2''!-
sebagai berikutC
& 0eori putaran biologik
& Jaringan embriologi manusia membelah diri *' kali mati
& ImunologisG dengan bertambah usia akan bertambah cacat imunologik
yang mengakibatkan kerusakan sel
& 0eori mutasi spontan
10
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 11/24
& 0eori H( $ree radicalH C $ree radical terbentuk bila terjadi reaksi
intermediate reakti$ kuat $ree radical dengan molekul normal
mengakibatkan degenerasi dan $ree radicaldapat dinetralisasi oleh
antioksidan dan vitamin >
& 0eori( Aross&linkH C (hli biokimia mengatakan terjadi pengikatan
bersilang asam nukleat dan molekul protein sehingga mengganggu
$ungsi.
7ensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih
transparan berbentuk seperti kancing baju mempunyai kekuatan
re$raksi yang besar. 7ensa mengandung tiga komponen anatomis. Pada<ona sentral terdapat nukleus di peri$er ada korteks dan yang
mengelilingi keduanya adalah kapsula anterior dan posterior. 4engan
bertambahnya usia nukleus mengalami perubahan +arna menjadi coklat
kekuningan. 4i sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di anterior
dan poterior nukleus. pasitas pada kapsul poterior merupakan bentuk
aktarak yang paling bermakna seperti kristal salju.1
perubahan lensa pada usia lanjut C
& Kapsul C menebal dan kurang elastis ,seperempat kali dibanding anak-
mulai presbiopia bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur terlihat
bahan granular
&>pitel C semakin tipis sel epitel ,germinati$- pada ekuator bertambah
besar dan berat bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata
&#erat lensa C lebih ireguler pada korteks jelas terdapat kerusakan
antarsel ro+n sclerotic nucleus sinar ultraviolet lama kelamaan
merubah protein nukleus ,histidin tripto$an metionin sistein dan
tirosin- lensa sedang +arna coklet protein lensa nukleus mengandung
histidin dan tripto$an dibanding normal.
& Korteks lensa C tidak ber+arna karena kadar asam askorbat tinggi dan
menghalangi $otooksidasi sinar tidak banyak mengubah protein pada
serat muda
& Kekeruhan lensa dengan nucleus yang mengeras akibat usia lanjut
biasanya mulai terjadi pada usia lbih dari !' tahun
2.,. E(i%emi$l$gi
11
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 12/24
Katarak masih merupakan penyebab utama kebutaan di negara
berkembang. Prevalensi kebutaan di Indonesia tahun 1998 sebesar 1!2"
dengan kebutaan karena katarak sebesar 188".1 #ebagian besar katarak
terjadi karena proses degenerati$ atau bertambahnya usia seseorang. %sia
rata&rata terjadinya katarak adalah pada umur !' tahun keatas. (kan tetapi
katarak dapat pula terjadi pada bayi karena sang ibu terin$eksi virus pada
saat hamil muda.)* Penyebab katarak lainnya meliputi cacat ba+aan sejak
lahir masalah kesehatan misalnya diabetes penggunaan obat tertentu
khususnya steroid mata tanpa pelindung terkena sinar matahari dalam
+aktu yang cukup lama operasi mata sebelumnya trauma ,kecelakaan-
pada mata $aktor&$aktor lainya yang belum diketahui.12
2.-. Klasi!ikasi katarak
Katarak dapat diklasi$ikasikan berdasarkan perkembangan etiologi lokasi
di lensa.
erdasarkan +aktu perkembangannya katarak diklasi$ikasikan menjadi
katarak kongenital katarak juvenil dan katarak senilis.12/
1. Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik trauma atau in$eksi
prenatal dimana kelanan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan
sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada +aktu lahir dan
umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh
lensa.
2. Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak&
anak sesudah lahir. Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi
perkembangan serat&serat lensa. iasanya konsistensinya lembek seperti
bubur dan disebut sebagai soft cataract H. Katarak juvenil biasanya
merupakan bagian dari satu sediaan penyakit keturunan lain.
/. Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering
dijumpai. 0elah diketahui bah+a katarak senilis berhubungan dengan
bertambahnya usia dan berkaitan dengan proses penuaan lensa.
12
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 13/24
(da banyak teori yang menjelaskan tentang konsep penuaan antara lain
teori putaran biologik teori imunologis teori mutasi spontan teori radikal
bebas dan teori reaksi silang ,across&link-. Pada usia lanjut memang
terjadi perubahan&perubahan pada lensa antara lain kapsulnya menebal dan
kurang elastis epitelnya makin tipis seratnya lebih irreguler korteksnya
tidak ber+arna dan nukleusnya mengeras ,sklerosis-.
Pembentukan lapisan baru serat kortikal secara konsentris
menyebabkan nukleus lensa mengalami kompresi dan pengerasan
,sklerosis-. Protein lensa ,crystallins- diubah melalui modi$ikasi kimia dan
aggregasi menjadi protein dengan berat molekul yang tinggi. odi$ikasi
kimia protein lensa menyebabkan pigmentasi yang progresi$. Perubahan
lainnya yang terkait usia di antaranya adalah menurunnya konsentrasi
gluthation dan kalium meningkatnya konsentrasi natrium dan kalsium
serta meningkatnya hidrasi.
erdasarkan lokasinya di lensa ada tiga mayor katarak yaitu mengenai
korteks nuklear dan subkapsular posterior. Pada tipe inti bagian sentral menjadi
lebih keras dan secara optik menjadi lebih padat sehingga ber+arna kuning
sampai coklat. Katarak ini akan berkembang lambat dan selalu diasosiasikan
dengan menurunnya penglihatan dekat yang disebabkan oleh perubahan lensa.289
1. Katarak kortikal merusak lapisan lensa terluar. Kekeruhan yang tampak
seperti gelombang rreguler dan peri$er ke sentral lensa. Kekeruhan terus
berkembang hingga mengganggu penglihatan jauh dan dekat.
2. Katarak subkapsular poterior dikarakteristikan oleh gumpalan sel&sel epitel
yang abnormal pada kutub posterior lensa tepat didalam kapsul. #el&sel
tersebut secara cepat membentuk plak yang keruh di pusat aksis visual.
Ketajaman penglihatan seringkali memburuk pada cahaya yang terang
ketika pupil mengecil.
erdasarkan penyebabnya katarak dibagi menjadi katarak kongenital dan
katarak didapat katarak didapat dibagi menjadi / yaituC2/
13
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 14/24
1. Katarak traumatik dapat terjadi akibat trauma mekanik agen&agen $isik
,radiasi arus listrik panas dan dingin- serta pengaruh osmotik. #ebagian
besar katarak traumatik dapat dicegah. 4i dunia industri tindakan
pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindunga dengan mutu
baik.
2. Katarak toksik jarang terjadi. anyak kasus terjadi pada tahun 19/'&an
sebagai akibat penelanan dinitri$enol ,suatu obat yang dipakai untuk
menekan na$su makan-. Kortikosteroid yang diberikan dalam +aktu lama
baik sistemik maupun dalam bentuk tetes dapat menyebabkan kekeruhan
lensa./. Katarak komlikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain seperti
radang dan proses degenerasi seperti ablasi retina retinitis pigmentosa
glaukoma tumor intra okular iskemia okular nekrosis anterior segmen
bu$talmos akibat suatu trauma dan pasca bedah mata. Katarak komplikata
dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik endokrin ,diabetes melitus
hipoparatiroid galaktosemia dan miotonia distro$i- dan keracunan obat
,tiotepa intra vena steroid lokal lama steroid sistemik oral kontra septik
dan miotika antikolinesterase-. Katarak komplikata memberikan tanda
khusus dimana mulai katarak selamanya di daerah ba+ah kapsul atau pada
lapis korteks kekeruhan dapat di$us pungtata ataupun linear. /
erdasarkan stadiumnya katarak dibagi menjadi stadium insipien stadium
imatur stadium matur dan stadium hipermatur.
