form askep.doc
Post on 29-Jan-2016
224 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT Mawar TANGGAL DIRAWAT 27 Mei 2012
I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn.B (L/P) Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2012 Umur : 28 th RM No. : O8.0XX
Informan : Klien dan status klien
II. ALASAN MASUKKx datang dengan keluhan sering marah- marah, suka membuat barang- barang disekitarnya berantakan bahkan sampai membanting barang- barang tanpa alasan yang jelas, oleh karena itu kx dibawa ke RSJ Menur
III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Kx MRS di RSJ Menur sebanyak 8x, klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik berupa dipukul dan ditendang orang tuanya sebelum kx MRS
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
Kakak Amuk Dirawat di RSJ Menur/
Pengobatan berhasil
Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan koping keluarga : ketidak mam puan
79
22
22
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Kx mengatakan pernah dipukul dan ditendang oleh orang tuanya sebelum klien MRS. Kx juga mengatakan ada seseorang yang mencoba membacok leher kxMasalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
IV. FISIK1. Tanda vital : TD : 120/80 N : 88x/menit S : 36,4 o C R : 18x/Menit 2. Ukur : TB : 165cm BB : 52kg
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Jelaskan : kx tidak menderita penyakit kronis dan tidak ada cacat fisikMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: Laki laki : usia
: Perempuan : meninggal
: tinggal dalam serumah : sakit jiwa
: Klien // : bercerai
80
28
28
Jelaskan : klien mengatakan kx tinggal serumah dengan orang tuanya dan salah satu saudara kandungnya, kx adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara. Kx pernah menikah namun bercerai sebelum mempunyai anak. Dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : ketidak efektifan koping keluarga: ketidak mampuan
2. Konsep diri a Gambaran diri : Kx mengatakan tidk ada bagian tubuh yang paling disukai b. Identitas : kx berjenis kelamin laki- laki, kx berasal dari bojonegoro, kx duda tidak memiliki anakc. Peran : dalam keluarga kx berperan sebagai anak ke 5 dari 5 bersaudara. Kx tinggal bersama orang tuanyad. Ideal diri : kx mengatakan ingin cepat keluar dari RSJ dan mencari pekerjaane. Harga diri : kx merasa malu dengan keadaannya saat ini
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Hubungan Sosiala. Orang yang berarti : orang yang paling berarti dan dekat dengan klien adalah kakak perempuan dan teman klienb. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Di Rumah : klien adalah anggota karang tarunaDi RS : klien tidak mengikuti kegiatan kelompok
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : di rumah sakit klien jarang berinteraksi dengan klien lain Masalah keperawatan: kerusakan identitas sosial
4. Spirituala. Nilai dan keyakinan : klien beragama islamb. Kegiatan ibadah :
Di Rumah : klien jarang menjalankan sholat Di RS : klien tidak pernah sholat
Masalah Keperawatan : distres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak sepertitidak sesuai biasanya
Jelaskan : Rambut klien pendek keriting dan acak- acakan, kulit tampak kotor, pakaian tidak rapi
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaipembicaraan
lelaskan : Klien lancar dalam menjawab pertanyaan yang diajukan tetapi lambat. Klien berbicara dengan sangat lambat dan dengan suara pelan
Masalah Keperawan : hambatan komunikasih verbal
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak dian dan duduk menyendriri, klien merasa lesu, tidak bersemangat, jalan klien lambat
Masalah Keperawatan : disuse syndrom
81
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien merasa sedih, karena klien tidak kunjung ulang dari RSJ
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : - Klien hanya akan bereaksi jika diberikan stimulus yang lebih kuat - ketika diajak bercanda, klien lambat dalam tersenyum
Masalah Keperawatan : hambatan komunikasi verbal
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : Klien jarang menatap lawan bicara, klien hanya menjawab singkatMasalah Keperawatan : kerusakan interaksi sosial
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar bisikan- bisikanMasalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ketika diajak ngobrol, klien tiba- tiba diam dan pergi begitu sajaMasalah Keperawatan : Gangguan proses pikiran : blocking
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
82
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jelaskan : klien tidak mengalami obsesi, fobia, klien juga tidak mengalami wahamMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : ketika di ajak ngobrol, klien mengatakan bingung dan kadang- kadang tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan, klien mengatakan pusing
