format ak.1 permohonan asesmen
Post on 13-Dec-2015
81 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CONTOH
PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
A. Data PribadiNama lengkap :Tempat / tgl. Lahir :Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)Kebangsaan :Alamat rumah :
Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :
B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
C. Data Pekerjaan
Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi
Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )
______________________ , __________________________________ 20..
(nama jelas)
*) Coret yang tidak perlu
Page 1 of 2
FORM AK.1
CONTOH
D. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG ( STR, SIPP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )KELENGKAPAN BUKTI
YA TIDAKSTR SIPPIjazah :
Sertifikat Pelatihan :
Training RecordLog BookClinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis )SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )
Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Asesi
Nama
Tanda Tangan
Tanggal
Catatan: Bidang Keperawatan
Nama
Tanda Tangan
Tanggal
Page 2 of 2
top related