diagnosa nanda nic noc rsud
Post on 27-Oct-2015
457 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Gangguan pola eliminasi : DiareTanda dan gejala Peningkatan
bunyi usus/ peristaltik
Defekasi sering (> 3x/hari) dan encer
Perubahan warna feses
Nyeri perut secara tiba-tiba
Kram pada perut
........................
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal.Kriteria hasil:Bowel Continence
IR ER Memelihara kontrol
terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat
diketahui Pengeluaran feses rutin
kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup
mampu mengontrol defekasi
Fungsi inervasi otot spingter
Mengidentifikasi keinginan defekasi
Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saat
Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia
Mengatur keperluan BAB secara mandiri
Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi
Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Mengetahui hubungan
antara intake dengan pola defekasi
Keterangan:
DIARRHEA MANAGEMENT Kaji riwayat diare Mengidentifikasi faktor
( misalnya medikasi, bakteri, makanan, cairan) yang menyebabkan diare
Intruksikan kepada klien / keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi dan konsisitensi defekasi
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara teratur
Monitor kulit didaerah perineum dari iritasi atau luka
Ukur output defekasi/ diare Instruksikan untuk
memberikan makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori
Tingkatkan tirah baring Ukur berat badan klien
secara teratur Beritahu dokter jika terjadi
peningkatan frekuensi defekasi atau peristaltik usus.
Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala diare berlangsung lama.
Berikan pasien obat anti diare
Evaluasi efek sampaing pengobatan yang dilakukan selama diare berlangsung
G GANGGUAN POLA ELIMINASI : DIARE
1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkanBowel Elimination
IR ER Pola eliminasi dalam
rentang normal Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas
normal Feses terbentuk dari
makanan Feses berbentuk dan
lembut Bau feses dalam rentang
normal Lemak dalam feses dalam
batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan feses Nyaman saat feses keluar Gerakan perilstaltik tidak
ada Kram/nyeri tidak ada Pembengkakan tidak ada Bunyi usus Otot spingter Bunyi otot mengeluarkan
feses Mengatur keperluan BAB
secara mandiri Mengeluarkan feses tanpa
bantuan Intervensi untuk
pengeluaran feses Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Latihan cukup Penyalahgunaan bantuan
tidak adaKeterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)HipertermiaTanda dan gejala Kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
Serangan atau konvulsi (kejang)
Kulit kemerahan Pertambahan RR Takikardi Saat disentuh
tangan terasa hangat
Berhubungan dengan:Penyakit/ traumaPeningkatan metabolismeAktivitas yang berlebihanPengaruh anestesi/ medikasiKetidakseimbangan/ penurunan kemampuan untuk berkeringat.Terpapar dilingkungan panasDehidrasiPakaian yang tidak tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal.Kriteria hasil:Thermoregulation
IR ER Temperatur kulit sesuai
yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai
yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna
kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat
kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang
diharapkan Hidrasi adekuat Pernafasan sesuai yang
diharapkan Melaporkan kenyamanan
suhu tubuhKeterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
FEVER TREATMENTMonitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL Monitor warna dan suhu
kulit Monitor takanan darah,
nadi dan RR Monitor penurunan
tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, HCt. Monitor intake dan
output Berikan antipiretikBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intra venaKompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udaraBeadrestBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Cilacap, ............................... Perawat
HIPERTERMIA
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai ( .......................................... )
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Resiko Devisit Volume cairanTanda dan gejala
KelemahanHausPenurunan turgor kulit/ lidahMembran mukosa/ kulit keringPeningkatan denyut nadiPenurunan tekanan darahKonsentrasi urin meningkatTemperatur tubuh meningkatPerubahan status mentalHematokrit meninggi..........................
