demam rematik akut
Post on 09-Aug-2015
53 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Demam Rematik Akut ( D R A )
Insiden : *Data 8 RS Pendididikan di Indonesia (1983-1985) DRA dan PJR rerata 3,44% kematian cukup tinggi ( Penyakit jantung < 40 th)
*WHO di negara berkembang memperkirakan 25 – 40 % *Faktor genetik (antigen HLA) *Sos-Ek rendah daya tahan tubuh rendah Etiologi : infeksi kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A (residif) 5 – 15 th
Port d`entry : ~kerusakan gigi ( karies ) ~radang tenggorok ( faringitis,tonsillitis ) ~radang yang lain ( Otitis,rhinitis )
Patofisiologi : reaksi auto-imune (Ag-Ab) gajala awal 2 – 3 minggu Gejala klinis : Kriteria JONES MAJOR : “CA-PO-CH-E-S” CA : Karditis (sesak mendadak/dyspneu ,DOE,PND,bising) PO : Poliartritis migran (radang sendi ber-pindah2) CH : Chorea Sydenhaim (gerakan tak terkoordinasi) E : Eritema marginatum (bercak kemerahan dikulit) S : Sub-kutan nodul (benjolan dikulit yang ber-pindah 2)
Kriteria JONES MINOR : -Demam ,anemia,lekositosis, -LED -CRP positif -ASTO titer (hapusan tenggorok)
DRA positif : 2 MA atau 1 MA + 2 MI
1
Tata laksana DRA :
Tabel VI. 1.1. Tata Laksana Penderita Demam Reumatik Aktif
Kelompok Klinis Tirah Baring(minggu)
Mobilisasi bertahap (minggu)
Pengobatan
Karditis ( - )
Artritis ( + ) 2 2
Salisilat 100 mg/Kg/hari selama 2 minggu dan selanjutnya 75 mg/Kg/hari selama 4-6 minggu
Karditis ( - )
Kardiomegali ( + ) 4 4
Karditis ( + ) 6 6
Kardiomegali ( + )
Prednison 2 mg/Kg/hari selama 2 minggu dan diturunkan secara bertahap sampai habis selama 2 minggu, selanjutnya salisilat 75 mg/Kg/hari mulai minggu ke 3 selama 6 minggu
Karditis ( + ) > 6 > 12
Gagal Jantung ( + )
2
DEMAM RHEUMA AKUT DAN PENYAKIT JANTUNG RHEUMATIK
Penyakit Sistemik
Perjalanan : sub akut / kronis
bisa self – limiting atau terus deformitas katub
Insidens : Negara-negara developed : jarang
Negara-negara developed : cukup tinggi
Umur : 5 – 15 th.
< 5 th
> 50 th Jarang
Etiologi tonsil
Infeksi dengan group A Beta hemolytic streptocoo pharynr
Telinga ( otitis media )
2 minggu Toxin
antigen – antibody reaksi
D.R.A
Patologi
- Perivaskuler : granulom - Asshoff nodules
- Vaskulitis
di - Jantung - endocard – katub mitral hampir semua myocard Aorta 30 % sembuh pericard 15 % scarring ( Fibrosis )
sendi bulan - tahun paru, pleura Trikuspide retraksi peritoenum
deformitasKalainan katub Ao dan Tricuspide selalu disertai kelainan mitral
Diagnosa
Harus disertai tanda – tanda adanya infeksi streptococcus terdahulu.
