kasus tht tonsilitis

Identitas pasienIdentitas pasien• Nama : An. M. Ilyas• Umur : 7 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Ondang II, Tegalwaru, Cilamaya Wetan,

Karawang• Status pernikahan : Belum menikah• Pendidikan : Pendidikan sekolah dasar• Suku bangsa : Sunda• Agama : Islam

Anamnesis Anamnesis • Diambil dari : Allo-anamnesis dengan ayah dan ibu

pasien.• Tanggal : 23 September 2014• Pukul : 12.00 Wib• Keluhan utama : Amandel membesar• Keluhan tambahan : Batuk-pilek, keluar cairan dari telinga kiri,

sakit menelan.

• Riwayat penyakit sekarang : Pasien anak laki-laki usia 7 tahun datang dengan keluhan amandel

membesar sejak 9 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk, pilek, keluar cairan dari telinga kiri dan sakit menelan. Dalam 9 bulan ini keluhan bertambah berat, sulit tidur karena sesak nafas, lebih nyaman tidur dalam posisi berdiri atau duduk dan dipangku oleh orangtuanya, pasien juga sering mendengkur saat tidur. Pasien mengeluhkan sering demam bila nyeri pada amandelnya timbul. Riwayat asma (+), alergi obat (-), alergi makanan (-).

• Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengeluhkan amandelnya pernah membesar saat usia 3 tahun,

sudah pernah berobat, keluhan amandel hilang timbul.

• Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai sakit serupa, riwayat asma (-),

alergi obat (-), alergi makanan (-)

• Riwayat pengobatan : Saat usia 3 tahun amandel pasien pernah membesar dan pasien dibawa

berobat ke alternatif untuk dilakukan pengobatan, disana dilakukan pemotongan terhadap amandel dan anak tekak pasien. Beberapa bulan setelah berobat pasien mulai mengkonsumsi pengobatan herbal namun sakitnya justru bertambah parah.

• Riwayat alergi : Pasien mengaku sering gatal-gatal saat musim panen tiba.

• Riwayat kebiasaan : Pasien sering jajan diluar, gemar makan goreng-gorengan dan es

dipinggir jalan.

Status generalisStatus generalis• Tanda Vital- Keadaan umum : Tampak sakit sedang- Kesadaran : Compos mentis- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 120 kali/menit- Respirasi : 24 kali/menit- Suhu : 36,5 C ͦ

Status generalisStatus generalis• Kepala- MataKonjungtiva : Hiperemis (-/-), anemis (-/-)Sklera : ikterik (-/-)Pupil : isokorRefleks pupil : langsung (+/+), tidak langsung (+/+) - Telinga- Hidung- Rongga mulut/tenggorokan Lihat Status THT- Maxilo-facial- Leher

THORAKSparu – paru

inspeksi : gerak nafas statis maupun dinamis simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal palpasi : gerak nafas simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, vocal fremitus teraba simetrisperkusi : sonor pada kedua lapang paruauskultasi : suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru, suara nafas tambahan ( - )

Jantunginspeksi : ictus cordis tidak tampakpalpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraperkusi : batas kanan = ICS IV linea parasternal dextra

batas atas = ICS II linea sternalis sinistra batas kiri = ICS V linea midclavicularis sinistra konfigurasi jantung = dalam batas normal

auskultasi : S1 S2 regular, murmur –, gallop –

ABDOMENinspeksi : buncit, smilling umbilicus, sagging of the flank –palpasi : superl, nyeri tekan –, nyeri lepas

ascites : undulasi –hepar : tidak teraba membesarlien : tidak teraba membesar

perkusi : timpani di seluruh region abdomen, pekak sisi –, pekak alih –auskultasi : BU normal ± 3x/m

EKSTREMITASreflex fisiologis : normalreflex patologis : -oedem : - | -

: - | - motorik : trofi = normotrofi

tonus = normotonus pada semua ekstremitas gerakan = aktif dan pasif normal kekuatan = 5555 | 5555