Berhubungan dengan:Kehilangan volume cairan secara aktifKegagalan mekanisme cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi.Kriteria hasil:Fluid Balance
IR ER Tekanan darah dalam batas
yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri
dalam batas yang diharapkan
Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan
Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi
ortostatik Intake dan output 24 jam
seimbang Tidak ada suara nafas
tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema
perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus
abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam
batas normal Hematokrit dalam batas
normal Tidak terdapat endapan
urin
MANAJEMEN CAIRAN (Fluid Management)
Timbang popok/ pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi, adekuat, tekanan darah ortosstatik)
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolaritas urin)
Monitor vital sign Monitor masukan
makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan atau makananMonitor status nutrisi
Dorong masukan oral Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi
RESIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Gangguan pola tidurTanda dan gejala
Ketidakpuasan tidurKeluhan verbal tentang kesulitan-kesulitan tidurKeluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baikInsomnia Total waktu tidur kurang dari usia yang normalBangun 3 kali atau lebih di malam hari..........................
Berhubungan dengan:a. Psikologis
Perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaanAnsietasSuhu tubuh
b. LingkunganSuhu, kelembaban yang berubah-ubahStimulasi yang berlebihanKegaduhanPengobatan
c. FisiologisDemam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kebutuhan tidur klien tercukupiKriteria hasil:Sleep
IR ER Waktu tidur Observasi waktu tidur Pola tidur Kualitas tidur Efisiensi tidur Terjaga pada saat tidur Rutinitas tidur EEG(electroencephalogram)
dalam rentang normal EMG (electromyogram)
dalam rentang normal EOG (electro-oculogram)
dalam rentang normal TTV dalam rentang normal
Keterangan:1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
PENINGKATAN TIDUR Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien
Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya : apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri atau ketidaknyamanan, dan sering berkemih) atau faktor-faktor psikologis yang dapat membantu pola tidur pasien
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selam sakit
Ajarkan pasien dan orang lain tentang faktor-faktor yuang dapat berpengaruh pada ganggguan pola tidur
Hindari suara keras, berikan lingkungan yang tenang, damai dan minimalkan gangguan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurng tidur
Anjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pola tidur
GANGGUAN POLA TIDUR
Refluks gastroenteritisMualPosisi tubuhNafas pendekUrgensi berkemihbasah
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Gangguan Eliminasi UrinTanda dan gejala
DisuriaUrgensiaSering berkemihInkontinensiaNokturiaRetensi ..........................
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan gangguan eliminasi urin dapat teratasiKriteria hasil:Urinary Continence
IR ER Memelihara kontrol
pengeluaran urin Pola pengeluaran urin
dapat diprediksi ....... ....... ....... Pengeluaran > 150 cc
masing-masing waktu ....... Mampu untuk
mengeluarkan dan menghentikan BAK
Pengosongan bladder secara sempurna
.......... Tidak terdapat pengeluaran
urin saat terjadi penekanan abdominal (misal: bersin, batuk, tertawa)
Celana dalam kering sepanjang hari
Celana dalam dan seprei kering sepanjang malam
Tidak terdapat infeksi saluran kemih (< 100.000 SDP)
Intake cairan dalam rentang yang diharapkan
.........
MANAJEMEN ELIMINASI URIN
Monitor/ pantau eliminas urin, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna dengan tepat
Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin
Identifikasi faktor-faktor yang menambahkan episode inkontinensia
Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan
Instruksikn klien untuk memantau tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasiDapatkan spesimen urin pancar tengah untuk urinalisi yang tepatRujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemihAjarkan klien untuk
GANGGUAN ELIMINASI URIN
Mampu toileting mandiri ......... ...........
Urinary Elimination
IR ER Pola eliminasi dalam
rentang yang diharapkan Bau urin dalam rentang
yang diharapkan ............ Warna urin dalam rentang
yang diharapkan Urin bebas dari partikel ............. .......... Intake dan output 24 jam
seimbang Pengeluaran urin tanpa
nyeri Pengeluaran nyeri tanpa
histansi Pengeluaran urin tanpa
urgensi ........ Pengosongan bladder
secara sempurna ............. BUN dalam batas normal Serum kreatinin dalam
batas normal ............ Protein urin dalam batas
normal Glukosa urin dalam batas
normal Urin bebas dari darah Keton urin dalam batas
normal pH urin dalam batas normal Temuan mikroskopis urin
dalam batas normal Elektrolit urin dalam batas
normal PCO2 arteri dalam batas
normal pH arteri dalam batas
normal Serum elektrolit dalam
batas normalKeterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan
minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan di awal petang
5. Selalu menunjukkan
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Intoleransi aktivitasTanda dan gejala
Melaporka secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan Respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitasPerubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiaadanya dispnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitasPenurunan kekuatan ototADL dibantu..........................
