form pengkajian igd+icu

FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas KlienNama : Alamat : Umur : Tanggal Masuk : Jenis Kelamin : No. MR : Agama : Penanggung jawab :Suku / Bangsa : Hubungan dengan Pasien :Pendidikan : Ruang :Pekerjaan : Diagnosa Medis :Keluhan Utama / Alasan Masuk :

Riwayat Alergi :A (Allergi) :M (Medication) :P (Past Illness) :L (Last Meal) :E (Environment):

Tingkat Kesadaran :

Pengkajian PrimerAirway Sumbatan

1. Benda asing :2. Darah :3. Sputum /Lendir :

Lain-lain:

Breathing Sesak nafas dengan :1. Aktifitas : 2. Tanpa aktifitas :3. Nafas Cuping Hidung :4. Menggunakan otot tambahan :5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit6. Irama : 7. Kedalaman : 8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :

Lain-lain:

Circulation 1. Nadi :...........................x/menit 2. Irama : 3. Denyut : 4. Tekanan Darah : / mmHg 5. Eksterimitas (hangat/dingan) :6. Warna Kulit : 7. Pengisian kapiler : 8. Edema :

Lain-lain:

Disability 1. Alert / Perhatian :2. Voice respon / respon terhadap suara :3. Pain respon / respon terhadap nyeri :4. Unresponsive / tidak berespon :5. Reaksi Pupil :6. GCS : E........M.........V..........

Lain-lain:

Eksposure 1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :

3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to ToeKepala Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga : Mulut :

Leher

Dada dan Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi MedisRadiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

a. Data Fokus :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

b. Diagnosa Keperawatan :

c. Rencana Intervensi :

d. Implementasi :

e. Evaluasi :

f. Rencana Tindak Lanjut :

…………………………………….20….

Perawat / mahasiswa

(…………………………………………..)

FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN)

DI HCU/ICU/ICCU

Identitas KlienNama : Agama : Umur : Alamat Rumah : Status : No RM :Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Tanggal Pengkajian : Hari Rawat Ke :Riwayat Sakit dan KesehatanAlasan dirawat di HCU/ICU/ICCU:

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System1. Keadaan Umum : 2. Kesadaran : 3. TTV : TD : / mmHg , Nadi : x/mnt , Suhu : °C , Pernafasan : x/mnt4. Berat Badan : Kg. Tinggi Badan : cm IMT : kg/m2

Sistem Pernafasan1. Pola Nafas :2. Tipe Pernafasa : 3. Retraksi dada : 4. Nafas Cuping Hidung :5. Nyeri Saat Bernafas :6. Ekspansi Dada :7. Sesak Nafas : 8. Batuk : 9. Sumbatan Jalan Nafas :10. Bunyi Nafas : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Cardiovaskuler1. Nyeri Dada :2. Irama Jantung :3. CRT :4. Akral :5. Peningkatan JVP :6. Nyeri Dada :7. Bunyi Jantung :Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Neurologis1. GCS : Eyes : Motorik : Verbal : 2. Kesadaran :3. Pupil : 4. Refleks

Bisep : Trisep :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Patella : Achilles : Babinsky : Lainnya :

5. Koordinasi gerak :6. Pelo : 7. Parese dan Plegia : 8. Aphasia 9. Kejang :Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Persepsi Sensori1.Mata

Sklera : Konjungtiva : Gangguan Penglihatan : Alat Bantu Penglihatan : Lain-lain :

2.Hidung Epistaksis : Polip : Gangguan penciuman : Lain-lain :

3.Telinga Gangguan pendengaran : Alat Bantu Pendengaran : Sumbatan : Lain-lain :

Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Perkemihan1. Urine Frekuensi : …………Jumlah : cc Warna : Bau : 2. Kateter :3. Nyeri Tekan :4. Gangguan berkemih :Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Pencernaan1. Bibir :2. Tenggorokan :3. Abdomen :4. Acites :5. Peristaltik usus :6. Nyeri :7. Massa :8. Makan : 9. Minum :

10. BAB : …… x/hari , Konsistensi : …………… Warna : ……… Bau : ……11. Gangguan rectum :Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Sistem Muskuloskeletal1.ROM :2.Keseimbangan :3. Nyeri Otot/Tulang : 4.Kaku Sendi : 5.Alat Bantu Gerak

6.Kekuatan Otot :

Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem Integumen1. Warna Kulit : 2. Turgor : 3. Edema : 4. Lesi :Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Sistem ReproduksiLaki – Laki / Perempuan (coret salah satu)1. Kemerahan :2. Gatal – Gatal :3. Bengkak : 4. Pus : 5. Kelainan Bawaan : 6. Nyeri :7. Gangguan Payudara :8. Masalah Haid dan reproduksi : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Tidur & Istirahat1. Waktu Tidur : , Lama Tidur : , Kualitas Tidur : 2. Pengantar Tidur : 3. Pola Tidur Siang : 4. Gangguan Tidur : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Personal Hyegiene

Mandi : x/hari Sikat Gigi : x/hari Keramas : hari/sekali

Ganti Pakaian : x/hari Menyisir Rambut : x/hari Potong Kuku :

Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4Makan / MinumToiletingBerpakaian

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Mobilisasi Dari Tempat TidurBerpindahAmbulasi / ROMKet. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung TotalLain lain :

Masalah Keperawatan :

Psiko – Sosio – Spiritual Hubungan dengan orang lain : Penampilan :Mood : Konsep Diri : Proses Pikir : Orientasi : Kegiatan Ibadah :

Terapi / Program Medis

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang Tgl

Jenis Pemeriksaan Result Range Interpretasi Hasil

Tgl Nama obat Dosis Rute

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Nama Pemeriksaan Tanggal Hasil Kesan/Kesimpulan1. EKG

2. Foto Ro-Thorax

3.Head CT-Scan

DATA ANALYSIS

Hari/tgl/jam Data focus Etiologi Masalah Kode NANDA

Nama/paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Prioritas Diagnosa:1…………………………………………………………………..2……………………………………………………………………3…………………………………………………………………….4……………………………………………………………………

NURSING CARE PLANNo Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi Nama/paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

NURSING IMPLEMENTATIONHari/tgl/jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif/Respon pasien Nama/paraf

NURSING EVALUATIONHari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama/Paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat DaruratProgram Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta