konsep dasar penyakit gegta , septi
TRANSCRIPT
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek melibatkan
kelainan metabolisme karbohidrat, protein, lemak, dan berkembangnya komplikasi
makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long, 1996).
Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh
faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik
hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO).
Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal
bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan
yang dikonsumsi (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes militus adalah keadaan, hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan
matabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik
pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam
pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Kapita Selekta Kedokteran jilid 1, edisi 3 hal
580).
Diabetes Melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang secara genetic dan
klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat
(Sylvia A Price and Lorraiene M. Wilson, 1995 : 1111)
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya. (Martono H,2007)
Jadi Diabetes melitus (DM) merupakan kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kelainan sekresi
insulin, kerja insulin yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,
ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis.
2. Epidemiologi
Prevalensi DM pada lanjut usia cenderung meningkat, hal ini dikarenakan DM
pada lanjut usia bersifat muktifaktorial yang dipengaruhi faktor intrinsik dan ekstrinsik.
Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat mandiri dalam pengaruhnya
terhadap perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa. Umumnya pasien diabetes dewasa
90% termasuk diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan 50% adalah pasien
berumur > 60. Penelitian epidemiologi lainmenyebutkan di antara individu yang berusia
lebih dari 65 tahun, 8,6 % menderita diabetes tipe 2 Diabetes terutama prevalen diantara
kaum lanjut usia. Diantara individu yang berusia lebihdari 65 tahun, 8,6% menderita
diabetes tipe II. Angka ini mencakup 15% populasi pada panti lansia.
3. Etiologi
a. Diabetes tipe I
Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel – sel beta pancreas. Kombinasi
factor genetic, imunologi, dan ungkin pula lingkungan(missal , infeksi virus)
diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta.
1) Faktor genetic.
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya tipe
diabetes militus I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang
memiliki tipe antigen HLA (human leucocyte antigen) tertentu.
2) Faktor-faktor imunologi
Pada diabetes militus I terdapat adanya respons otoimun yang merupakan
respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-
olah sebagai jaringan asing yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau
Langerhans dan insulin endogen.
3) Faktor lingkungan
Factor eksternal memicu destruksi sel beta contohnya Virus atau toksin
tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.
b. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik (di Amerika Serika , golongan hispanik serta penduduk
asli amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk
terjadinya diabetes tipe II dibandingkan dengan golongan afro-amerika).
4. Patofisiologi
Pengolahan bahan makanan dimulai dari mulut kemudian ke lambung dan
selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan, makanan yang terdiri dari karbohidrat
dipecah menjadi glukosa, protein dipecah menjadi asam amino dan lemak menjadi asam
lemak. Ketiga zat makanan itu diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh
organ-organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. Supaya berfungsi sebagai bahan bakar
zat makanan itu harus diolah, dimana glukosa dibakar melalui proses kimia yang
menghasilkan energi yang disebut metabolisme.
Dalam proses metabolisme insulin memegang peranan penting yaitu memasukkan
glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin adalah suatu zat atau
hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas, bila insulin tidak ada maka glukosa
tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang
artinya kadar glukosa di dalam darah meningkat. Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi
kelainan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi
kerentanan genetik yang merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta
pankreas. Respon autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau
langerhans dan terhadap insulin itu sendiri. Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin
normal, tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang
sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi
meningkat.
5. Pathway
Terlampir.
6. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
a) Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(IDDM) kekurangan insulin pankreas akibat destruksi autoimun sel B pankreas,
berhubungan dengan HLA tertentu pada suatu kromosom 6 dan beberapa
autoimunitas serologik dan cell mediated, DM yang berhubungan dengan
malnutrisi dan berbagai penyebab lain yang menyebabkan kerusakan primer sel
beta sehingga membutuhkan insulin dari luar untuk bertahan hidup. Infeksi virus
pada atau dekat sebelum onset juga disebut-sebut berhubungan dengan
pathogenesis diabetes
b) Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) Diabetes tipe 2 tidak mempunyai hubungan dengan
HLA, virus atau auto imunitas. Terjadi akibat resistensi insulin pada jaringan
perifer yang diikuti produksi insulin sel beta pankreas yang cukup. DM tipe 2
sering memerlukan insulin tetapi tidak bergantung kepada insulin seumur hidup
c) Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.
d) Diabetes mellitus gestasional (GDM).
7. Manifestasi klinis
Menurut Arief Mansjoer, (1999) tanda dan gejala DM terdiri dari:
a. Poliuri
Ketika kadar glukosa darah meningkat ke tingkat pada saat jumlah glukosa yang
difiltrasi melebihi kapasitas. Sel-sel tubulus melakukan reabsorbsi, glukosa akan
timbul di urin (glukosuria), glukosa di urin menimbulkan efek osmotik yang
menarik H2O bersamanya menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh
poliuria.
b. Polidipsi
Cairan yang berlebihan keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi, yang pada
gilirannya dapat menyebabkan tegangan sirkulasi perifer karena volume cairan
turun mencolok. Sehingga sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi
akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstra sel yang hipertonik.
Rasa haus yang berlebih sebenarnya merupakan kompensasi untuk mengatasi
dehidrasi
c. Polifagia
Akibat penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai oleh peningkatan
pengeluaran glukosa oleh hati meningkat karena proses yang menghasilkan glukosa
yaitu glikogenolisis dan glikoneogenesis, berlangsung tanpa hambatan karena
insulin tidak ada, karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa
tanpa bantuan insulin, sehingga terjadi kelebihan glukosa di ekstrasel sementara
terjadi defisiensi glukosa intra sel akibatnya nafsu makan meningkat
(mansjoer,2001)
Menurut Supartondo, gejala - gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering
ditemukan yaitu :
1) Katarak
2) Glaukoma
3) Retinopati
4) Gatal seluruh badan
5) Infeksi bakteri kulit
6) Infeksi jamur di kulit
7) Dermatopati
8) Neuropati perifer
9) Neuropati
10) Penyakit ginjal
11) Penyakit pembuluh darah perifer
12) Penyakit koroner
13) Penyakit pembuluh darah otak
14) Hipertensi
8. Komplikasi
Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan
komplikasi kronik (Carpenito, 2001).
a. Komplikasi Akut
Ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan
berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek,
ketiga komplikasi tersebut adalah (Smeltzer, 2002 : 1258).
2) Diabetik Ketoasedosis (DKA)
Ketoasedosis diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari
suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis
disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin
yang nyata ( Smeltzer, 2002 : 1258 )
3) Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)
Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi
oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat
kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak
terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smetzer, 2002 : 1262)
4) Hypoglikemia.
Hypoglikemia (Kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi
kalau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl.
Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat
oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer,
2002 : 1256)
b. Komplikasi kronik
1) Retinopati diabetic
Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurism pada pembuluh retina.
Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina akibat berkurangnya aliran
darah retina. Respon terhadap iskemik retina ini adalah pembentukan
pembuluh darah baru, tetapi pembuluh darah tersebut sangat rapuh
sehingga mudah pecah dan dapat mengakibatkan perdarahan vitreous.
Perdarahan ini bisa mengakibatkan ablasio retina atau berulang yang
mengakibatkan kebutaan permanen.
2) Nefropati diabetic
Lesi renal yang khas dari nefropati diabetic adalah glomerulosklerosis
yang nodular yang tersebar dikedua ginjal yang disebut sindrom
Kommelstiel-Wilson. Glomeruloskleriosis nodular dikaitkan dengan
proteinuria, edema dan hipertensi. Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson
ditemukan hanya pada DM.
3) Neuropati
Neuropati diabetic terjadi pada 60 – 70% individu DM. neuropati diabetic
yang paling sering ditemukan adalah neuropati perifer dan autonomic.
4) Hipertensi
Hipertensi pada pasien dengan DM tipe 1 menunjukkan penyakit ginjal,
mikroalbuminuria, atau proteinuria. Pada pasien dengan DM tipe 2,
hipertensi bisa menjadi hipertensi esensial. Hipertensi harus secepat
mungkin diketahuin dan ditangani karena bisa memperberat retinopati,
nepropati, dan penyakit makrovaskular.
5) Kaki diabetic
Ada tiga factor yang berperan dalam kaki diabetic yaitu neuropati,
iskemia, dan sepsis. Biasanya amputasi harus dilakukan. Hilanggnya
sensori pada kaki mengakibatkan trauma dan potensial untuk ulkus.
Perubahan mikrovaskuler dan makrovaskuler dapat mengakibatkan
iskemia jaringan dan sepsis. Neuropati, iskemia, dan sepsis bisa
menyebabkan gangrene dan amputasi.
9. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik
Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain:
a) Glukosa darah sewaktu
b) Kadar glukosa darah puasa
c) Tes toleransi glukosa
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
a) Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b) Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl.
10. Terapi/ penatalaksanan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler
serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar
glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
a. Diet
Suatu perencanaan makanan yang terdiri dari 10% lemak, 15% Protein, 75%
Karbohidrat kompleks direkomendasikan untuk mencegah diabetes.
Kandungan rendah lemak dalam diet ini tidak hanya mencegah
arterosklerosis, tetapi jugameningkatkan aktivitas reseptor insulin.
b. Latihan
Latihan juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes.
Pemeriksaansebelum latihan sebaiknya dilakukan untuk memastikan bahwa
klien lansia secarafisik mampu mengikuti program latihan kebugaran.
Pengkajian pada tingkataktivitas klien yang terbaru dan pilihan gaya hidup
dapat membantu menentukan jenis latihan yang mungkin paling berhasil.
Berjalan atau berenang, dua aktivitasdengan dampak rendah, merupakan
permulaan yang sangat baik untuk para pemula. Untuk lansia dengan
NIDDM, olahraga dapat secara langsung meningkatkan fungsifisiologis
dengan mengurangi kadar glukosa darah, meningkatkan stamina
dankesejahteraan emosional, dan meningkatkan sirkulasi, serta membantu
menurunkan berat badan.
c. Pemantauan
Pada pasien dengan diabetes, kadar glukosa darah harus selalu
diperiksasecara rutin. Selain itu, perubahan berat badan lansia juga harus
dipantau untuk mengetahui terjadinya obesitas yang dapat meningkatkan
resiko DM pada lansia
d. Terapi (jika diperlukan)
Sulfoniluria adalah kelompok obat yang paling sering diresepkan dan efektif
hanya untuk penanganan NIDDM. Pemberian insulin juga dapat dilakukan
untuk mepertahankan kadar glukosa darah dalam parameter yang telah
ditentukan untuk membatasi komplikasi penyakit yang membahayakan.
e. Pendidikan (Diet yang harus dikomsumsi, latihan, dan penggunaan insulin
Menurut Steven diperkirakan 25 – 50% dari DM lansia dapat dikendalikan
dengan baik hanya dengan diet saja. 3% membutuhkan insulin dan 20 – 45% dapat
diobati dengan oral anti diabetik dan diet saja.
Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lansia adalah tipe II, dan
dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan kasus perkasus, cara hidup pasien, keadaan
gizi dan kesehatannya, adanya penyakit lain yang menyeertai serta ada/tidaknya
komplikasi DM. Pedoman penatalaksanaan DM lansia adalah :
a. Menilai penyakitnya secara menyeluruh dan memberikan pendidikan kepada
pasien dan keluarganya.
b. Menghilangkan gejala-gejala akibat hiperglikemia (quality of life) seperti rasa
haus, sering kencing, lemas, gatal-gatal.
c. Lebih bersifat konservatif, usahakan agar glukosa darah tidak terlalu tinggi
(200-220 mg/dl) post prandial dan tidak sampai normal betul karena bahaya
terjadinya hipoglikemia.
d. Mengendalikan glukosa darah dan berat badan sambil menghindari resiko
hipoglikemia.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
1. Identitas
b) Nama :
c) Umur :
d) Jenis kelamin :
e) Pendidikan :
f) Suku :
g) Agama :
h) Status perkawinan :
i) Tanggal Pengkajian :
j) Alamat :
2. Keluhan Utama
Diabetes militus pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan
asimtomatik ( contohnya : kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi minor,
kebingungan akut, atau depresi ,sulit bergerak/berjalan, kram otot,tonus otot , menurun,
gangguan tidur/istirahat)
3. Genogram
Keterangan :
: Laki – Laki
4. Riwayat Kesehatan
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin
jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang
dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
5. Riwayat Kesehasan Dahulu
Pada pengkajian ini, kemungkinan penyebab pendukung terjadinya diabetes militus .
: Klien
: Yang tinggal serumah dengan klien
: Perempuan
: Hubungan perkawinan
: Garis Keturunan : Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji tentang adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mengalami keluhan yang sama
dengan klien, dan adakah keluarganya yang mempunyai penyakit seperti yang di alami
klien dan adakah riwayat penyakit keturunan seperti DM , hipertensi, asma, dan penyakit
menular seperti HIV/AIDS, GO, SIPILIS.
7. Riwayat Lingkungan Hidup
Biasanya keluarga tidak terlalu peduli dengan klien karena penyakit diabetes mellitus
merupakan penyakit yang biasa pada lansia.
8. Riwayat Rekreasi
Bagaimana kebiasaan rekreasi keluarga , apakah sering ataupun jarang diajak rekreasi
maupun liburaan bersama.
9. Sumber / Sistem Pendukung
Bagaimana kebutuhan sehari harinya klien didapat dari mana ? , apakah klien masih
bekerja untuk memenuhi kebutuhan dirinya sendiri, siapa yang di ajak berbicara jika
mengalami permasalahan.
10. Deskripsi Harian Khusus
Perayaan hari – hari tertentu seperti pada hari tertentu klien dan suami dan anak-anaknya
mengunjungi sanak saudara yang jauh dan berkumpul bersama-sama.
11. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Bersih, klien tampak di bantu dalam
berjalan
TTV : TD : / mmHg. N : x / menit, RR :
x/menit S : ºC.
b. Integument
Keadaan kulit sudah mulai keriput di daerah tangan, kaki, muka dan hampir seluruh
tubuh, kekeyalan berkurang, keadaan permukaan kulit agak kasar, kebersihan kulit
baik. Kulit tampak kering, di muka tampak ada hiperpigmentasi kecoklatan. Kulit
keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit pucat dan terdapat bintik – bintik
hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan menurunnya sel – sel yang
memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki menjadi tebal dan rapuh.
Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat, rambut menipis / botak dan
warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya.
c. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut tampak beruban cukup banyak, rambut mulai
rontok, keadaan kebersihan rambut bersih tidak ada ketombe dan kutu. klien
melakukan cuci rambut seminggu 2 kali dan masih dilakukannya sendiri.
d. Mata
Keadaan mata klien pada saat inspeksi terdapat adanya katarak, penglihatan sama
sekali tidak bisa melihat, konjungtiva tidak pucat, sklera berwarna agak kekuningan
disebabkan karena sudah lansia., reaksi pupil pada saat terang (miosis) dan reaksi
saat gelap (midrasis), kedua mata simetris, hilangnya respon terhadap sinar, lensa
menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan ( daya adaptasi terhadap
kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap ). Hilangnya daya akomodasi,
menurunnya lapang pandang karena berkurangnya luas pandangan. Menurunnya
daya membedakan warna hijau atau biru pada skala.
e. Telinga
Presbiakusis ( menurunnya pendengaran pada lansia ) membran timpani menjadi
altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras
karena meningkatnya keratin
f. Hidung dan Sinus
tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung
g. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa mulut tampak lembab, bentuk mulut simetris, kebersihan mulut baik, gigi
geligi mulai ompong yaitu gigi graham, pada saat menguyah makanan pasien belum
merasa terganggu . Menelan masih bisa dan mampu tenggorokan tidak sakit tidak
ada benjolan di mulut, tidak ada stomatitis, warna lidah kemerahan, tidak terdapat
pembesaran tonsil.
h. Leher
Biasanya JVP dalam batas normal.
i. Payudara
Letak simetris, elasistas menurun serta memanjang kebawah, putting menonjol, tidak
terdapat benjolan atau lesi di payudara, tidak ada keluhan yang dirasakan.
j. Pernafasan
Pergerakan dada simetris, Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak,
ronki (-), Wheezing (-), Frekwensi napas 22 x/ menit. Pada perkusi dada suara sonor.
Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya aktivitas
sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah berkurang.
Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada arteri tidak
berganti – kemampuan batuk berkurang.
k. Kardiovaskuler
Suara Bunyi jantung reguler S1 dan S2 normal tidak terdapat suara-suara tambahan
yang abnormal, tekanan darah 170/90 mmHg, nadi : 88 x / menit, tidak ada sianosis
pada bibir, CRT < 3 detik.
l. Gastrointestinal
Perut tampak datar dan lembut, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
atau nyeri lepas, rasa lapar menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan
lambung, peristaltik lemah sehingga sering terjadi konstipasi.
m. Perkemihan
Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %,
laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang sehingga
kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun, proteinuria bertambah, ambang
ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun ( zoome )
karena otot – otot yang lemah, frekwensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit
dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75
% usia diatas 60 tahun). Tidak teraba perbesaran pada ginjal, nyeri tekan pada daerah
baladder tidak ada. BAK dalam sehari ± 8 kali.
n. Muskuluskeletal
Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena
menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh
o. System Saraf Pusat
Mengkaji kesadaran klien dan GCS klien.
p. System Endokrin
Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah,
berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju
metabolisme tubuh ( BMR ) menurun, menurunnya produk aldusteran, menurunnya
sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen, testosteron. Tidak ada gangguan
sistem endokrin, tidak ada benjolan disekitar leher ( tidak terdapat pembesaran
kelenjar thyroid)
q. Reproduksi
Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi payu
darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur
– angsur, dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun asal kondisi kesehatan
baik
12. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Kaji respon emosi klien terhadap penyakit dan perannya dalam keluarga dan
masyarakat. Klien dapat mengalami ketakutan akan kecacatan karena perubahan
bentuk tubuh dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
diri).Kebutuhan tidur dan istirahat juga harus dikaji
b. Identifikasi masalah emosional
Bagaimana keadaan emosi klien stabil, bagaimana cara klien dirinya agar tidak
stress
c. Spiritual
Klien beragama hindu/budha/islam/Kristen, kebiasaan persembahyagan klien
sembahyang dimana saja, berapa kali dalam sehari atau setiap hari apa saja.
13. Pengkajian Fungsional klien
a. Dengan Katz Indeks
1. Mandi (kekamar mandi menggosok bagian tubuh,gosok gigi)
Tanpa bantuan
Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagia tubuh
(misal : menggosok bagian punggung/kaki)
o Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
2. Berpakaian (memakai da melepaskan serta melakukannya dengan cepat)
Memakai pakai komplit tanpa bantuan
Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan
asisten,sperti : memakai/mengikat tali sepatu.
o Memakai pakaian komplit dengan bantuan
3. Toilet (pergi ketoilet, untuk BAB dan BAK,membersihkan diri serta memakai
baju/celana sendiri)
Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju / celana tanpa
bantuan sama sekali
o Membuutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya,memakai
pakaian setelah eliminasi
o Tidak bias pergi ke toilet sendiri
4. Pergerakan
Bergerak dari dan ketempat tidur/kursi tanpa bantuan/asisten (mungkin bias
juga dengan pegangan/tongkat pennyangga)
o Bergerak dari dan ketempat tidur/kursi dengan bantuan/asisten
o Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali
5. Continence
dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
o kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri
o membutuhkan bantuan serta supervise untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan menggunakan kateter
6. Makan
makan sendiri tanpa bantuan
makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan sperti
daging,sayur, ataupun buah
omakan dengan bantuan/makank melalui IV fluids/Tubes
Keterangan :
= mengindikasikan kemandirian
o = mengindikasikan ketergantungan
KATEGORI :
A. : ketidaktergantungan dalam semua fungsi/keenam fungsi
B. : ketidaktergantungan semua hal tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa
dilakukan
C. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu
tambahan fungsi lainya
D. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi,berpakaian dan satu
tambahan fungsi lainya
E. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan
satu tambahan fungsi lainya
F. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian,
toilet,bergerak dan satu tambahan fungsi lainya
G. : tergantung dalam semua fungsi tersebut
b. Barthel indeks
No AktifitasDengan bantuan
Tanpa bantuan
1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih
dahulu berarti memerlukan bantuan)5 10
2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan
kembali (termasuk duduk tegak ditempat tidur)5-10 15
3 Personal toilet( mencuci muka,menyisir
rambut,bercukur,membersihkan gigi)0 5
4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang
pakaian,mengelap,menyiram WC)5 10
5 Mandi sendiri 0 5
6 Berjalan di permukaan yang berbeda ( jika tidak
bias berjalan menggunakan kursi roda)0 5
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali 5 10
sepatu,mengencangkan dan mengendorkannya)
9 Menngontrol BAB 5 10
10 Mengontrol BAK 5 10
JUMLAH
14. Pengkajian Status Mental
a. Status Mental Questioner
1. Tanggal berapa Hari ini (tanggal,bulan,tahun)
2. Hari apa hari ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda sekarang?
6. Tanggal,bulan.dan tahun anda di lahirkan?
7. Siapa presiden kita saat ini?
8. Siapa presiden kita sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Berpakah 20-3?hasilnya di kurang 3 dan seterusnya.
Keterangan :
Pertanyaan 1 : benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun yang tepat
Pertanyaan 2 : benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3 : benar apabila dapat menyebutkan mendiskripsikan temapa dengan
benar
Pertanyaan4 : benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5 : benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6 : benar apabila dapat menjawab tanggal, bulan, tahun kelahirannya
Pertanyaan 7 : benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8 : benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9 : benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan 10 : benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir
Penilaian Hasil :
Salah 0-2 : fungsi mental masih utuh
Salah 3-4 : tingkat gangguan mental ringan
Salah 5-7 : tingkat gangguan mental sedang
Salah 8-10 : tingkat gangguan mental berat
b. Mini mental Status Examination.