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan aktivitas klien meningkatKriteria hasil:Activity Tolerance
IR ER Saturasi oksigen dalam
rentang yang diharapkan saat beraktivitas
HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
EKG dalam batas normal Warna kulit Upaya pernapasan pada
respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat menaiki tangga toleran Kuat Laporan ADL Kemampuan bicara saat
latihanKeterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat
ACTIVITY THERAPYMenentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi, atau motivasional)
Berikan periode istirahat selam beraktivitas
Pantau respon kardio pulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitas
Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah duduk
Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal)
Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas
Kolaborasi dengan diberikan terapi fisik untuk membantu peningkatan level aktivitas dan kekakuan Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan
INTOLERANSI AKTIVITAS
3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
kecukupan sumber energi Ajarkan klien bagaimana menggunakan tekhnik mengontrol pernafasan ketika beraktivitas
Energi ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Inefektif Perfusi Jaringan CerebralTanda dan gejala
Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memoriPerubahan dalam respon motorik/ sensorik; gelisahDefisit densori, bahasa, intelektual, dan emosiPerubahan tanda-tanda vitalPerubahan reaksi pupilKetidaknormalan dalam berbicara..........................
Berhubungan dengan Edema cerebralPenurunan mekanis dari aliran darah arteri venaHipoventilasiGangguan pertrukaran gasPerubahan konsentrasi Hemoglobin dalam darah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan perfusi jaringan serebral efektifKriteria hasil:Circulation Status
IR ER Tekanan darah sistol dalam
rentang yang diharapkan Tekanan darah diastole
dalam batas yang diharapkan
Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan
Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
Tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan
Hipotensi ortostatik tidak muncul
Heart rate dalam rentang yang diharapkan
Suara jantung abnormal tidak muncul
Angina tidak muncul Gas darah dalam rentang
yang diharapkan Perbandingan O2 arteri
vena dalam rentang yang diharapkan
Suara napas tambahan tidak muncul
Intake dan output 24 jam seimbang
Perfusi jaringan perifer
INTRACRANIAL PRESSURE
MONITORING
Catat respon pasien terhadap stimulasi
Monitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap aktivitas
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka
WBC Kolaborasi pemberian
antibiotic Minimalkan stimuli dari
lingkungan Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyebab
Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal
Pantau TTV Evaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Pertahankan keadaan tirah baring
Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, kesamaan,
INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
Gangguan aliran venaGangguan aliran arteri
Nadi perifer teraba kuat Nadi perifer simetris Pembesaran pembuluh
darah tidak ada JVP tidak tampak Edema perifer tidak muncul Asites tidak muncul Status kognitif dalam
rentang yangt diharapkan Kelemahan ekstrim tidak
adaKeterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
gangguan lapang pandang/ kedalaman persepsi
Kaji rigiditas, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang
Beri obat sesuai medikasi Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi, seperti massa protrombin dan kadar dilantin
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Nyeri kronisTanda dan gejala
Laporan secara verbal dan non verbalAtropi yang melibatkan beberapa otot perubahan pola tidurkelelahantakut cedera kembaliBerkurangnya interaksi dengan orang lainAnoreksiaNyeri lebih dari 6 bulan..........................
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nyeri teratasi.Kriteria hasil:Pain Level
IR ER Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang
terpengaruh Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Pernyataan nyer Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istiraha Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi
pernafasan Perubahan nadi (heart rate) Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih Kehilangan selera makan
Keterangan:1. Kuat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada
PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
NYERI KRONIS
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Pola Nafas Tidak EfektifTanda dan gejala
penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasipenurunan tekanan udara per menitmenggunakan otot pernafasan tambahannasal faringdispneaortopneaperubahan penyimpanan dadanafas pendektahap ekspirasi berlangsung sangat lama..........................
