hipertiroidisme, af

Hipertiroidisme dengan Atrial Fibrilasi

Pembimbing:dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

Disusun oleh:Stella Nathania

11.2014.290

Laporan Kasus Kecil

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PERIODE 16 NOVEMBER 2015-23 JANUARI 2016RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS

Identitas Pasien•Nama : Ny.T• Jenis kelamin : Perempuan•Umur : 55 tahun•Status perkawinan : Menikah•Pendidikan : Tidak Sekolah•Agama : Islam•Pekerjaan : Tani•Alamat : Tugu Lor, Demak•Tanggal masuk RS : 16 November 2015•Tanggal dikasuskan : 20 November 2015

ANAMNESIS•Autoanamnesis, tanggal 20 November

2015 Pukul 16:30 WIB

Keluhan Utama : •Muntah sejak satu setengah bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

•Muntah sejak 1,5 bulan SMRS, ± 5 kali/hari

•Mual•Sesak napas•Nyeri dada, disertai rasa berdebar-debar•Batuk berdahak•Lemas

Riwayat Penyakit Dahulu

•Riwayat penyakit darah tinggi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

•Keadaan umum : Tampak sakit ringan•Kesadaran : Compos mentis•Tanda vital :• Tekanan darah : 170/110 mmHg• Nadi : 115x/menit, ireguler,

kuat angkat

• Nafas : 25x/menit• Suhu : 36,0ºC (Axilla)• SpO2 : 99%

•Berat badan : ± 48 kg•Tinggi badan : ± 150 cm•BMI : 21,3 kg/m2 (normoweight), status

gizi baikKulit •suhu kulit normotermi, tidak ditemukan luka

pada kulit pasien, petekie (-), sianosis (-), turgor kulit baik.

Kepala•Normocephali, tidak terdapat benjolan

ataupun lesi, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut, turgor dahi baik.

Mata• konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, kelopak mata dapat menutup sempurna, tidak tampak exopthalmus.

Hidung• Septum nasi tidak ada deviasi, sekret (-), epistaksis (-),

pernapasan cuping hidung (-).

Telinga• Bentuk telinga normotia, serumen (-/-), cairan yang

keluar (-/-).

Mulut• Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring

hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-).

Leher•Trakea tidak ada deviasi, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar tiroid teraba difus, tidak nyeri, konsistensi kenyal, mobile. retraksi suprasternal (-), JVP 5+2 cm H2O.

•Thorax▫Inspeksi : Bentuk thorax normal, pergerakan

dinding dada pada keadaan statis dan dinamis tampak simetris, pelebaran sela iga (-)

▫Palpasi : nyeri tekan pada thoraks (-)

Pulmo  Anterior Posterior

Inspeksi

Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

Sela iga tidak melebar, vocal

fremitus sama pada kedua sisi,

nyeri tekan (-), retraksi (-)

Sela iga tidak melebar, vocal

fremitus sama pada kedua sisi,

nyeri tekan (-), retraksi (-)

  Anterior Posterior

Perkusi

Pulmo dextra dan sinistra sonor

Batas paru hati linea midclavicularis dextra ICS V

Peranjakan hati : 2 jari dibawah batas paru hati

Pulmo dextra dan sinistra sonor

Auskultasi

Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)

Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)

Cor• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1cm lateral

linea midclavicularis sinistra, kuat angkat.

• Perkusi ▫ Batas kanan : ICS IV linea midclavicularis dextra▫ Batas kiri jantung : ICS V 1cm lateral linea

midclavicularis sinistra▫ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

• Auskultasi: BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen• Inspeksi : Perut mendatar, benjolan (-), caput

medusa (-), striae (-), tidak tampak pelebaran vena.

• Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan negatif.

Hati : Tidak Teraba Lien : Tidak teraba Ginjal : ballotemen (-), bimanual (-)

• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).

Hati : pekak hepar 6 cm Lien : area traube timpani Ginjal : nyeri ketok CVA (-),

• Auskultasi: BU (+), peristaltik normal.

Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Clubbing finger - -

CRT < 2 detik < 2 detik

Tremor halus + +

Inferior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Clubbing finger - -

Edema + +

CRT < 2 detik < 2 detik

•Genital : Tidak diperiksa•Colok dubur : Tidak diperiksa

Hasil Laboratorium

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi      

Hb L 11.0 11.7 – 15,5 g/dl

Leukosit 11.00 3,6 - 11.0 ribu/µl

DIFF COUNT Eusinofil % Basofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % H Luc % L

 3.000.4054.6031.0011.000.00

 1-30-1

50-7025-40

2-81-4

 %%%%%%

MCV L 79 80-100 fL

MCH 27 26-34 Pg

MCHC 34 32-36 g/dL

Hematokrit L 32.20 36-46 %

Trombosit 355 150-400 10^3/ul

Eritrosit 4.1 3.80-5.20 10^6/uL

RDW 12.9 11.5-14.5 %

PDW 11.9 10-18 fL

MPV H 10.4 6.8-10 fL

LED 1 JAM H 37 0-20 mm/jam

LED 2 JAM 75   mm/2jam

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Ureum 30.0 21 – 43 mg/dL

Kreatinin 0.90 0.6 – 1.1 mg/dL

SGOT 26 13 – 35 U/L

SGPT 9 7 – 35 U/L

Albumin L

3.20 3.4 – 4.8 g/dL

Gula Darah Sewaktu H

138 75 - 110 mg/dL

Natrium 139.6 135-147 mmol/L

Kalium 2.50 3.5-5.1 mmol/L

Kalsium 8.4 8.8-10.2 mL/dL

HbSAg stik negatif negatif  

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Hasil Laboratorium – (18-11-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