1. #tadium insipien
#tadium yang paling dini yang belum menimbulkan gangguan
visus. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian peri$er berupa bercak&
bercak seperti baji ,jari&jari roda- terutama mengenai korteks anterior
sedangkan aksis relati$ masih jernih. ambaran ini disebut spokes of a
wheel yang nyata bila pupil dilebarkan.
2. #tadium imatur
Kekeruhan belum mengenai eluruh lapisan lensa. Kekeruhan
terutama terdapat di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa.
14
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 15/24
Kalau tidak ada kekeruhan di lensa maka sinar dapat masuk ke dalam
mata tanpa ada yang dipantulkan. leh karena kekeruhan di bagian
posterior lensa maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini
akan dipantulkan lagi sehingga pada pemeriksaan terlihat di pupil ada
daerah yang terang sebagai re$leks pemantulan cahaya pada daerah lensa
yang keruh dan daerah yang gelap akibat bayangan iris pada lensa yang
keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+).
/. #tadium matur
Pada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya sehingga
semua sinar yang melalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior
lensa. 0ak ada bayangan iris. Shadow test (-). 4i pupil tampak lensa yang
seperti mutiara. Shadow test membedakan stadium matur dari imatur
dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika oleh karena
pada katarak polaris anterior juga terdapat shadow test (-), karena
kekeruhan terletak di daerah pupil. 4engan melebarkan pupil akan
tampak bah+a kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil saja. Kadang&
kadang +alaupun masih stadium imatur dengan koreksi visus tetap
buruk hanya dapat menghitung jari bahkan dapat lebih buruk lagi 1/''
atau satu per tak hingga hanya ada persepsi cahaya +alaupun lensanya
belum keruh seluruhnya. Keadaan ini disebut vera matur.
). #tadium hipermatur
Korteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah mencair
sehingga nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke ba+ah. elalui
pupil pada daerah yang keruh nukleus ini terbayang sebagai setengah
lingkaran di bagian ba+ah dengan +arna yang lain daripada bagian yang
diatasnya yaitu kecoklatan. Pada stadium ini juga terjadi kerusakan kapsul
lensa yang menjadi lebih permeabel sehingga isi korteks yang cair dapat
keluar dan lensa menjadi kempis yang di ba+ahnya terdapat nukleus
lensa. Keadaan ini disebut katarak orgagni.
Per'e%aan sta%ium katarak senil
15
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 16/24
Insi(ien Imatur atur Hi(ermatur
Kekeruhan 6ingan #ebagian #eluruh asi$
airan lensa :ormal ertambah
,air masuk-
:ormal erkurang ,air
=masa lensa
keruh-
Iris :ormal 0erdorong :ormal 0remulans
Bilik mata %e(an :ormal 4angkal :ormal 4alam
#u%ut 'ilik mata :ormal #empit :ormal 0erbuka
#ha%$/ test :egati$ Positi$ :egati$ Pseudopos
Pen0ulit & laukoma & %veitis =
laukoma
2.. ani!estasi Klinis
,1- penglihatan kabur dan berkabut ,2- merasa silau terhadap
sinar matahari dan kadang merasa seperti ada $ilm didepan mata ,/-
seperti ada titik gelap di depan mata ,)- penglihatan ganda ,*- sukar
melihat benda yang menyilaukan ,!- melihat haloG +arna disekitar sumber
sinar ,3- +arna manik mata berubah atau putih ,8- sukar mengerjakan
pekerjaan sehari&hari ,9- penglihatan di malam hari lebih baik ,1'- sukar
mengendarai kendaraan dimalam hari ,11- +aktu membaca memerlukan
sinar lebih cerah ,12-sering berganti kaca mata ,1/- penglihatan
menguning dan ,1)- untuk sementara jelas melihat dekat.)*!