Berhubungan dengan :HiperventilasiDeformitas tulangKelainan bentuk dinding dadaPenurunan energi/ kelelahanPerusakan atau kelemahan muskuloskeletal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nafas efektif Kriteria hasil:Respiratory status : ventilation
IR ER Frekuensi pernafasan
sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang
diharapkan Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Pengeluaran sputum pada
jalan nafas Bersuara secara adekuat Ekspulsi udara Tidak didapatkan
penggunaan otot2 tambahan
Tidak didapatkan kontraksi dada
Tidak didapatkan suara nafas tambahan
Tidak didapatkan pernafasan pursed lips
Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat
Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan
orthopnea Tidak didapatkan nafas
pendek Tidak didapatkan fremitus
taktil Perkusi suara sesuai yang
diharapkan
AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada
jika perlu Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial
perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
ObesitasPosisi tubuhKelelahan otot pernafasanHipoventilasi sindromNyeriKecemasanDisfungsi neuromuskularKerusakan persepsi kognitif
Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan
Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan
Bronchopony sesuai yang diharapkan
Egophony sesuai yang diharapkan
Whispered pectorilogy sesuai yang diharapk
Tidal volume sesuai yang diharapkan
Kapasitas vital sesuai yang diharapkan
Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan
x-ray dada sesuai yang diharapkan
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Risiko InfeksiFaktor-faktor Risiko
Adanya prosedur invasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogenPenurunan Hb (P: 13,5 sampai 18,0 gr/dl, W: 12,0 sampai 16,0 gr/dlPeningkatan leukosit (5000-10.000 Ul)Penurunan respon terhadap peradangan Ketidakadekuatan status imun..........................
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan infeksi tidak terjadi Kriteria hasil:Risk Control
IR ER Pengetahuan tentang
resiko Memonitor faktor resiko
dari lingkungan Memonitor faktor resiko
dari perilaku personal Mengembangkan strategi
kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi
pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan
Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan
Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi
Memperoleh imunisasi yang sesuai
Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan
INFECTION CONTROL Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila
perlu Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik
bila perlu
RESIKO INFEKSI
Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko
Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko
Mengenali perubahan status kesehatan
Memonitor perubahan status kesehatan
Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Kelebihan Volume CairanTanda dan Gejala
Berat badan meningkat dalam waktu yang singkatTekanan darah berubahDistensi vena jugularisDispnea/ sesak nafasOrtopneaSuara nafas abnormal (rales/krakles)Efusi pleuraHb menurunHt menurunPerubahan nilai elektrolit khususnya Perubahan berat jenisOliguriaAzotemiaPerubahan status mental, kegelisahan, kecemasan..........................
Berhubungan dengan:Mekanisme pegaturan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhiKriteria hasil:Fluid Balance
IR ER Tekanan darah dalam batas
yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri
dalam batas yang diharapkan
Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan
Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi
ortostatik Intake dan output 24 jam
seimbang Tidak ada suara nafas
tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema
perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus
abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam
batas normal Hematokrit dalam batas
normal
Fluid Managemant Timbang popok/pembalut
jika diperlukan Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat Pasang urin kateter jika
diperlukan Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai
interuksi Berikan cairan IV pada suhu
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
melemahAsupan cairan berlebihanAsupan natrium berlebihan
Tidak terdapat endapan urin
Keterangan:1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar ) Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan Monitor serum dan
elektrolit urine Monitor serum dan
osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Bari cairan sesuai keperluan
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Kerusakan Pertukaran GasTanda dan Gejala
Gangguan PenglihatanPenurunan CO2TakikardiHiperkapneaKeletihanSomnolenIritabilitasHipoksiaKebingunganDispneaNasal faringAGD normalSianosisWarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)HipoksemiaHiperkarbiaSakit kepala ketika bangunFrekuensi dan kedalaman nafas abnormal..........................
Berhubungan dengan:Keseimbangan perfusi ventilasiPerubahan membran kapiler alveolar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pertukaran gas efektifKriteria hasil:Respiratory Status : Gas Exchange
IR ER Status mental dalam
rentang yang diharapkan ......... Dispnea saat istirahat tidak
ada Dispnea saat aktivitas tidak
ada Tidak terdapat kelemahan Sianosis tidak ada Somnolen tidak ada PaO2 dalam batas normal PaCO2 dalam batas normal Ph arteri dalam batas
normal Saturasi oksigen da;lam
batas normal ET (end tidal) CO2 dalam
rentang yang diharapkan Foto toraks dalam rentang
yang diharapkan Perfusi-ventilasi seimbang
Keterangan:1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
AIRWAY MANAGEMENT Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika
perlu Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial
perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi) Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
KERUSAKAN PERTUKARAN GAS
dengkur Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Palpasi kesalmaan epansi paru
Perkuso toraks anterior dan posterior dari apeks sampai basisi bilateral
Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Monitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksa
Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan vilume tidal
Monitor peningkatan kelelahan, camas dan lapar udara
Catat perubahan SaO2, SvO2, end tidal CO2, perubahan nilai ABG
Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
Monitor secret respiratori pasien
Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
Monitor dispena dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk
Monitor crepitus Monitor foto toraks Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust Posisikan pasien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resuistasi Lakukan tindakan terapi
raspiratori
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Risiko InjuryEksternal
Fisik (exp: rancangan struktur dan arahan masyarakat dan atau perlengkapan)Nutrisi (Exp: vitamin dan tipe makanan)Biological (Exp: tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikro organisme)Kimia (Exp: polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik)
InternalPsikologi (orientasi afektif)MalnutrisiBentuk darah abnormal (Exp: Leukositosis/ leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalasemia, penurunan Hb, auto imun tidak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien terbebas dari risiko injuriKriteria hasil:Risk Control
IR ER Pengetahuan tentang
resiko Memonitor faktor resiko
dari lingkungan Memonitor faktor resiko
dari perilaku personal Mengembangkan strategi
kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi
pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan
Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan
Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi
Memperoleh imunisasi yang sesuai
Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan
Menggunakan dukungan
ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan) Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung Memberikan penerangan
yang cukup Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan Memindahkan barang-
barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
RESIKO INJURY
berfungsi)Biokimia, fungsi regulasi (Exp: tidak berfungsinya sensoris)Hipoksia jaringanPerkemnbangan usia (fisiologi, psikososial)Fisik (Exp: kerusakan kulit/ tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
personal untuk mengontrol resiko
Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko
Mengenali perubahan status kesehatan
Memonitor perubahan status kesehatan
Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Kerusakan Mobilitas FisikTanda dan gejala
Postur tubuh tidak stabil selama melakukan kegiatanKeterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasarKeterbatasan ROMBergerak menyebabkan tremorPerubahan gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) ..........................
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Mobilitas fisik dalam rentang normalKriteria hasil:Mobility Level
IR ER Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda
Keterangan:1. Tidak mandiri2. Dibantu orang dan alat3. Dibantu orang 4. Dibantu alat5. Mandiri penuh
EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi) Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Cilacap, ............................... Perawat
KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Kerusakan Integritas KulitTanda dan gejala
Kerusakan lapisan kulit (dermis)Gangguan permukaan kulit
Berhubungan dengan:Eksternal
Hipertermi dan hipotermiSubstansi kimiaKelembaban udara Faktor mekanikImobilitas fisikRadiasiUsia yang ekstrimKelembaban kulitObat-obatan
InternalPerubahan status metabolikTulang menonjolDefisit imunologiPerubahan sensasiPerubahan status nutrisiPerubahan status cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Integritas kulit klien utuh.Kriteria hasil:Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes
IR ER Temperatur jaringan sesuai
yang diharapkan Sensasi sesuai yang