Masalah Keperawatan : resiko cidera
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : Klien dapat menjelaskan perjalanan dari rumah ke RS. Klien juga dapat menceritakan pengalaman masa lalunyaMasalah Keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : konsentrasi dan berhitung klien baik, walaupun sedikit lambat menjawabnyaMasalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : Saat klien ditanya mana yang lebih menyenangkan antara menyendiri dan berinteraksi, namun itu setelah diberi penjelasan tentang keuntungan berinteraksiMasalah Keperawatan : gangguan ringan
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien mengatakan tidak ada gangguan pada dirinya, klien mengatakan tidak sakitMasalah Keperawatan : resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : klien dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiriMasalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi
83
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 2 jam s/d 3 jam
Tidur malam lama : 7 jam s/d 8 jam
Kegiatan sebelum / sesudah tidur6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : Klien mampu beraktifitas di luar rumah dengan sendiriMasalah Keperawatan : tidak ada masalah untuk kesembuhan klien
84
-
-
VIII. Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : Menyendiri
Masalah Keperawatan : mekaniosme koping tidak efektif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak memiliki kelompok pendukung, klien didukung oleh keluarga dan apatis untuk kesembuhan klien Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien cenderung menyendiri, klien merasa enggan dan malu untuk berinteraksi dengan otang lainMasalah dengan pendidikan, spesifik pendidikan klien hanya sebatas SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien mengatakan pernah bekerja di pabrik dan jualan es loli, tapi sekatang tidak
Masalah dengan perumahan, spesifik klien tinggal bersama dengan orang ruanya
Masalah ekonomi, spesifik klien dari golongan ekonomi menengah kebawah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke RS atau puskesmas
Masalah lainnya, spesifik klien cenderung menyendiri dan enggan bergaul dengan orang lain di rumah
Masalah Keperawatan : - resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik - kerusakan interaksi sosial
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang keidakefektifan pelaksanaan program terapeutik
85
Analisa DataXI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : skizofrenia residual
Terapi Medik : clopine 100 mg 1-0-1 Naloperda 9 mg 1-0-1
Perawat,
(………………….)
86
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
Nama Klien : Mr. B DX Medis : SkizofreniaRM No. : 08.0XX
Tgl No Dx Dx KeperawatanPerencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiGangguan konsep diri : Harga diri rendah.
TUM: Klien mempunyai harga diri
TUK: 1. Klien dapat
membina hubungan saling percaya dengan perawat.
1. Setelah … kali interaksi, klien menunjukkan eskpresi wajah bersahabat, menun-jukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau men
yebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip komunikasi terapeutik : Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
non verbal. Perkenalkan diri dengan sopan. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
yang disukai klien. Jelaskan tujuan pertemuan. Jujur dan menepati janji. Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar
klien.2. Klien dapat
mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki.
2. Setelah … kali interaksi klien menyebutkan:o Aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki klien.
o Aspek positif keluarga.o Aspek positif lingkung-
an klien.
2.1. Diskusikan dengan klien tentang: Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang: Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.
87
Tgl No Dx Dx KeperawatanPerencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi3. Klien dapat me-
nilai kemampuan yang dimiliki un-tuk dilaksanakan
3. Setelah … kali interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
4. Setelah … kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien: kegiatan mandiri. kegiatan dengan bantuan.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat
klien lakukan.5. Klien dapat
melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat.
5. Setelah … kali interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadual yang dibuat.
Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendu-kung yang ada.
6. Setelah … kali interaksi klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
88
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
Nama : Tn.B RM No.: 08.0XX
DIAGNOSIS TINDAKANKEPERAWATAN
EVALUASI
Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa
89
top related