2.. Diagn$sis katarak
4iagnosis katarak dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan
klinis.
(namnesaC
• Penurunan ketajaman penglihatan secara progresi$ ,gejala utama katarak-
• ata tidak merasa sakit gatal atau merah
• ambaran umum gejala katarak yang lainsepertiC
a. erkabut berasap penglihatan tertutup $ilm
b. Perubahan daya lihat +arna
16
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 17/24
c. angguan mengendarai kendaraan malam hari lampu besar sangat
menyilaukan mata
d. 7ampu dan matahari sangat mengganggu
e. #ering meminta ganti resep kaca mata
$. 7ihat ganda
g. aik melihat dekat pada pasien rabun dekat , hipermetropia-
h. ejala lain juga dapat terjadi pada kelainan mata lain.)
Pemeriksaan klinisC#ebagian besar katarak tidak dapat dilihat oleh pengamat a+am sampai
menjadi cukup padat ,matur atau hipermatur- dan menimbulkan kebutaan. :amun
pada stadium perkembangan yang paling dini dari katarak dapat dideteksi melalui
pupil yang berdilatasi maksimum dengan o$talmoskop loupe atau slitlamp.
4engan penyinaran miring , )* derajat dari poros mata- dapat dinilai kekeruhan
lensa de ngan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh ,iris shado+-.
ila letak bayangan jauh dan besar berarti kataraknya imatur sedang bayangan
kecil dan dekat dengan pupil terjadi pada katarak matur. Katarak hipermatur lensa
akan mengeriput.)*
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan sinar
celah ,slitlamp- $unduskopi bila mungkin tonometer juga pemeriksaan prabedah
lainnya seperti adanya in$eksi pada kelopak mata dan konjungtiva karena dapat
menimbulkan penyulit yang berat berupa pano$talmitis pasca bedah. #ebelum
pembedahan juga harus dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan untuk melihat
apakah kekeruhan sebanding dengan turunnya tajam penglihatan. isalnya pada
katarak nuklear tipis dengan miopia tinggi akan terlihat tajam penglihatan yang
tidak sesuai sehingga mungkin penglihatan yang turun adalah akibat dari kelainan
retina dan bila dilakukan pembedahan akan memberikan hasil tajam penglihatan
yang tidak memuaskan.2/
2.. Penatalaksanaan katarak
Penatalaksanaan katarak dilakukan berdasarkan pemeriksaan pasien dan
17
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 18/24
$aktor penyulit yang mungkin ada. >valuasi pasien yang penting antara lainC
apakah penurunan kemampuan visual pasien dapat ditolong dengan operasi
apakah akan terjadi perbaikan visus jika operasi dilakukan tanpa komplikasi
apakah pasien atau keluarga dapat dipercaya untuk pera+atan postoperati$ apakah
opasitas lensa berpengaruh terhadap kondisi sistemik dan okuler pasien.!3
eberapa pengobatan non&bedah mungkin e$ekti$ sementara untuk $ungsi
visual pasien katarak. #ebagi contoh keadaan re$raksi dapat ditingkatkan dengan
koreksi untuk penglihatan jauh dan dekat. 4ilatasi pupil mungkin dapat
membantu pada katarak aksialis yang kecil dengan cahaya yang le+at melalui
bagian peri$er lensa. Penatalaksanaan medikal pada katarak secara ketat
dilakukan. Penghambat aldose reduktase bekerja dengan menghambat konversi
glukosa menjadi sorbitol menunjukkan pencegahan katarak karena gula pada
he+an. (gen antikatarak lainnya termasuk sorbitol&lo+ering agent aspirin
glutathion&raising agent dan antioksidan vitamin A dan >. bat yang dikenal di
pasaran dapat memperlambat proses pengeruhan antara lain AatalinL MuinaDL
AatarlenL dan KaryuniL.*1/
eberapa pasien dengan $ungsi visual yang terbatas dapat dibantu dengan alat
bantu optik bila operasi belum bisa dilakukan. 4engan monokuler 2* D 28 dan
)D lebih dekat ke objek penggunaan magni$ier teleskop dapat membantu
membaca dan kerja dekat. Katarak akan mengurangi kontras dan menyebabkan
kabur. Panjang gelombang yang pendek menyebabkan penyebaran +arna
intensitas dan jarak cahaya jika pasien mampu mengatasinya terutama pada
kondisi terang penggunaan lensa absorti$ mampu mengurangi disabilitas.!