I. Kriteria jones : Dx pasti : 2 major ( Revisi ) 1 major + 2 minor
3
II. Major : Carditis – endoc , myoc, peric.
( spesifik ) Polyarthritis
Subcutan noduli
Erythema marginatum Capoches capolsech
Chorea minor
III. Minor : febris I. Tanda – tanda infeksi streptococcus terdahulu :
( non spesifik ) arthralgia - Kultur tenggorokan ( + )
nyeri perut ( anak 2 ) - ASO titer ( + ) 200 ml / U
malaise - Recent Scarlet Fever
lab. ( LED , Leuko , ASO )
Keluhan subfebril , intermittens
1. Febris - tinggi 39 0, kontinu, bila ada myocarditis / pericarditis
- beberapa minggu / bulan
- disertai anorexia , rasa lemah, berat badan
2. Sendi arthralgia – gejala minor
arthritis - gejala major
- sendi besar ( dewasa – bisa hanya 1 sendi – sendi )
- migratory ( pindah – pindah )
- 1 – 5 minggu
- sembuh tanpa bekas
- respons terhadap salycilates baik
3. Jantung – pericarditis – nyeri dada – dipengaruhi oleh posisi tubuh
- sesak nafas bila ada decoup. Cordis
4. Kulit – Erythema marginatun
Subkutan nodules Tidak menyebabkan keluhan, jarang terjadi
5. Chorea minor – gerakan tubuh , extremitas, muka ( terjadi pada 15 % penderita )
- yang tidak disengaja
- hilang waktu tidur sebagai keluhan tunggal
Bisa terjadi bersama – sama gejala lain
Catatan : Dari kriteria major, umumnya sembuh tanpa gejala / tanda sisa , kecuali carditis – disebut
penyakit jantung rematik. Penyakit jantung rematik terjadi 33 % penderita DRA , dan
umumnya didapat carditis.
4
Gejala - gejala
K.U. biasanya / sakit ringan / sakit berat
Sendi : arthralgia – nyeri waktu gerak
athritis - tanda –tanda itis
sendi besar yang melebihi oleh karena febris
migratory juga waktu tidur
Carditis : Tachycardia waktu exercise ringan
( 40 % dari DRA )
friction rub
irama gallop
bising – diastolic – katub II
- katub Ao
sistolik - II. Insuf.
Arrhythmia – jarang
Kulit :
Erythema marginatum – macula centrum normal
Konflucasi
- beberapa hari / minggu
Subcutan nodule - beberapa / banyak
- 2 cm
- kenyal
- dekat sendi ( siku, malleolus, dorsum tangan )
- lekat pada tendon , fascia
- beberapa hari
- recurrent
- lebih sering pada anak - anak
Lab.
Non spesifik : LED. Leuko
B hemolytic streptoc. ASO
Culture kerongkongan ( + ) 50 %
5
ECG RELAPS : - 1 % penderita streptococcusPR memanjang pharyngitis menjadi DRA.T kelainan namun bila penderita pernah DRA dan
kemudian infeksi streptococcus pharyngitisPenyulit : 1. Decomp. Cordis angka kejadian relaps DRA adalah 65 %
2. Pericarditis berat - Makin lama jarak dengan infeksi yang 3. Deformitas katub pertama, makin kurang angka kejadian relaps
Pengobatan Penyegahan terhadap relaps DRA : - terhadap infeksi dengan grup A hemolytic streptoc.
- pengobatan segera 24 jam
- pernah DRA anak – anak – sampai umur 25 - 45 th. dewasa - 5 - 10 th sesudah DRA - benzathin penicillin – 1.2 juta U. i.m. 1 x 4 mg penicillin oral - 4 dd 250 mg ( kurang baik )
S D - 2 dd 500 mg ( check urine , leuko )
Pengobatan DRAUmum : Istirahat - sampai tanpa Rx temp. normal
nadi 100 / m lab : normal ECG : normal
Mobilisasi – bertahap Aktivitas penuh - setelah beberapa bulan
SalicylatesNa salicylates 4 – 6 gram / sehari Acetosal ± antacida untuk iritasi lambung Temp.
sendi baik kerja ikutan : anirexia , nausea, G.I. bleeding.