NoAspek
kognitifNilai Kriteria
1 ORIENTASI
(score
maximum :10
)
Menyebutkan dengan benar
1. Tanggal
2. Bulan
3. Tahun
4. Hari
5. Musim
6. Panti/RT
7. Lantai/kamar
8. kota
9. kabupaten
10. propinsi
masing- masing pertnyaan nilainya 1
point
2 REGISTRASI
(score
maximum:3)
Ucapkan dengan jelas dan perlahan kata-kata
seperti :
“BOLA”.”BENDERA”.”POHON”
Dengan jarka perkata 1 detik
Sesudah itu minta pasien mengulanginya
Jawaban pertama menentukan score
Tetapi minta pasien mencoba terus misalnya
hingga 6 kali
3 Perhatian dan
perhitungan
(score
maximum:5)
Minta pasien menghitung mundur dari 100
dengan selisih 7 berhenti setelah 5 jawaban
Berilah score 1 untuk setiap jawaan yang benar
Bila tidak mampu menghitung minta lansia
unutk mengeja suatu kata dari arah belakng,
contoh
“RUMAH” > “H-A-M-U-R”
4 Daya ingat
(score
maximum:3)
Minta pasien untuk mengingat kembali kata yng
dikatakna kepadanya: “BOLA“,”BENDERA”,
“POHON”.
Beri score 1 untuk setiap kata yang di ulang
5 Bahasa
(score
maximum:9)
MENYEBUTKAN
perlihatkan arloji anda sambil
menanyakan apa ini. Ulangi hal yang
sama unutuk
pensil,bola ,bendera,poohon,(beri score 1
untuk setiap kata yang benar)
pengulangan : minta pasien mengulang
kata “BUKAN”,”ITU
BUKAN”,”TETAPI”,”NAMUN”,”TAN
PA”. Beri score 1 bila pengulangan
benar.
Perintah 3 langkah : beri pasien secarik
kertas kosong dan katakan:
“ambil kertas ini dengan tangan kanan
oma”.”lipat dua”.
“letakkan dilantai”
Beri score 1 point unutk setiap langkah
yang benar.
MEMBACA
Tulis pada kertas kalimat : “pejamkan mata
anda” dengan huruf yang cukup besar.
Minta pasien membacanya dan melakukan apa
yang tertulis.
Beri score 1 bila lansia membaca dan
melakukannya.
MENULIS
Dengan secarik kertas, minta pasien menulis
sebuah kalimat yang ditulis secara sepontan
Kalimat harus mangandung subyek+kata
kerja+serta memiliki arti
Tata bahasa dan tanda baca di kecualikan
Beri score 1 unutuk tulisan yang benar.
MENIRU GAMBAR
Pada secarik kertas kosong,gambarlah 2 buah
segi 5 yang saling bersentuhan,seperti ini :
Minta pasien untuk menirukan dengan tepat.
Kesepuluh sudut harus Nampak dimana 2 sudut
saling bersebalahan untuk memperoleh 1 point.
TOTAL SCORE
15. Status Psikologis
Pengakajian ini menggunakan skala depresi geriartrik bentuk singkat dari
yesavage (1983) yang instrumenya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia
untuk memeriksa depresi jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1,nilai 5 atau lebih
dapat menandakan depresi.
Skala depresi geriartrik bentuk singkat :
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam 1 minggu terkhir
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda
puas dengan kehidupan anda
saat ini
Ya Tidak*
2 Apakah anda batalkan banyak Ya* Tidak
dari rencana kegiatan/minat
anda
3 Apakah anda merasa bahwa
hidup anda kosong/hampaYa* Tidak
4 Apakah anda sering merasa
kebosananYa* Tidak
5 Apakah anda mempunyai suatu
harapan/masa depan yang baik
setiap waktu
YaTidak*
6 Apakah anda terganggu dengan
memikirkan kesulitan anda
tanpa jalan keluar
Ya*Tidak
7 Apakah anda sering merasa
bersemangatYa Tidak*
8 Apakah anda menghawatirakan
sesuatu hal yang buruk akan
menimpa anda
Ya* Tidak
9 Apakah anda merasa sering
kali merasa gembiraYa Tidak*
10 Pakakh anda merasa seringkali
merasa tidak terbantukanYa* Tidak
11 Apakah anda seringkali merasa
gelisah dan resahYa* Tidak
12 Apakah anda lebih menyukai
tinggal dirumah dari pada
keluar rumah dan melakukan
Ya* Tidak
suatu hal yang baru
13 Apakah anda seringkali
menghawatirkan masa depan
anda
Ya* Tidak
14 Apakah anda merasa kesulitan
dengan daya ingat andaYa* Tidak
15 Apakah anda
berpikir/bersyukur masih hidup
saat ini
Ya Tidak*
16 Apakah anda sering merasa
kelabu dan berputus asa Ya* Tidak
17 Apakah anda merasa tidak
berguna saat iniYa* Tidak
18 Apakakh anda sering
menyesalkan masa lalu andaYa* Tidak
19 Apakah menurut anda hidup ini
penuh tantangan yang
menyenangkan
Ya Tidak*
20 Apakah anda merasa kesulitan
untuk mengawali suatu
kegiatan
Ya* Tidak
21 Apakah anda merasa penuh
daya dan energyYa Tidak*
22 Apakah menurut anda keadaan
yang anda hadapi tanpa
Ya* Tidak
harapan
23 Apakah anda sering kali marah
karena alas an spele Ya* Tidak
24 Apakah menurut anda keadaan
orang lain lebih baik dari andaYa* Tidak
25 Apakah anda sering bagaikan
menangisYa* Tidak
26 Apakah anda sulit
berkonsentrasiYa* Tidak
27 Apakah anda bagun pagi
dengan persaan menyenangkanYa Tidak*
28 Apakah anda lebih suka
menghindari acara/sosialisasiYa* Tidak
29 Apakah mudah bagi anda
dalam mengambil keputusanYa Tidak*
30 Apakah anda berpikiran jernih
sebagaimana biasanyaYa
Tidak
*
TOTAL SCORE
Keterangan :
Tiap jawaban yang ertanda * dihitung 1 point
Score 15-22 : menunjukkan depresi ringan
Score < 22 : menunjukkan depresi berat
II. Diagnose Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme protein, lemak.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari
hiperglikemia).
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi akibat neuropati ditandai
dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.
4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan penglihatan
5. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya organisme sekunder
6. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang kurang.
III. Rencana Asuhan keperawatan
No. Diagnose
Keperawatan
Tujuan dan Ktiteria Intervensi Rasional
1. Ketidakseimb
angan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
peningkatan
metabolisme p
rotein, lemak.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama … x … jam
diharapkan
memperbaiki
metabolisme
abnormal. dengan
kriteria hasil:
IV. Berat
badan
stabil atau
penambaha
n kearah
rentang
biasa.
V. menunjukk
1. Timbang berat badan
setiap hari atau sesuai
dengan indikasi
2. Tentukan program diet
dan pola makan pasien
dan bandingkan dengan
makanan yang dapat
dihabiskan pasien.
3. Auskultasi bising usus,
catat adanya nyeri
abdomen/perut
kembung, mual,
muntahan makanan
yang belum sempat
dicerna, pertahankan
keadaan puasa sesuai
1. mengkaji
pemasukan makanan
yang adekuat
(termasuk absorpsi
dan utilasinya)
2. mengidentifikasi
kekurangan dan
penyimpangan dari
kebutuhan
terapeutik.
3. hiperglikemia dan
gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit dapat
menurunkan
motilitas/fungsi
an
peningkata
n nafsu
makan
VI. Nutrisi
pasien
terpenuhi
dengan indikasi.
4. Berikan makanan
cairan yang
mengandung zat
makanan (nutrient) dan
elektrolit dengan segera
jika pasien sudah dapat
mentoleransinya
melalui pemberian
cairan melalui oral. Da
selanjutnya terus
mengupayakan
pemberian makanan
yang lebih padat sesuai
dengan yang dapat
ditoleransi.
5. Identifiikasi makanan
yang disukai/
dikehendaki termasuk
kebutuhan
etnik/kultural.
6. Libatkan keluarga
pasien pada pencernaan
makan ini sesuai
indikasi.
7. Observasi tanda-tanda
hipoglikemia. Seperti
perubahan tingkat
kesadaran, kulit
lembab/dingin, denyut
nadi cepat , lapar peka
lambung (distensi
atau ileus paralitik)
4. pemberian makanan
melalui oral akan
lebih baik jika
pasien sadar an
fungsi
gastrointestinal baik.
5. jika makanan yang
disukai pasien dapat
dimasukkan dalam
perencanaan makan,
kerjasama ini dapat
diupayakan setelah
pulang.
6. meningkatkan rasa
keterlibatannya;
memberikan
informasi kepada
keluarga untuk
memahami
kebutuhan nutrisi
pasien.
7. karena metabolisme
karbohidrat mulai
terjadi (gula darah
akan berkurang dan
sementara tetap
diberikan insulin
maka Hipoglikemi
dapat terjadi. Jika
rangsang, cemas, sakit
kepala, pusing,
sempoyongan.
8. lakukan pemeriksaan
gula darah dengan
menggunakan “finger
stick”.
9. pantau pemeriksaan
laboratorium, seperti
glukosa darah, aseton,
pH, dan HCO3.
10. berikan pengobatan
insulin secara teratur
dengan metode IV
secara intermiten atau
secara kontinyu.
11. berikan larutan
glukosa, misalnya
dekstrosa dan setengah
salin normal.
12. lakukan konsultasi
dengan ahli diet.
13. berikan diet kira-kira
60% karbohidrat, 20%
protein dan 20% lemak
dalam penataan
makan/pemberian
makanan tambahan.
14. berikan obat
metaklopramid
(reglan); tetrasiklin.
pasien dalam
keadaan koma,
hipoglikemia
mungkin akan
terjadi tanpa
memperlihatkan
perubahan tingkat
kesadaran.
8. analisa di tempat
tidur terhadap gula
darah lebih akurat
9menunjukkan
keadaan saat
dilakukan
pemeriksaan).
9. gula darah menurun
perlahan dengan
penggantian cairan
dan terapi insulin
terkotrol.
10. insulin reguler
memiliki awitan
cepat dan karenanya
dengan cepat pula
dapat membantu
memindahkan
glukosa kedalam sel.
11. larutan glukosa
ditambahkan setelah
insulin dan cairan
mebawa gula darah
kira0kira 250
mgg/dl.
12. sangat barmanfaat
dalam perhitungan
dan penyesuaian diet
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisis
pasien.
13. kompleks
karbohidrat (seperti
jagung, wortel,
brokoli, buncis,
gandum, dll)
menurunkan kadar
glukosa/ kebutuhan
insulin, menurunkan
kadar kolesterol
darah dan
meningkatkan rasa
kenyang.
14. dapat bermanfaat
dalam mengatasi
gejala yang
berhubungan dengan
neuropati otonom
yang mempengaruhi
saluran cerna, yang
selanjutnya
meningkatkan
pemasukan melalui
oral dan absorpsi zat
makanan
2. Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan diuresis
osmotik (dari
hiperglikemia).
Setelah diberikan
tindakan
keperawatan
selama… x … jam
diharapkan
memperbaiki
cairan/elektrolit dan
keseimbangan asam
basa ,dengan kriteria
hasil:
1. hidrasi yang
adekuat yang
dibuktikan oleh
tanda vital
stabil, nadi
perifer dapat
diraba, turgor
kulit dan
pengisian
kapiler baik,
2. intake cairan
pasien
seimbang
3. haluaran urine
tepat secara
individu, kadar
elektrolir
normal.
1. pantau tanda-tanda
vital, catat adanya
perubahan TD
ortostatik.
2. pola napas seperti
adanya pernapasan
Kussmaul atau
pernapasan yang
berbau keton.