diharapkan Elastisitas sesuai yang
diharapkan Hidrasi sesuai yang
diharapkan Pigmentasi sesuai yang
diharapkan Perspirasi sesuai yang
diharapkan Warna sesuai yang
diharapkan Teksture sesuai yang
diharapkan Ketebalan sesuai yang
diharapkan Bebas lesi jaringan Perfusi jaringan Pertumbuhan rambut pada
kulit Kulit intact
Keterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan) Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Perubahan pigmentasiPerubahan sirkulasiPerubahan turgor
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Bersihan Jalan nafas Tidak EfektifTanda dan gejala
DispneaPenurunan suara nafasSianosisKelainan suara nafas (Wheezing)Kelainan suara nafas (Rales)Kesulitan berbicaraBatukProduksi sputumGelisahPerubahan frekuensi dan irama nafas
Berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafasFisiologis: disfungsi, neuromuskuler, hyperplasia dinding bronkus,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan bersihan jalan nafas efektif.Kriteria hasil:Respiratory Status : Airway Patency
IR ER Tidak didapatkan demam Tidak didapatkan
kecemasan Irama nafas sesuai yang
diharapkan Frekuensi pernafasan
sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan tercekik Pengeluaran sputum pada
jalan nafas Bebas dari suara nafas
tambahanKeterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika
perlu Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial
perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
alergi jalan napas, asma
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)HipotermiaTanda dan gejala
Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normalPucatMenggigilKulit dinginKuku sianosisHipertensiPengisian kapiler lambatTakikardi
Berhubungan dengan Terpapar lingkungan dinginMedikasi penyebab vasodilatasiMalnutrisiPakaian minimPenyakit atau traumaEvaporasi kulit di lingkungan dinginPenurunan metabolikKerusakan hipotalamusKonsumsi alkoholPenuaanTidak beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan suhu tubuh normal.Kriteria hasil:Thermoregulation
IR ER Temperatur kulit sesuai
yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai
yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna
kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat
kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang
diharapkan Hidrasi adekuat Pernafasan sesuai yang
diharapkan Melaporkan kenyamanan
suhu tubuhKeterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi) Pindahkan pasien ke tempat
yang lebih hangat Ganti pakaian pasien dengan
dengan pakaian yang kering dan hangat
Monitor suhu tubuh pasien Monitor gejala yang
berhubungan dengan hipotermi seperti fatigue,kelemahan , bingung, perubahan warna kulit
Identifikasi factor penyebab hipotermi
Dekatkan monitor jantung Berikan oksigen Monitor warna kulit Berikan cairan yang hangat Monitor adanya bradikardi,
status respirasi Ajarkan tanda awal dari
hipotermi
Cilacap, ............................... Perawat
HIPOTERMIA
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Perubahan Persepsi SensoriTanda dan gejala
Disorientasi terhadap waktu dan tempatPerubahan dalam pola perilaku atau responPerubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan atau diukur : hipoparastesia ; perubahan rasa kecap atau penghiduPerubahan pola komunikasiInkoordinasi motorik
Berhubungan dengan Trauma neurologisProses penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan persepsi sensori normal.Kriteria hasil:Neurological Status
IR ER Fungsi neurologis :
kesadaran Fungsi neurologis : sentral
motor kontrol Fungsi neurologis : kranial
sensori / fungsi motorik Fungsi neurologis : sensori
spinal / fungsi motorik Fungsi neurologis : otonom Tekanan intra kranial pada
batas normal Komunisasi Ukuran pupil Pola pergerakan mata Pola pernafasan Vital sign pada batas
normal Pola istirahat-tidur Tidak didapatkan kejang Tidak didapatkan sakit
kepalaKeterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Cilacap, ............................... Perawat
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Risiko Tinggi Terhadap Penurunan Curah JantungTanda dan gejala
KelemahanNafas pendekLetihPerubahan irama jantungTakipneaFrekuensi jantung meningkat PalpitasiKenaikan tekanan darahDispnea
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan curah jantung normal.Kriteria hasil:Cardiac Pump Effectiveness
IR ER Tekanan darah dalam batas
yang diharapkan Heart rate dalam batas
yang diharapkan Indeks jantung dalam batas
yang diharapkan Aktivitas toleran Nadi perifer kuat Ukuran jantung normal Warna kulit JVP tidak tampak Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat suara
jantung abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema
perifer Tidak terdapat edema paru-
paru Tidak terdapat diaporesis
berlebih Tidak ada mual Kelemahan ekstremitas
tidak adaKeterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
CARDIAC CARE Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia
jantung Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan
tekanan darah Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
FLUID MONITORING (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
RISIKO TINGGI TERHADAP PENURUNAN CURAH JANTUNG
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit
urine Monitor serum dan
osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Bari cairan sesuai keperluan Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bial
perlu dan catat respons pasien
VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign) Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus
paradoksus Monitor adanya pulsus
alterans Monitor jumlah dan irama
jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)KelelahanTanda dan gejala
Ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidurKekurangan energiLelahLesu tanpa gairahMeningkatnya keluhan fisikKonsentrasi melemahPenampilan menurunLibido menurunMengantuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat menggunakan energinya dengan baik.Kriteria hasil:Activity Tolerance
IR ER Saturasi oksigen dalam
rentang yang diharapkan saat beraktivitas
HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas
EKG dalam batas normal Warna kulit Upaya pernapasan pada
respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat menaiki tangga toleran Kuat Laporan ADL Kemampuan bicara saat
latihanKeterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
ENERGI MANAGEMENT (Manajemen Energi) Kaji kemampuan klien
dalam beraktivitas Rencanakan aktivitas saat
klien mempunyai energi cukup
Berikan periode istirahat selama aktivitas
Catat respon kardiopulmonal setelah melakukan aktivitas
Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi
Bantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diri
Monitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas
KELELAHAN
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KURANG PENGETAHUAN
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Kurang PengetahuanTanda dan gejala
Memverbalisasikan adanya masalah ketidakakuratan mengikuti instruksi perilaku tidak sesuai
Berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pengetahuan meningkat.Kriteria hasil:Knowledge : Disease Process
IR ER Familiar dengan nama
penyakit Mendeskripsikan proses
penyakit Mendeskripsikan faktor
penyebab Mendeskripsikan faktor
resiko Mendeskripsikan efek
penyakit Mendeskripsikan tanda &
gejala Mendeskripsikan
perjalanan penyakit Mendeskripsikan tindakan
untuk menurunkan progresifitas penyakit
Mendeskripsikan komplikasi
Mendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasi
Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi
Keterangan :1. Tidak ada2. Sedikit3. Sedang4. Berat5. Penuh
TEACHING : DISEASE PROCESS Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia, dengan tepat.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi
Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain, dengan cara yang tepat.
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN POLA MENYUSUSI
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Perubahan Pola MenyususiTanda dan gejala
Bayi tidak menerima ASI untuk beberapa/ selama proses menyusuiAdanya perpisahan ibu dan anak (hospitalisasi)Kurang pengetahuan tentang penyimpanan dan pengeluaran ASI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat pola menyusui efektif.Kriteria hasil:Breastfeeding Maintenance
IR ER Pertumbuhan infant dalam
rentang normal Pergerakan infant dalam
rentang normal Pemahaman keluarga atas
pertumbuhan infant Pengetahuan keluarga atas
keuntungan menyusui Kemampuan ibu
mengeluarkan dan menyimpan ASI, jika perlu
................. Ibu bebas dari sumbatan
ASI ............ .............. Kemampuan ibu untuk
melakukan perawatan mandiri tanpa.......
Ibu melanjutkan menyusui setelah kembali bekerja atau sekolah
.......... ........... Keluarga mengekspresikan
kepuasan atas dukungan yang diberikan
Keluarga mengekspresikan kepuasan atas proses menyusui
Keterangan :1. Tidak adekuat
KONSELING LAKTASI Monitor payudara ibu dari
mastitis dan atau putting susu yang masuk
Tentukan pengetahuan dasar ibu tentang menyusui
Sediakan informasi mengenai keuntungan dan kerugian menyusui
Luruskan pemikiran yang salah tentang menyusui (termasuk mitos dan lain-lain)
Demonstrasikan pijat payudara dan diskusikan mengenai keuntungan untuk meningkatkan produksi ASI
Ajarkan pada ibu untuk memompa dan menyimpan ASI
Diskusikan cara lain atau metode lain untuk menyusui
2. Adekuat ringan
3. Adekuat sedang
4. Adekuat berat
5. Adekuat total
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN NUTRISI LEBIH DARI
KEBUTUHAN TUBUH
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Perubahan Nutrisi Lebih Dari Kebutuhan TubuhTanda dan gejala
Lipatan kulit trisep > 15 mm untuk pria dan > 25 mm untuk wanitaBerat badan 20% di atas ideal untuk tinggi dan kerangka yang tubuh idealMakan dalam respon eksternal (situasi sosial, panjang hari)Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Berhubungan dengan:
Intake berlebihan dalam hubungan dengan metabolisme tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat mengontrol kebutuhan nutrisinya.Kriteria hasil:Nutritional Status