Penicillin - untuk infeksi streptoc.Corticosteroids - anti inflamasi
Indikasi : DRA yang berat panas tinggi pericarditis myocarditis tachycardia yang berat
Dosis : 4 dd 10 mg - 3 mg Lalu dosis 3 mg
6
Respons : baik 1 mg - subjektip objektip perbaikan
Pengobtan dari penyulitDecomp. Cordis - NaCl
Diuretika ?? Digitalis arrhythmia
+ Pericarditis - corticosteroidsPericardial - bila terjadi tamponade paracentesis effusion
PrognosaAnak – anak
Lamanya : beberapa bulan Residive : dalam waktu 5 th : 20 %
sesudah 5 th sesudah umur 21 th jarang
Mortalitas : 1 - 2 %
DRA yang persistent + cardiomegaliDRA dengan decomp. Cordis / pericarditis
mortalitas dalam waktu 10 th ± 30 %menjadi dewasa 70 - 80 % - 1/3 deformitas katub sesudah 10 th : 2 / 3 deformitas katub
Dewasa - lamanya : beberapa minggu- sisa kelainan jantung - 20 % M.Insuff. ( tidak begitu berat ) Ao Insuff
7
PENYAKIT KATUB MITRAL
Macam kelainan katub : - Stenosis- Insufficiency ( incompetance, regurgitation )- Stenosis + insufficiensy
Sebab : - Rheuma ( ± 50 % pernah DRA ) - Penyakit degenerasi - Kongenital
HEMODINAMIKStenosis - beban tekanan pada A. ki H.A. kiriInsufficiency - beban volume pada V.ki + A. kiri KV ki + HA kiStenosis + Insufficiency - tergantung mana yang lebih berat
TERJADINYA KELAINAN KATUBGejala fisik dianostik
Pada MI MS + MI tidak lama sesudah DRAPada MS - berapa tahun sesudah DRA !!
Keluhan baru timbul beberapa tahun kemudian , kecuali pada kelainan katub yang berat.
Penyakit Jantung Rheuma : MS ♀ : ♂ = 9 : 1 MS + MI = 3 : 1
MI = 1 : 1
8
MS Katub mitral mengalami gangguan pembukaanRheumatic endocarditis
Scarring katub
Fusion commisures
Kelainan chorda tend.
MS DOE
A.ki Mobilitas katub PND
Tekanan V. Pu pembendungan paru Orthopneu
Edema paru
Vasokonstriksi Pu arteriole perubahan anatomis
Pu vascular resistance
Tekanan A. Pu ( PHT )
V. ka
Payah jantung ka.
Keluhan : Sesak napas : tekanan A. ki
pengosongan A. ki
tachycardia Pembendungan paru
sering terjadinya A. fibrilasi
Paroxysmal nacturnal dyspnoe
9
Hemoptysis : - rupture V. Pulm
- edema paru
- infark paru
Emboli sistemik - terutama pada A. fibrilasi
Gejala – gejala : Auskultasi
PSM M1 S2 OS DM
M1
OS
Bising diastolik dengan presistolik accentuation
S2 - OS : pendek MS berat
Panjang MS ringan
Presistolik accentuation disebabkan oleh atrial sistole hilang bila ada A. Fibr.
Pu HT : P2
Co - kurus, kulit dingin, nadi lemah
Peripheral cyanosis - mitral facies
P. Insufficiency - ( bising diastolik - Graham Steell )
T. Insufficiency - prominent gelombang V. di leher
- bising sistolik waktu inspirasi
ECG : HA kiri
HV kanan
X Ray : A. kiri appendage A. ki bias terlihat pada batas ki jantung
Pu. Art. Bila tekanan A. Pu
Paru : - pembendungan
Kerley B lines - Septum interlobulair yang menebal
Pengobatan
MEDIS : Prophylactie : I. terhadap DRA
II. terhadap SBE
10
Surgical : 1. Nitralvalvotomy : - alliative – restenosis setelah beberapa tahun
- MS yang berat O 1 cm 2
- direct vision dengan C. Pu. By – pass
- bahaya emboli dan terjadinya M. Insuff.