3. frekuensi dan kualitas
pernapasan,
pengguanaan otot
bantu napas, dan
adanya periode apnea
dan munculnya
sianosis
4. suhu, warna kulit dan
kelembabannya.
5. kaji nadi perifer,
pengisian kapiler,
turgor kulit, dan
membran mukosa.
6. pantau masukan dan
pengeluaran, catat
berat jenis urine.
7. ukur berat badan
setiap hari/
8. pertahankan untuk
memberikan cairan
paling sedikit
1. hipovolemia
dapat
dimanifestasikan
oleh hipotensi
dan takikardi.
2. paru-paru
mengeluarkan
asam karbonat
melalui
pernapasan yang
menghasilkan
kompensasi
alkalosis
respiratoris
terhadap keadaan
ketoasidosis.
3. koreksi
hiperglkemia dan
asidosis akan
menyebabkan
pola dan
frekuensi
pernapasan akan
mendekati
normal.
4. demam dengan
kulit yang
kemerahan,
kering mungkin
2500ml/hari dalam
batas yang dapat
ditoleransi jantung
jika pemasukan cairan
melalui oral sudah
dapat diberikan.
9. tingkatkan lingkungan
yang dapat
menimbulkan rasa
nyaman.
10. kaji perubahan mental/
sensori.
11. catat hal-hal yang
dilaporkan seperti
mual, nyeri abdomen,
muntah dan disertasi
lambung
12. observasi adanya
perasaan kelelahan
yang meningkat,
edema, peningkatana
berat badan, nadi tidak
teratur, dan adanya
distensi pada vaskuler.
13. berikan terapi sesuai
dengan indikasi;
normal salin atau
setengah normal salin
dengan atau tanpa
dektrosa. Albumin,
plasma, atau dekstran.
sebagai cerminan
dari dehidrasi.
5. merupakan
indikator dari
tingkat dehidrasi,
atau volume
sirkulasi yang
adekuat.
6. memberikan
perkiraan
kebutuhn akan
cairan pengganti,
fungsi ginjal, dan
keefektifan dari
terapi yang
diberikan.
7. memberikan hasil
pengkajian yang
terbaik dari status
cairan yang
sedang
berlangsung dan
selanjutnya
dalam
memperbaiki
cairan pengganti.
8. mempertahankan
hidrasi/volume
sirkulasi.
9. menghindari
pemanasan yang
14. pasang atau
pertahankan kateter
urine agar tetap
terpasang.
15. pantau pemeriksaan
laboratorium seperti
Hematokrit (Ht),
BUN/Kreatinin,
osmolaritas darah,
Natrium, Kalium.
16. berikan kalium atau
elektrolit yang lain
melalui IV dan/atau
melalui oral sesuai
indikasi.
17. berikan bikarbonat
bila pH kurang dari
7,0
18. pasang selang NGT
dan lakukan
penghisapan sesuai
dengan indikasi.
berlebihan
terhadap pasien
lebih lanjut akan
dapat
menimbulkan
kehilangan cairan
10. perubahan mental
dapat
berhubungan
dengan glukosa
yang tinggi atau
yang rendah
(hiperglikemia
atau
hipoglikemia),
elektrolit yang
abnormal,
asidosis,
penurunan
perfusi serebral,
dan
berkembangnya
hipoksia.
11. tipe dan jumlah
dari cairan
tergantung pada
derajat
kekurangan
cairan dan
respons pasien
secara
individual,
plasma
ekspander
(pengganti)
kadang
dibutuhkan jika
kekurangan
tersebut
mengancam
kehidupan atau
tekanan darah
sudah tidak
dapat kembali
normal dengan
usaha-usaha
rehidrasi yang
telah dilakukan.
12. memberikan
pengukuran
yang
tepat/akurat
terhadap
pengukuran
haluaran urine
terutama jika
neuropati
otonom
menimbulkan
gangguan
kantung kemih
(retensi urine/
inkontenensia)
13. mengkaji tingkat
hidrasi.
14. kalium harus
ditambahkan
pada IV (segera
aliran urine
adekuat) untuk
mencegah
hipokalemia.
15. diberikan
dengan hati-hati
untuk membantu
mempebaiki
asidosis pada
adanya hipotensi
atau syok.
16. menekompresi
lambung dan
dapat
menghilangkan
muntah.
3. Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan udema
Setelah diberikan
tindakan
keperawatan
selama… x … jam
diharapkan lapisan
kulit klien terlihat
normal
Dengan kriteria hasil
:
NIC
1. Mandiri hindari
manipulasi kulit
(menggaruk,menggun
akan handuk,dan
pakaian yang kasar
2. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
1. Agar tidak
merusak
kontinuitas
jaringan kulit.
2. Untuk
mendeteksi dini
adanya resiko
kerusakan
integritas kulit
1. Integritas kulit
yang baik dapat
dipetahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur)
2. Tidak ada luka
atau lesi pada
kulit
3. Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan kulit
serta perawatan
alami .Perfusi
jaringan baik.
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
4. Anjurkan pasien untuk
menjaga agar kuku
tetap pendek
5. Motivasi klien untuk
makan makanan
TKTP
6. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid /
antibiotik topical
3. Mengurangi
kerusakan
integritas kulit
yang lebih parah
4. Menurunkan
resiko cedera
pada kulit oleh
karena garukan
5. Makanan TKTP
dapat membantu
penyembuhan
jaringan kulit
yang rusak
6. mengurangi rasa
gatal &
mencegah infeksi
4. Risiko cidera
berhubungan dengan
ancaman kehilangan
penglihatan
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
…. x …. jam
diharapkan pasien
tidak menglami
cedera
denga kriteria hasil :
1. Klien tidak
1. Pertahankan posisi
klien sesuai yang
dianjurkan.
