format pengkajian fisik klien gerontik
Post on 08-Feb-2016
40 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Format Pengkajian Fisik Klien Gerontik
I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik demografi
1. Identutas diri klien
Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
2. Identitas keluarga yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dgn klien :
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :
4. Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keanggotaan organisasi :
Lain-lain :
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
b. Riwayat kematian ( 1thn teakhir
c. Kunjungan keluarga
B. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan makan :
Makanan yyang tidak disukai :
Alergi makanan :
Pantangan makan :
Keluhan yang berhubungan dgn makanan :
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang behubungan dengan keluhan :
Pengalaman memakai laxantif/pencahar :
3. Personal higiene
a. Mandi
b. Oral higiene
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
4. Istirahat tidur
Lama tidur malam
Tidur siang
Keluhan yang behubungan dengan tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olah raga
Nonton TV
Berkebun dan memasak
Lain-lain
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
Merokok
Minuman keras
Ketergantungan obat
7. Uraikan kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
b. Gejala yang dirasakan klien
c. Faktor pencetus
d. Upaya mengatasi keluhan
2. Riwayak kesahatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah di derita
b. Riwayat alergi
c. Riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik (observasi,pengukuran, auskultasi, perkusi, dan
palpasi)
a. Keadaan umum (TTV)
b. BB/TB
c. Rambut
d. Mata
e. Telinga
f. Mulut,gigi dan bibir
g. Dada
h. Abdomen
i. Kulit
j. Ekstremitas atas
k. Ekstremitas bawah
D. Hasil pengkajian khusus (format terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis
2. Masalah emosional
3. Status fungsional
a. Katz indeks
b. Barthel indeks
c. SPSMQ
d. MMSE
e. Keseimbangan
4. Status psikologi
5. Dukungan keluarga
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi dan WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Pembuangan sampah
8. Sumber pencemaran
9. Penataan halaman
10. Privasi
11. Resiko injuri
Resume :
Catatan :
Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawatan secara umum
F. Analisa data
DATA PENYEBAB MASALAH
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1.
2.
3.
III. FORMAT PERENCANAAN, IMPLEMETASI DAN EVALUASI
NO DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 I Tupan :
Tupen :
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DP HARI
TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI,TANGGAL DP PERKEMBANGAN KET
Lampiran Pengkajian Khusus Gentik
Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Apakah klien merasa gelisah ?
Apakah klien murung atau menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Pertanyan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
Ada masalah atau banyak pikiran/
Adanya gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah Emosional Positif (+)
PENGKAJIAN KATZ INDEKS
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
LAIN-
LAIN
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
BARTHEL INDEKS
MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
NO Aktivitas Mandiri
(NILAI 1)
Ketergantungan
(NILAI 0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan,
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakan
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Membuang air besar di WC(membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feaces (tinja)
7 Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar
ruangan tampa alat bantu, spt tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianutnya
11 Melakukan pekerjaan rumah. Spt merapihkan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan
ruangan
12 Berbelanja untuk kekebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga
13 Mengelola keuangan ( menyimpan dan menggunakan
uang sendiri)
14 Menggunakan saran transportasi umum untuk
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan
menyalurkan hobi)
Jumlah nilai
ANALISIS HASIL:
NILAI 13 - 17 : MANDIRI
NILAI 0 – 12 : KETERGANTUNGAN
Pengkajian Status Mental Gerontik (SPSMQ)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Potable Mental Status
Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01. Tanggal berapa hari ini ?
02. Hari apa sekarang ?
03. Apa nama tempat ini ?
04. Dimana alamat anda ?
05. Berapa umur anda ?
06. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
09. Siapa nama ibu anda ?
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari tiap angka baru semua secara menurun.
∑ = ∑ =
Score total
Interprestasi data
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Pengkajian MMSE ( Mini Mental Status Exam )
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental
Status Exam )
Orientasi Kalkulasi
Registrasi Mengingat kembali
Perhatian Bahasa
NO ASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKS
NILAI
KLIEN
KRITERIA
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2. Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Profinsi Jawa Barat
Kota ....
PSTW ...
Wisma ...
3. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien 3 objek tadi
(untuk disebutkan)
Objek
Objek
Objek
4. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai
NO ASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKS
NILAI
KLIEN
KRITERIA
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93
86
79
72
65
5. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada No. 2
(registrasi) tadi. Bila benar,
1point untuk masing-masing
objek.
6. Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
(Misal jam tangan)
(Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut “ Tak ada jika,
tetapi. Bila benar 1 point.
Pertanyaan 2
buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah
” Ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai’.
Ambil kertas di
tangan anda
Lipat dua
NO ASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKS
NILAI
KLIEN
KRITERIA
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah point 1)
”Tutup mata
anda”.
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
Tulis satu
kalimat
Menyalin
gambar
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Pengkajian Keseimbangan
keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :
Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali.
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun.
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 (satu) jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan ; bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
0 - 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15: Resiko jatuh tinggi
Lampiran 3
LAPORAN
KASUS RESUME
I. Pengkajian
A. Identitas
B. Riwayat kesehatan
C. Data Fokus
II, III, IV, Dan V Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
No DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. I Tupan :
Tupen :
No
.
DP HARI, TANGGAL IMPLEMENTAS
I
EVALUASI PARAF
Lampiran 4
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PRAKTEK LAPANGAN
KEPERAWATAN GERONTIK DI PANTI WREDHA
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
Nama mahasiswa :
NO TANGGAL KEGIATAN KET
Mengetahui, Bandung, 2012
Koordinator Mata Ajaran Pembimbing Lapangan
( ) ( )
top related