Pasien dapat dioperasi bila ada kemauan dari pasien itu sendiri untuk
memperbaiki tajam penglihatannya ,visus-. Kemauan untuk dioperasi ini biasanya
datang bila sudah terjadi gangguan pekerjaan atau akti$itas sehari&hari. Keputusan
untuk melakukan operasi harus didasarkan pada kebutuhan visual pasien dan
potensi kesembuhannya. #ecara umum indikasi operasi katarak bila terdapat
kondisi stereopsis penyusutan lapangan pandang peri$er dan gejala
anisomethrophia. Indikasi medikal dilakukannya operasi termasuk pencegahan
komplikasi seperti glaukoma $akolitik glakukoma $akomor$ik uveitis
18
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 19/24
$acoantigenik dan dislokasi lensa ke bilik mata depan. Indikasi tambahannya
adalah untuk diagnosis atau penatalaksanaan penyakit okuler lainnya seperti
retinopati diabetik atau glaukoma.!3
perasi katarak dapat dilakukan dengan berbagai metode antara lainC12)
• >kstraksi ekstrakapsular ,>AA>-
Jacues 4aviel ,189!&13!2- mempublikasikan prosedur ini pertama kali
ekstraksi dilakukan melalui pupil dan lensa dibuang melalui insisi pada
limbus. Insisi dibuat melalui kornea in$erior kornea dielevasi kapsula lensa
diinsisi nukleaus ditekan dan korteks dikerok. asing&masing prosedur ini
memerlukan +aktu ) menit.1*
4avielNs >AA> adalah sebuah inovasi dan lebih maju dibanding couching.
>$ek sampingnya dapat terjadi endophtalmitis. Karena pengambilan korteks
yang tidak komplit in$lamasi kronik kekeruhan kapsul sekunder dan
glaukoma akibat blok pupil banyak terjadi. Prolapsus uveus mungkin terjadi
karena jahitan yang tidak stabil. #etelah itu terjadi perkembangan lanjut
dari prosedur ini dikembangkan oleh(lbrecht von rae$e ,1828&183'-
dengan menggunakan pisau bedah in$eksi dan prolapsus uvea dapat
ditekan.12/
IndikasiC
>AA> melalui ekspresi nukleus prosedur utama pada operasi katarak.
Pelaksanaan prosedur ini tergantung dari ketersediaan alat kemampuan ahli
bedah dan densitas nukleus. >AA> yang melibatkan pengeluaran nukleus dan
korteks lensa melalui kapsula anterior meninggalkan kapsula posterior.
Prosedur ini memiliki beberapa keuntungan dibanding IAA> karena dilakukan
dengan insisi yang lebih kecil maka trauma endothelium kornea lebih sedikit
astigmatisma berkurang jahitannya lebih stabil dan aman. Kapsula posterior
yang intak akan mengurangi resiko keluarnya vitreous intraoperati$ posisi
$iksasi I7 lebih baik secara anatomi mengurangi angka kejadian edema
makular kerusakan retina dan edema kornea mengurangi mobilitas iris dan
vitreous yang terjadi dengan pergerakan saccus ,endophtalmodenesis- adanya
19
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 20/24
barrier restriksi perpindahan molekul auous dan vitreous mengurangi akses
bakteri terhadap cavitas vitreous untuk endophtalmitis dan mengeleminasi
komplikasi jangka panjang dan pendek yang berhubungan dengan lengketnya
vitreous dengan iris kornea dan tempat insisi.12
KontraindikasiC
Prosedur >AA> memerlukan keutuhan dari <onular untuk pengeluaran nukleus
dan materi kortikal lainnya. leh karena itu ketika <onular tidak utuh
pelaksanaan prosedur yang aman melalui ekstrakapsular harus dipikirkan lagi.3
• >kstraksi intrakapsular ,IAA>-
Karena adanya e$ek samping pada >AA> prosedur katarak terus
dikembangkan #amel #harp melakukan eksisi pada lensa katarak kapsula
yang intak melalui insisi limbus kemudian menggunakan tekanan dengan
kedua jempol. asalah utama pada prosedur ini bagaimana menghancurkan
serat <onula. Kolonel Benry #mith memanipulasi dari luar dengan hook secara
mekanik. etode lain dengan menghancurkan <onular dan mengeluarkan lensa
dengan traksi menggunakan $orceps. Komplikasi pada prosedur ini yaitu
in$eksi hemorrhage kerusakan retina dan edema makula.