2. Anjurkan pada klien
untuk bedrest dan
menghindari aktifitas
yang berlebihan.
3. Bantu keperluan klien
dan hindarkan terjadi
1. Dengan posisi
terlentang akan
mencegah
lepasnya retina
dan terjadinya
perlukaan.
2. Dengan bedrest
akan mencegah
retina lebih parah.
mengalami
kecelakaan /
perlukaan yang
terjadi.
2. Tidak terjadi
kehilangan
penglihatan
lebih lanjut
benturan.
4. Letakkan alat yang
diperlukan didekat
pasien.
3. Dengan
memberikan
bantuan pada klien
akan mengurangi
terjadinya
kecelakaan.
4. Memudahkan
klien untuk
mengambilnya.
5. Risiko infeksi b/d
masuknya
organisme sekunder
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama….x…
jam diharapkan
tidak terjadi infeksi
dengan criteria
hasil :
1. TTV normal
2. Tidak ada tanda
– tanda infeksi
3. WBC dalam
renang normal
1. Kaji TTV pasien
2. Rapikan dan
bersihkan tempat tidur
pasien
3. Anjurkan pasien
istirahat yang cukup
4. Kaji suhu dan WBC
pasien
5. Lakukan perawatan
luka setelah hari ke-3
atau ke-5 setelah
operasi
6. Kolaborasi pemberian
antibiotika sesuai
indikasi
1. Mengetahui
keadaan umum
pasien
2. Mencegah
terjadinya infeksi
3. Mempercepat
proses
penyembuhan
4. Suhu dan WBC
meningkat
mengidentifikasik
an infeksi
5. Untuk menjaga
agar luka tetap
steril
6. Mencegah
terjadinya infeksi
6. Kelelahan Setelah dilakukan 1. Diskusikan kebutuhan 1. R/ Pendidikan
berhubungan dengan
kondisi fisik yang
kurang.
tindakan
keperawatan
selama….x…
jam diharapkan
kelelahan dapat
teratasi.
Dengan criteria hasil
:
Kl1. klien dapat
mengidentifikasikan
pola keletihan setiap
hari.
2. klien dapat
mengidentifikasi
tanda dan gejala
peningkatan
aktivitas penyakit
yang mempengaruhi
toleransi aktivitas.
3. klien dapat
mengungkapkan
peningkatan tingkat
energi.
4. klien dapat
menunjukkan
perbaikan
kemampuan untuk
berpartisipasi dalam
aktivitas yang
diinginkan.
akan aktivitas. Buat
jadwal perencanaan
dan identifikasi
aktivitas yang
menimbulkan
kelelahan.
2. Diskusikan penyebab
keletihan seperti nyeri
sendi, penurunan
efisiensi tidur,
peningkatan upaya
yang diperlukan untuk
ADL.
3. Bantu
mengidentivikasi pola
energi dan buat
rentang keletihan.
Skala 0-10 (0 = tidak
lelah, 10 = sangat
kelelahan)
4. Berikan aktivitas
alternatif dengan
periode istirahat yang
cukup/ tanpa diganggu
5. Pantau nadi , frekuensi
nafas, serta tekanan
darah sebelum dan
seudah melakukan
aktivitas.
6. Tingkatkan partisipasi
klien dalam
dapat memberikan
motivasi untuk
meningkatkan
tingkat aktivitas
meskipun klien
sangat lemah.
2. Dengan
mengetahui
penyebab keletihan,
dapat menyusun
jadwal aktivitas.
3. Mengidentifikasi
waktu puncak energi
dan kelelahan
membantu dalam
merencanakan
akivitas untuk
memaksimalkan
konserfasi energi dan
produktivitas.
4.Mencegah
kelelahan yang
berlebih.
5.Mengindikasikan
tingkat aktivitas yang
dapat ditoleransi
secara fisiologis.
6. Memungkinkan
kepercayaan diri/
harga diri yang
positif sesuai tingkat
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kebutuhan.
7. Ajarkan untuk
mengidentifikasi tanda
dan gejala yang
menunjukkan
peningkatan aktivitas
penyakit dan
mengurangi aktivitas,
seperti demam,
penurunan berat
badan, keletihan
makin memburuk.
aktivitas yang dapat
ditolerans
7. iMembantu dalam
mengantisipasi
terjadinya keletihan
yang berlebihan.
4. Implementasi
Implementasi yang dilaksanakan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah
ditetapkan
5. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan pada diagnose keperawatan pasien Diabetes militus adalah
berdasarkan kriteria evaluasi dari diagnose keperawatan tersebut. Adapun evaluasinya
adalah sebagai berikut :
a. DX 1 : - Nutrisi pasien terpenuhi , berat badan stabil atau penambahan kearah
rentang biasa, menunjukkan peningkatan nafsu makan
b. DX 2 : - intake cairan pasien seimbang, hidrasi yang adekuat yang dibuktikan
oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler
baik, haluaran urine tepat secara individu, kadar elektrolir normal
c. DX 3 : - Integritas kulit yang baik dapat dipetahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur), Tidak ada luka atau lesi pada kulit, mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembapan kulit serta perawatan alami .Perfusi jaringan baik
d. DX 4 : - pasien tidak mengalami cedera, klien tidak mengalami kecelakaan /
perlukaan yang terjadi, tidak terjadi kehilangan penglihatan lebih lanjut
e. DX 5 : TTV normal, tidak ada tanda – tanda infeksi, WBC dalam renang normal
f. DX 6 : klien dapat mengidentifikasikan pola keletihan setiap hari, tanda dan
gejala peningkatan aktivitas penyakit yang mempengaruhi toleransi
aktivitas,dapat mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan
perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.