IR ER Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi Masa tubuh Berat badan Ukuran kebutuhan nutrisi
secara biokimiaKeterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi) Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi) BB pasien dalam batas
normal Monitor adanya penurunan
berat badan Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan
perkembangan Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANGANGGUAN POLA ELIMINASI
KONSTIPASI
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Gangguan Pola Eliminasi KonstipasiTanda dan gejala
Nyeri abdomenNyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa restitensi otot yang dapat dipalpasiAnoreksiaPerasaan penuh atau tekanan pada rektalPeningkatan tekanan abdomenSakit di lambung karena sulit mencernaMualNyeri saat defekasiDarah merah segar dalam fesesPerubahan dalam pola defekasiPenurunan frekuensiPenurunan volume fesesDistensi abdomenFeses yang kering, keras dan berbentuk Bising usus hipoaktif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal.Kriteria hasil:Bowel continence
IR ER Memelihara kontrol
terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat
diketahui Pengeluaran feses rutin
kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup
mampu mengontrol defekasi
Fungsi inervasi otot spingter
Mengidentifikasi keinginan defekasi
Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saa
Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia
Mengatur keperluan BAB secara mandiri
Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi
Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Mengetahui hubungan
antara intake dengan pola defekasi
Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
CONSTIPATION MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi) Monitor tanda dan gejala
konstipasi Monitor perubahan BAB,
frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna
Monior bising usus Jelaskan tentang etiologi
dan rasional tentang masalah pasien
Adakan jadwal toileting yang tepat
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus
Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan Berikan enema/irigasi Evaluasi pengobatan
terhadap efek gastrointestinal
Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan makanan berserat dengan tepat
Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk menggunakan laksatif dengan tepat
Evaluasi dari isi dan kandungan makanan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
Bowel EliminationIR ER
Pola eliminasi dalam rentang normal
Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas
normal Feses terbentuk dari
makanan Feses berbentuk dan
lembut Bau feses dalam rentang
norma Lemak dalam feses dalam
batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan feses Nyaman saat feses keluar Gerakan perilstaltik tidak
ada Kram/nyeri tidak ada Pembengkakan tidak ada Bunyi usus Otot spingter Bunyi otot mengeluarkan
feses Mengatur keperluan BAB
secara mandiri Mengeluarkan feses tanpa
bantuan Intervensi untuk
pengeluaran feses Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Latihan cukup Penyalahgunaan bantuan
tidak adaKeterangan :1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Cilacap, ...............................
Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANDEFISIT PERAWATAN DIRI
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions
Classication)Defisit Perawatan DiriTanda dan gejala
Membersihkan badan atau bagian badanMendapatkan atau memperoleh sumber airBadan keringTidak mampu mengenakan pakaianTidak mampu untuk menelan makananTidak mampu memegang alat makan, mengunyah makananTidak mampu pergi ke toilet, duduk di WC, melaksanakan kebersihan yang sesuai
Berhubungan dengan:Kelemahan dan kelelahanPenurunan dan kurangnya motivasiNyeriGangguan sarafGangguan muskuloskeletalGangguan persepsi atau kognitif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan perawatan diri.Kriteria hasil:Self Care Activity Of Daily Living
IR ER Makan Berpakaian Toileting Mandi ........ Kebersihan diri Oral hygiene Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda ......................Keterangan :
1. Tidak mandiri2. Dibantu orang dan alat3. Dibantu orang 4. Dibantu alat5. Mandiri penuh
SELF CARE ASSISTANCE : ADLs Pantau kemampuan klien
untuk melakukan perawatan diri secara mandiri
Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal higiene, toileting, dan makan
Sediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti deodoran, sabun mandi, sikat gigi, dll
Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawtan pribadi secara penuh
Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya
Dorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-harinya sesuai dengan tingkat kemampuan
Dorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat melakukannya
Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutin
Pertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan aktivitas perawatan diri
Cilacap, ............................... Perawat
( .......................................... )
Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai
top related