IAA> dilakukan dengan mengeluarkan lensa dan kapsula posteriornya.
(da beberapa keuntungan yaiu menghancurkan semua lensa tanpa
meninggalkan kapsul yang keruh ataupun sisanya dapat dilakukan dengan
peralatan yang tidak terlalu canggih merehabilitasi visual dengan cepat
menggunakan spestacle =1''' 4ioptri. :amun juga terdapat kerugian karena
insisi yang terlalu lebar 1!'o&18'o sehingga penyembuhan akan lama
begitupun rehabilitasi visualnya dapat menginduksi astigmatisma inkaserasi
iris dan inkaserasi vitreous serta adanya in$iltrasi di tempat jahitan. >dema
kornea trauma endotel kornea dan edema makula lebih sering terjadi
dibandingkan dengan prosedur >AA>.
Indikasi IAA>C
4apat dilakukan di tempat dengan $asilitas bedah mikroskopis yang terbatas
pada kasus&kasus yang tidak stabil seperti intumescent hipermatur dan katarak
20
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 21/24
luksasi jika <onular tidak berhasil dimanipulasi untuk mengelurkan nukleus
dan korteks lensa melalui prosedur >AA>.
KontraindikasiC
Kontraindikasi absolut pada katarak anak dan de+asa muda dan kasus ruptur
kapsula traumatik. #edangkan kontraindikasi relati$ pada high myopia mar$an
syndrom katarak morgagni dan adanya vitreous di bilik mata depan.
• Small Incision Cataract Surgery (SICS)
perasi katarak yang merupakan pengembangan dari >AA> dengan
melakukan insisi 2 mm dari limbus sehingga tidak mengenai kornea.
Keuntungan C resiko astigmatisme lebih kecil dibandingkan >AA> resiko
prolaps iris lebih kecil penyembuhan luka yang lebih cepat.
• Phakoemulsi$ikasi
Phakoemulsi$ikasi ,Phaco- maksudnya membongkar dan memindahkan kristal
lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan sangat kecil ,sekitar 2&/mm- dikornea.
etaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak selanjutnya
mesin PB(A akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai
bersih. #ebuah lensa intra kular yang dapat dilipat dimasukan melalui irisan
tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan akan pulih
dengan sendirinya yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali
melakukan aktivitas sehari&hari.
Keuntungan C lebih cepat dan tidak menimbulkan luka operasi yang lebar
sehingga penyembuhan operasi sangat cepat.
Kerugian C alat yang mahal dan diperlukan tenaga pro$esional untuk
melaksanakan operasi ini.
#esudah ekstraksi katarak mata tak mempunyai lensa lagi yang disebut
a$akia. 0anda tandanya adalah bilik mata depan dalam iris tremulans dan pupil
hitam. Pada keadaan ini mata kehilangan daya akomodasinya ,hipermetropia
tinggi absolut- terjadi gangguan penglihatan +arna sinar %? yang sampai ke
retina lebih banyak dan dapat terjadi astigmatisme akibat tarikan dari luka
21
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 22/24
operasi. Keadaan ini harus dikoreksi dengan lensa s$eris =1'.' 4ioptri supaya
dapat melihat jauh dan ditambah dengan # =/.' 4 untuk penglihatan dekatnya.