FT4 (jam 00.45) H

133.17 9 - 20 pmol/L

FT4 (jam 19.00) H

145.81 9 - 20 pmol/L

Hasil Laboratorium – (20-11-2015)Pemeriksaan Hasil Nilai normal SatuanKimia darah      

Kreatinin 0.79 0.6 – 1.1 mg/dL

Albumin 3.50 3.4 – 4.8 g/dL

Natrium L

132.6 135-147 mmol/L

Kalium L

3.30 3.5-5.1 mmol/L

Kalsium L

8.1 8.8-10.2 mL/dL

Lipase H

41 3 - 32 U/L

Imunoserologi      

TSHs L

0.013 0.25 - 5 uIU/mL

    <0.15 (hipertiroid) >7 (hipotiroid)

Foto Thorax (17-11-2015)

• Kesan:▫ Cor: cardiomegaly (hipertrofi ventrikel kiri)

▫ Pulmo: Corakan vaskuler meningkat dan cephalisasi awal

kemungkinan praedema paru tidak dapat disingkirkan.

▫ Tak tampak efusi pleura.

EKGKesan: 1. AF2. PVC

Problem

•Hipertiroidisme•Fibrilasi Atrial•Hipertensi grade II•Hipokalemi•Hipokalsemi

Problem : Hipertiroidisme•Assesment 1 : Mencari etiologi

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Darah lengkap, FT4, TSHs USG tiroid

▫Initial Plan Therapy ( IPTx) PTU 100 mg 3 x 1 Propanolol 10 mg 4 x 1

•Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫Keluhan pasien▫FT4, TSHs, fungsi hati▫TTV▫EKG

•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakitnya▫Istirahat▫Diet tinggi kalori, tinggi protein, dan

vitamin, serta mengurangi konsumsi garam dan makanan berlemak

• Assesment 2: Mencari komplikasi yang dapat timbul – oftalmopati graves, krisis tiroid

▫ Initial Plan Diagnosis (IPDx) Pemeriksaan mata (Funduskopi) EKG TTV Foto Thorax

• Initial Plan Therapy ( IPTx) Infus NaCl dan kalori. Glukokortikoid hidrokortison 100 mg/8 jam PTU dosis besar (600-1000mg diikuti dosis 200 mg/4 jam) Solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) Antipiretik asetaminofen 500mg 3x 1 Propanolol 20 mg/6 jam Ondansetron 3 x 0,15 mg/kgBB

•Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫Keluhan pasien▫TTV▫EKG

•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan

keluarganya mengenai penyakitnya▫Istirahat

Problem: Fibrilasi Atrial

•Assesment 3 : Mencari komplikasi yang dapat timbul --CHF

•Initial Plan Diagnosis ( IPDx) Pemeriksaan fisik jantung EKG serial Transesophageal echocardiography

•Initial Plan Therapy ( IPTx) Aspirin tab 2 x 1 Enoxaparin 2 x 0,4 IV Digoxin 2 x 1/2 amp

•Initial Plan Monitoring ( IPMx) PF jantung EKG serial

•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakitnya serta komplikasi yang dapat timbul.

▫Bedrest

Problem: Hipertensi grade II

•Assesment 4 : Mencari komplikasi --- cerebrovaskular, retinopati, kardiovaskular, nefropati

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) EKG Foto thorax Pemeriksaan mata (funduskopi) Pemeriksaan profil lipid (LDL, HDL, trigliseride,

kolesterol total) Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, GFR) Urinalisis (protein, albumin, epitel silinder

eritrosit)

• Initial Plan Therapy (IPTx) Amlodipin 1 x 10 mg Captopril 3 x 25 mg

• Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫TTV

• Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakitnya serta komplikasinya yang dapat timbul.

▫Mengkonsumsi obat antihipertensi teratur▫Membatasi asupan garam

Problem: Hipokalemia•Assessment 5 : Mencari etiologi

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Kimia darah EKG

•Initial Plan Therapy ( IPTx) Asupan kalium yang cukup Suplementasi K+ (20mEq KCl)

•Initial Plan Monitoring ( IPMx )-Keluhan pasien-Kimia darah-EKG

•Initial Plan Edukasi ( IPEx) - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya dan komplikasi yang dapat ditimbulkan

Problem: Hipokalsemi• Assesment 6 : Mencari etiologi

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Darah lengkap, kimia darah

• Initial Plan Therapy ( IPTx) Kalsium glukonas 10g/hari Vitamin D 50.000 U/hari

• Initial Plan Monitoring ( IPMx ) - Kimia darah - EKG - Keluhan pasien - TTV• Initial Plan Edukasi ( IPEx) -Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya

Prognosis•Ad Vitam : dubia ad bonam•Ad Functionam : dubia ad bonam•Ad Sanationam : dubia ad malam

•Dari anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostik dan pemeriksaan penunjang, pasien terdiagnosa Hipertiroidisme dengan Fibrilasi Atrial dan Hipertensi grade II

Kesimpulan

THANK YOU