kasus besar

KASUS

Pasien laki-laki usia 37 tahun, nomor rekam medis 168204, datang ke IGD

Rumah Sakit Panti Rapih (RSPR) pada tanggal 26 Januari 2010, pukul 13.20. Pasien

datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang

semakin memberat sehingga pasien datang ke IGD RS Panti Rapih.

Sesak nafas mulai dirasakan pada saat pasien sedang istirahat di rumah. Sesak

nafas dirasakan membaik dengan posisi duduk. Namun, sesak nafas tidak hilang dengan

pemberian obat semprot dan istirahat. Pasien tidak mampu berbicara panjang, hanya kata

per kata saja. Suara mengik terdengar saat pasien menghembuskan nafas.

Sebelumnya, pasien menderita batuk berdahak dan pilek semenjak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien tidak merasakan demam, nyeri dada maupun berdebar-debar.

Pasien merasakan mual akibat sesak yang dirasakannya dan selalu muntah setelah

makan. Muntah berisikan cairan dan makanan. Pasien juga tidak mampu makan banyak

karena sesak walaupun ia merasa ingin makan.

Pasien tidak mengeluhkan adanya kelainan saat buang air kecil maupun buang air

besar.

Pasien datang ke IGD RSPR dalam keadaan kompos mentis dan tampak sakit

berat. Tanda-tanda vital: TD 140/100 mmHg, RR 22 kali/menit, Nadi 97 kali/menit, suhu

35,5 ºC dan saturasi O2 97%. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya wheezing saat

ekspirasi pada kedua lapangan paru dan retraksi dinding dada. Akral dingin dan disertai

keringat dingin. Jantung, abdomen dan punggung dalam batas normal.

Pasien mendapat pertolongan berupa nebulisasi dengan ventolin 1 vial, flixotide 1

vial dan NaCl 0,9%. Setelah nebulisasi, pasien masih merasa sesak dan tidak berkurang

sama sekali. Kemudian dipasang IV line dan pasien diberi drip infus Aminofilin 1 vial

dalam cairan D5 1 kolf dengan kecepatan 20 tetes/menit. Pasien juga mendapat injeksi

Kalmetason sebanyak 2 ampul bolus secara IV. Namun, keadaan pasien tidak juga

membaik. Kemudian pasien mendapat injeksi Amidex 1:1, nebulisasi dengan venflix 1

ampul dan NaCl 0,9% dan kalmethasone 2 ampul iv bolus. Namun kadaaan pasien tidak

kunjung membaik. Selanjutnya pasien diberi extra medixon 125mg. Evaluasi berikutnya

menunjukkan keadaan pasien membaik.

Hasil pemeriksaan analisa gas darah kadar FiO2 28%, pH 7.5, pCO2 35,3 mmHg,

pO2 63,1 mmHg, HCO3 26,8 mmol/L, saturasi O2 946 % , Base Excess 3,5 meq/L, TCO2

27,9 mmol/L, O2CT 19,6% , AADO2 91,8mmHg , barometer pressure 745,2 mmHg.

Kesimpulan: alkalosis respiratorik.

Foto thorax menunjukkan cor : CTR <0.5, aorta normal, pulmo: corakan

bronkovaskuler tampai ramai dan kasar dengan penebalan dinding bronkus. Kesan

gambaran bronkitis dengan cor normal.

Hasil pemeriksaan darah rutin: Hb 14,8 g/dl, leukositosis (leukosit 11.800/ l),

eritrosit meningkat 9,19.106 /l, hematokrit 45,5%, dan trombosit

357.000/ l. Hitung jenis leukosit: eosinofil 8,5%, basofil 0,4%, neutrofil

58,4%, limfosit 25,4%, dan monosit 7,3%. Index eritrosit : MCH 87, 6 fl,

MCH 28,4 pg , MCHC 32,5 g/dl, RDW-CV 14,1 % , peningkatan LED 1

jam 18mm/jam dan LED 2jam = 28 mm/jam.

Fungsi hati: SGOT 36,5 U/l, dan peningkatan SGPT 42,4 U/l.

Pemeriksaan fungsi ginjal: dijumpai ureum 20 mg/dl, kreatinin 0,98

mg/dl. GDS 64 mg/dl. Hasil pemeriksaan elektrolit: natrium 140 mmol/l,

kalium 4 mmol/l. Hasil pemeriksaaan EKG didapatkan irama sinus

dengan HR 95 kali /menit.

Pasien didiagnosis sebagai asma eksaserbasi moderate severe.

Pasien dikonsulkan ke bagian paru karena sesak nafas tidak membaik

dan disarankan untuk rawat inap, nebulisasi dengan venflix /6jam, drip

aminofilin dalam D5, kalmethasone 2x1ampul, dan Zistic 1x1. Pasien

setuju untuk rawat inap dan mendapat pengobatan sesuai dengan

terapi dokter spesiais paru.

Di ruang perawatan Elisabeth 3 pasien masih merasakan sesak walaupun sudah

berkurang. Keadaan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis,

Tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 95 x/menit, suhu 37 °C , RR : 26 x/menit

dan saturasi 96%. Kemudian pasien mendapat terapi Zistic 1x1, Nebulisasi per 6 jam

dengan Venflix.

Riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku pertama kali didiagnosa sebagai

penderita asma saat berumur 7 tahun. Sejak saat itu pasien mulai mendapat terapi asma.

Namun, pasien tidak mengingat nama obat – obat yang telah dipakai.

Pasien mulai mencoba merokok saat berusia 18 tahun (SMA), namun pasien

mengaku kebiasaan merokoknya baru dimulai saat masuk dunia kerja. Pasien mengaku

merokok 1 bungkus per hari sejak dua tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Febuari 2010 di ruang perawatan

Elisabeth 3. Keadaan umum pasien tampak sakit ringan, status gizi baik, berat badan

56kg, tinggi badan 164 cm. Tanda – tanda vital: Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 72

kali/menit, RR 16 kali/menit, Suhu 36,3 ºC.

Pada pemeriksaan kepala, mata, telinga, leher tidak ditemukan kelainan. Hidung:

ditemukan sekret pada kedua lubang hidung. Pemeriksaan Thoraks meliputi jantung dan

paru – paru. Paru – paru dalam batas normal, suara wheezing tidak terdengar. Jantung

dalam batas normal, tidak terdengar adanya murmur maupun bunyi gallop. Pada

pemeriksaan abdomen, tidak ditemukan adanya kelainan. Ekstremitas tidak ditemukan

adanya kelainan, edema negatif, sianosis negatif dan tidak ada pitting edema.

Hari kedua perawatan 27 Januari 2010: pasien masih merasakan sesak nafas dan

nyeri pada ulu hati. Keadaan umum compos mentis, tampak sakit berat. Tekanan darah

150/90 mmHg, Nadi 92 kali/menit, RR 20 kali / menit, Suhu 37 ºC, Saturasi O2 97 %.

Terapi: Inpepsa 3x10 cc, Cespan 2x100 mg, Aldisa SR 2x1, Kalmetason 2x1 IV. Terapi

yang lain dilanjutkan. Hasil pemeriksaan Urinalisis : Bj 1010, Nitrit negatif, darah +/-,

pH 6.5, protein/albumin negatif, glukosa / reduksi ++++, Keton +, urobilinogen -,

Biliruin -, Leukosit Esterase -. Sedimen urin: eritrosit 3.3 /uL, bentuk eritrosit RBC -,

Leukosit 2.3 /uL, sel epithel 4.0/uL, silinder hialin 0, bakteri 15,7 /uL, kristal 0, jamur 0,

epithel poligonal 3.5 /uL, silinder patologis 0, mukus 0, konduktifitas 8.5 ms/cm.

Hari ketiga perawatan 28 Januari 2010: pasien masih merasakan sesak nafas,

batuk disertai dengan dahak, nyeri di ulu hati berkurang. Keadaan umum compos mentis,

tampak sakit berat. Tekanan darah 140/100 mmHg, RR 20 kali/menit, Nadi 96 kali

/menit, Suhu 36.6 ºC, Saturasi O296 % . Hasil pemeriksaan serologi: HS- CRP 2.7 mg/dL,

IgE 652.88 IU/mL.

Hari perawatan keempat 29 Januari 2010: pasien merasakan sesak nafas

berkurang, nyeri ulu hati sudah tidak ada. Pasien masih merasa mual. Suara wheezing

masih terdengar tapi berkurang. Keadaan umum pasien compos mentis tampak sakit

sedang. Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 80 kali/menit, RR 24 kali/ menit, suhu 36,7

ºC. Tambahan terapi ranitidin 2x1 amp, Imboost 2x1 tab.

Hari perawatan kelima 30 Januari 2010: pasien mengalami perbaikan, keluhan

tidak ada. Keadaan umum tampak sakit sedang. Tekanan darah 110/80 mmHg, RR

20x/menit, nadi 88 kali/menit, suhu 36.5 ºC, saturasi O2: 97%. Tambahan terapi:

Vecterine 2x1 tab. Terapi yang lain dilanjutkan.

Hari perawatan keenam 31 Januari 2010: pasien sudah tidak ada keluhan. Sudah

ada mobilisasi aktif. Tekanan darah 120 /90 mmHg, RR 22 kali/menit, Nadi 64

kali/menit, suhu 36.1 ºC. Terapi dilanjutkan.

Hari perawatan ketujuh 1 Febuari 2010: pasien sudah tidak ada keluhan. Tekanan

darah 130/90 mmHg, RR 20 kali/menit, Nadi 72 kali/menit, Suhu 36.4 ºC. Hasil

pemeriksaan spirometri: KI2 restriksi ringan, KI2 obstruksi ringan, Fad ventilasi restriksi

dan obstruksi ringan. Terapi Kalmethason dihentikan dan diganti dengan

Methylprednisolon 2x1, Aminofilin dihentikan dan diganti Phylocortin 2x1, Nebulisasi

dengan Flexotide /8jam, yang lain dilanjutkan.

Hari perawatan kedelapan 2 Febuari 2010 : pasien tidak ada keluhan. Tekanan

Darah 130/80 mmHg, RR 20 kali/menit, Suhu 36,5 ºC, Nadi 76 kali/menit. Pasien boleh

pulang dengan obat pulang Serotide 2x100mg, Zistic 1x500mg, Methylprednisolon 2x1/2

tab, Phyllocotrim 2x1 dan Rimpitor 1x1.