(da tiga cara untuk mengatasi gangguan visus ini yaituC/3
• Insersi lensa intraokulerI7 ,pseudo$akia-
• enggunakan lensa kontak
• enggunakan kacamata a$akia kacamata ini tebal berat dan tidak nyaman.
Kacamata untuk penglihatan jauh dan dekat sebaiknya diberikan dalam dua
kacamata untuk menghindarkan aberasi s$eris dan aberasi khromatis.
2.4. K$m(likasi Katarak
Katarak dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi antara lainC!3
1.laukoma sekunder oleh karena lensa
2. 7ens induced uveitis
/. #ubluksasi lensa
). 4islokasi lensa
22
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 23/24
BAB III
KE#IPULAN
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yag dapat terjadi
akibat hidrasi ,penambahan cairan- lensadenaturasi protein lensa atau akibat
kedua&duanya yang biasanya mengenai kedua mata dan berjalan progesi$. Katarak
disebabkan hidrasi ,penambahan cairan lensa- denaturasi protein lensa proses
penuaan ,degenerati$-. eskipun tidak jarang ditemui pada orang muda bahkan
pada bayi yang baru lahir sebagai cacat ba+aan in$eksi virus ,rubela- di masa pertumbuhan janin genetik gangguan pertumbuhan penyakit mata cedera pada
lensa mata peregangan pada retina mata dan pemaparan berlebihan dari sinar
ultraviolet.
Penatalaksanaan bagi penyakit katarak adalah dengan tindakan bedah
yaitu dengan mengeluarkan lensa mata yang keruh kemudian menggantinya
dengan lensa buatan. perasi katarak mempunyai tingkat keberhasilan yang
lumayan tinggi. #tudi prospekti$ menunjukkan bah+a pasien yang melakukan
bedah katarak mempunyai peningkatan kualitas hidup antara lain komunitas dan
aktivitas rumah kesehatan mental menyetir dan kepuasan hidup.teknik insisi
pada katarak mempengaruhi masa penyembuhan pasca&operasi. semakin kecil
insisi semakin cepat penyembuhan. 0eknik&teknik bedah katarak adalah C
1. >kstraksi intrakapsular ,IAA> Intra Aapsular Aataract >Dtraction-
2. >kstraksi ekstrakapsular ,>AA> >Dtra Aapsular Aataract >Dtraction-
/. #mall Incision Aataract #urgery ,#IA#-
23
7/23/2019 Katarak Dr Septi
http://slidepdf.com/reader/full/katarak-dr-septi 24/24
). Phaco$ragmentation ,5ako$ragmentasi-
DA&TA5 PU#TAKA
1. Ilyas #idharta. 2''*. Penuntun Ilmu Penyakit ata. /rd edisi. Jakarta C
alai Penerbit 5K%I hlm C 128&1/!
2.?augan . 4 (sbury 0 >va 6.P. ,2''9-. $talmologi umum. ab.2' lensa
hal )'1&)'!. >disi 13. Fidya medika C Jakarta.
/. Ilyas #idharta. 2''!. 4asar O 0ehnik Pemeriksaan 4alam Ilmu Penyakit
ata. >disi kedua. Jakarta C alai Penerbit 5K%I.
). James ruce et al. 2''! . 7ecture :otes $talmologi 9th eds. Jakarta C>rlangga. Blm C 3!&39.
*. httpC+++.er$ins.multiply.com.journalitem)/ & 19k. #umber C (merican
(cademy o$ phthalmology. 2) september 2'1/
!. httpC+++.tedmontgomery.comtheeyeindeD.html ) :ovember 2'1/
3. ;oung 6F. (ge&6elated Aataract. :e+ ;ork C D$ord %niversity PressG
1991.
top related