- hasil tergantung dari : - keadaan myocard
- ada / tidak adanya A. ki
- besarnya jantung
- umur
2. Mitral valve replacement : - bila mitral valvotomy tidak memberi hasil baik.
Prognosa : Dengan adanya surgical therapy prognosa lebih baik, kadang – kadang perlu operasi ulang.
Bila sudah ada Pu H Tensi – hasil operasi tergantung dari :
- seberapa jauh MS dapat diperbaiki
- lamanya kelainan dari pembuluh darah paru.
11
MITRAL INSUFFICIENCY + MITRAL STENOSIS
MS + NI : - Rh. Valvulitis
- Post. Op. MS
1. Obstruksi
2. Regurgitasi
3. Dilatasi A. ki.
4. Dilatasi V. ki.
Hemodinamik tergantung dari tekanan A. ki ini ditentukan oleh :
1. Panjangnya waktu diast. Ventr.
2. Besarnya dan functie A. ki
3. Mitral diastolic blood flow.
KELUHAN : 1. Dyspnoe. – jarang pada NSR
biasa pada AF
2. Palpitasi - biasa pada AF
3. Sistemic emboli : - nyeri rasa dingin di kaki
- paralysis
- nyeri pinggang
4. Batuk ” suara parau ” oleh karena tekanan dari A. ki.
GEJALA : NSR atau AF
Cor
M1 SM S2 S3 DM M1
Kadang – kadang OS
SM menjalar ke axilla
PENYULIT : 1. AF
2. Rh. - Myocarditis
3. Systemic emboli
4. Infective endocarditis ( SBE )
12
PENGOBATAN : I. Medis : - Prophylactic : DRA
SBE
- Obat – anti arrhythmia
DC counter shock
II. Surgery : M. valve - replacement
( hasil kurang memuaskan oleh karena adanya kelainan myocard )
PROGNOSA : - 30 th dyspnoe - prognosa jelek (myocarditis) 10 – 15 th
- Systemic emboli - ikut menentukan
13
MITRAL INSUFFICIENCY
( Gangguan Penutupan Katub Mitral )
Pembagian : Akut ringan
Chronis berat
HEMODINAMIK : - Regurgitasi ke A. ki.
- Dilatasi V. ki ( hypertrophy V. Ki pada MI akut )
- Dilatasi A. ki
SEBAB – SEBAB : 1. DRA - 50 %
2. Perubahan degeneratip lebih sering pada katub yang abnormal
3. Infective endocarditis
4. PJ koroner ischemia / ruptura
m. papilaris
ch. Tendinae
5. Kongenital
6. Trauma - biasanya ruptura ch. Tend.
M. INSUFF.AKUT : Akibatnya : - Regurgitasi darah ke A.ki yang cukup banyak
- SV CO
TD
Reflex tachycardia
vasokonstriksi
regurgitasi
tekanan V. Pu
Akut Pu. Congestion / edema
kematian Payah jantung ka.
Bila M. Insuff. Akut - ringan
Lambat laun dilatasi A. ki
dilatasi V. ki.
14
M. INSUFF. CHRONIS : 1. Ringan - Hemodinamis tidak berarti
Predisposisi untuk infective endocarditis
2. Berat - Hemodinamis berarti
- Dilatasi A.ki A. Fibr.
- Dilatasi V.ki.
M.Insuff. yang fungsionil
Terjadi pada dilatasi V.ki ( hypertensi, cardiomyopathia )
Keluhan : M. Ins. Akut : dyspnoe
M. Ins. Chronis :
Ringan : palpitasi
Berat : sesak
palpitasi oleh karena A. fibr.
Gejala – gejala : -
S1 SM S2 S3 S1
S1 masuk dalam bising
SM - pansystolik ( menjalar ke axilla )
D.D. : 1. Hypertrophic cardiomyopathy - ejection type
- penjalaran ke basis jantung
2. Ventr. Septal Defect
PENGOBATAN : - Medis
- Surgical : valvuloplasty
valve replacement
PENYULIT : 1. Systemic emboli lebih sering bila ada : - Infective endocarditis
- A. fibr.
