formulir mitsubishi 2015

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA MITSUBISHI 2015INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan MahasiswaDirektorat Kemahasiswaan IPB

1. Nama Lengkap : __________________________________2. NIM : __________________________________3. Fakultas : __________________________________4. Departemen : __________________________________5. Semester : __________________________________6. IPK Terakhir : ______________________________________________7. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________8. No. Rekening BNI atau Mandiri : ______________________________________________9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________11. Beasiswa yang saat ini dilamar

selain beasiswa Mitsubishi : ______________________________________________12. Email : ______________________________________________13. Golongan Darah : ______________________________________________14. Facebook : ______________________________________________15. No Hp Aktif : ______________________________________________16. Asal Daerah : ______________________________________________17. Besar BPMP : ______________________________________________18. Status Orangtua : ______________________________________________

Ayah : a. Ada b. AlmarhumIbu : a. Ada b. Almarhum

19. Pekerjaan Orangtua/waliBapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….

20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

22. Penghasilan keluarga per bulan :- Bapak : Rp__________________________________________________________- Ibu : Rp__________________________________________________________- Saudara : Rp__________________________________________________________- Lainnya : Rp__________________________________________________________

23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :Makan : Rp. _________________________________________________________Fotocopy : Rp. _________________________________________________________Transport : Rp. _________________________________________________________Pulsa : Rp. _________________________________________________________Kontrakan : Rp. _________________________________________________________

24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil

Sendiri/Orang Tua26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

Photo3 x 4

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA MITSUBISHI 2015INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan MahasiswaDirektorat Kemahasiswaan IPB

29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya

30. Luas Rumah : ...... p x ...... l31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada34. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak36. Predikat Lulus Asrama :

________________________________________37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P UmurAyahIbu

Anak 1Anak 2Anak 3Anak 4Anak 5KakekNenek

Saudara....................................

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program Keluarga Harapan

5. Beasiswa ketika SMA

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA MITSUBISHI 2015INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan MahasiswaDirektorat Kemahasiswaan IPB

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri

2. Saudara3. Kontrak

2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu2. Setengah tembok3. Tembok4. Lainnya..........

3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering2. Seng3. Genteng4. Lainnya..........

4. Lantai rumah 1. Tanah2. Kayu3. Plester semen4. Keramik5. Lainnya..........

6. Ada berapa ruangan di rumah ..................................................

7. Sumber air untuk minum

1. Sungai2. Sumur/mata air3. PAM4. Lainnya..........

8. Sumber air untuk mandi, cuci

1. Sungai2. Sumur/mata air3. PAM5. Lainnya..........

9. Tempat mandi dan mencuci

1. Sungai2. Pancuran3. WC umum4. WC sendiri5. Lainnya..........

10. Tempat BAB 1. Di kebun2. Di sungai/empang3. WC umum4. WC sendiri5. Lainnya..........

11. - Daya listrik- Biaya listrik/bulan

.........wattRp ...........................

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA MITSUBISHI 2015INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan MahasiswaDirektorat Kemahasiswaan IPB

PEMILIKAN ASET

No Jenis Aset AdaTidak ada

Jumlah/Luas

Merk & TypeKondisi1. Rusak2. Baik

Status

1 Kendaraan    1.       Sepeda    2.       Becak    3.       Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa)

4.       Mobil    2 Elektronik    

1.       TV (ukuran)    2.       Kulkas    3.       VCD/DVD player    4.       Rice Cooker    5.       Mesin cuci    6.       AC    7.       HP    8. Notebook/Laptop9. Ipad10. Tablet11. Komputer

3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak

1. Sawah    2. Ladang/kebun    3. Tambak    4. Kolam    5. Empang    

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA MITSUBISHI 2015INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan MahasiswaDirektorat Kemahasiswaan IPB

Lampiran – lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :

2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Minimal 2.00 :

3. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua :

atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa

4. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/mitsubishi2015 :

5. Surat Rekomendari Dari Pembimbing Akademik/Wadek :

6. Fotocopy Sertifikat MPKMB :

7. Pas Photo 3x4 sebanyak 2 lembar (1 lembar ditempel dalam formulir) :

8. Berkas disusun dan dihekter rapi “tanpa map” :

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Mengetahui, Bogor,Wakil Dekan / Pembimbing Akademik Pemohon

NIP. NIM.