5555 | 5555parese : - | -

: - | -

STATUS THTTelinga

aurikuler :dekstra sinistra

InspeksiBentuk normal normalBesar normotia normotiaFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )PalpasiBenjolan ( - ) ( - )

preaurikuler :InspeksiFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan tragus ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )PerkusiNyeri ketuk ( - ) ( - )

Retro aurikuler :dekstra sinistra

InspeksiKulit normal normalFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )Abses ( - ) ( - )Massa ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )PerkusiNyeri ketuk mastoid ( - ) ( - )

Kanalis akustikus eksternus :dekstra sinistra

InspeksiKulit normal normalSerumen ( + ) berwarna kuning ( + ) berwarna kuning

menutupi membran timpani menutupi membran timpani

Sekret ( - ) ( - )Granulasi ( - ) ( - )Mukosa ( - ) ( - )Oedem ( - ) ( - )Jar. Granulasi ( - ) ( - )Benda asing ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan ( - ) ( - )PerkusiNyeri ketuk ( - ) ( - )

TES PENDENGARAN•Tes berbisik : tidak dapat dilakukan•Tes penala : tidak dapat dilakukan

Tes Rinne : -Tes Weber : -Tes Schwabah : -

Fraktur : (-)Palatum : (-)TENGGOROKANTonsil

dekstra sinistraUkuran : Pre(T3/T3), Post (T0/T0) Pre(T3/T3), Post (T0/T0)Hiperemis : ( - ) ( - )Kripta : ( - ) ( - )Detritus : ( - ) (-) LidahBentuk : NormoglosiWarna : Tidak hiperemis, geographic tongue (-), typhoid tongue (-)Gerakan : Aktif ke segala arahParese : (-)Massa : (-)

OrofaringDinding Faring Posterior : Tidak dapat dinilaiGranula : Tidak dapat dinilai

Post Nasal Drip : Tidak dapat dinilaiUvula : (-)Arcus faring : simetris Refleks muntah : (+)

LARINGOSKOPI INDIREK Tidak dapat dilakukanTonsila Lingualis : Tidak dapat dilakukan penilaianValekula : Tidak dapat dilakukan penilaianPlikaariepiglotis : Tidak dapat dilakukan penilaianEpiglotis : Tidak dapat dilakukan penilaianTrue vocal cord : Tidak dapat dilakukan penilaianFalse vocal cord : Tidak dapat dilakukan penilaianAritenoid : Tidak dapat dilakukan penilaianOesophagus : Tidak dapat dilakukan penilaianTrakea : Tidak dapat dilakukan penilaian

MAKSILO FASIALdekstra sinistra

InspeksiBentuk normal, simetris normal, simetrisParese N VII ( - ) ( - )

Racoon eyes ( - ) ( - )Massa ( - ) (-)

PalpasiKrepitasi ( - ) ( - )Nyeri tekan ( - ) ( - )Parestesi (-) ( - )Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)

LEHERInspeksi

KGB Oedem HematomLukaSubmental (-) (-) (-) (-)Submandibula (-) (-) (-) (-)Upper jugulare (-) (-) (-) (-)Mid jugulare (-) (-) (-) (-)Lower jugulare (-) (-) (-) (-)Supra clavicula (-) (-) (-) (-)Trigonum (-) (-) (-) (-)Superior (-) (-) (-) (-)

LeherLeher

ResumeResume• Pasien anak laki-laki berumur 7 tahun datang

dengan keluhan amandel membesar sejak 9 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan juga batuk, pilek, keluar cairan dari telinga kiri dan sakit menelan. Keluhan terasa semakin memberat seiring berjalannya waktu. Pasien mengeluhkan sering mendengkur saat tidur.

DiagnosisDiagnosis• Diagnosis Sementara : Tonsilitis kronis• Diagnosis Banding : Hipertrofi Tonsil

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang• Darah lengkap• Foto Toraks

PenatalaksanaanPenatalaksanaan• Antibiotika• Tonsilektomi

PrognosisPrognosis• Ad vitam : Ad bonam• Ad sanationam : Ad bonam• Ad functionam : Dubia ad bonam

THANK YOU