2. Infective endocarditis
3. Rh. Myocarditis
4. V. arrhythmia dan kematian mendadak
15
KELAINAN KATUB AORTA
AS.dewasa – hamper selalu disertai kalsifikasi
AI. Oleh karena retraksi, pengerutan , atrophy atau dilatasi dari Ao.
Pembagian : I. – Valvular
AS - Supra valvular - oleh karena hypoplasia kongenital dari permulaan Ao.
- Sub valvular - oleh karena fibrous ring di bawah katub
AI - Akut - oleh karena infective endocarditis
- Chronis perubahan yang tidak berarti
II. Hemodinamik perubahan yang berarti
Sebab : Perjalanan penyakit 20 – 30 th.
Keluhan perubahan hemodinamik
Pada akhir : keadaan memburuk oleh karena progressivitas keluhan – keluhan ( dalam waktu
beberapa minggu / bulan )
DRA - AS 20 % AI 25 %
Kongenital – AS
Degenerasi.
Kelamin : AS - lebih sering pada ♀
AI - lebih sering pada ♂
Kelainan katub Ao – tanpa perubahan hemodinamik yang berarti
Segala umur
Sebab – kongenital, rheuma, degeneratip, tidak jelas pada 1/3
Klinik : jantung tidak membesar
bising - sistolik
- diastolik
Penyulit : infective endocarditis AI
kalsifikasi AS
16
AS
Sebab : congenital ( bicuspid ) 40 th kalsifikasi
atherosclerotic – pada usia lanjut
Keluhan : ( - ) untuk jangka waktu lama ( 20 th ) tergantung dan aktivitas fisik
dyspnoe on exertion – 75 %
paroxysmal necturnal dyspnoe
angina pectoris
pusing ( dizzy )
syncope waktu latihan
GEJALA : Pullsus tardus dan lemah
TD rendah ( SV rendah )
AF 10 %
Hypertrophy V.ki
A2
Paradoxically splitting S2
Bising sistolik PH ICS II ka
Menjalar ke Aa carotis
dapat didengar pada apex
PENYULIT : 1. Mati mendadak – mungkin oleh karena arrhythmia
2. Payah jantung kiri
3. Heart block – jarang
4. Infective endocarditis
PENGOBATAN : Surgery
Medis
17
PROGNOSA : Setelah terjadi payah jantung : jelek
AI : Pembagian : - Akut
- Chronis katub normal
Sebab : Akut : - infective endocarditis katub abnormal
kongen, rheuma
- dissection dari aorta
Chronis : - DRA
Syphilis
Kongenital
Ankylosing spondylitis
GEJALA KLINIK : 1. Pulsus celler dan magnus ( Corrigan – water hammer ) :
- pulsasi carotis yang kuat
- gerakan kepala sesuai dengan denyut jantung ( Gejala Musset )
- quincke’s pulse : pulsasi kapilor
- gejala duroziez
- bising sistolik + diastolik di atas arteri
2. TD - TDS
- TDD
3. Jantung - Lypertrophy dan dilatasi V.ki
bising diastolik – meniup , nada tinggi
bising sistolik oleh karena SV yang
bising diastolik pada apex ( Austin Flint )
PENYULIT : 1. Payah jantung ki. 2. Infective endocarditis 3. Heart block
PENGOBATAN : - Surgery
18
Rheumatic Heart Disease / Valvular Heart Disease
A history of rheumatic fever (RF) is present in 30 to 50 percent of patient. Symptoms of VHD do not usually occur until at least 2 and usually 20 or more years after attack of RF
Etiology : Group A Streptococcal beta haemoliticus
Symptoms : RF ======> CA- PO- CH- E- S VHD: exertional dyspnea, palpitations,fatigue arrhytmias.
Prophylactic therapy
*Problematik pada ekstraksi gigi
- Anestesi local ( injeksi adrenaline ) ]- Nyeri ]===> takikardi - Kecemasan ]
19
top related