dan pomr - tkp-ppds |...

CLINICAL PROCESS dan

POMR

Pendahuluan

Pasien datang berobat karena mempunyai MASALAH KLINIS

Dokter bekerja untuk menyelesaikan MASALAH KLINIS PASIEN

Penyelesaian masalah klinis pasien memerlukan langkah-langkah (proses) yang disebut sebagai PROSES KLINIS.

Pengertian Proses Klinik

Proses klinis merupakan proses pengambilan keputusan terhadap masalah klinis pasien

PROSES KLINIS :

dimulai dari PENGUMPULAN DATA sampai KESIMPULAN

dimulai dari (KELUHAN UTAMA, PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM) sampai (DIAGNOSIS – TERAPI)

Proses klinik memerlukan 4 aktifitas

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Mengusulkan pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi)

4. Clinical Reasening

DUA JENIS CLINICAL REASONING

Forward Clinical Reasoning proses penetapkan hipotesis berdasarkan data

Backward Clinical Reasoning proses pengungkapan data berdasarkan hipotesis

(Patel dkk. dalam Beullens dkk. 2005)

Data: manifestasi klinis Hipotesis : diagnosis banding, diagnosis

Mengapa perlu proses klinis ?

Masalah klinis pasien sebagian besar belum berupa diagnosis, namun hanya berupa manifestasi klinis (sign dan symptoms)

Manifestasi klinis penyakit pada pasien

sebagian besar tidak full-blown

DIAGNOSIS PROBLEM PASIEN

Pengupulan data

Kesimpulan

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan Lab

Diagnosis Terapi

Kumpulan Data

abnormal

Problem pasien

Initial diagnosis

Planning kerja

Fakta Dugaan

Pengertian POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR : merupakan pencatatan sistematik data klinis pasien yang berorientasi pada problem

Ketika Diagnosis belum dapat ditegakkan, dokter hanya dapat menulis masalah2 yang ada pada pasien (nyata dan faktual)

“Diagnosis” diterjemahkan sebagai

“Problem/masalah pasien”

PROSES PENENTUAN PROBLEM

Kumpulan

data abnormal

Problem (diferensial diagnosisl)

‐ Kemampuan analisis-sintesis

- Pengetahuan Klinik dasar

- Kriteria Diagnosis

PENGUMPULAN DATA - Anamnesis - Pemeriksaan Fisik

- Lab. (sesuai indikasi)

Akurasi problem tergantung dari data, karena itu

Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus

1. Dilakukan dgn teliti

2. Dilakukan dgn cara yang benar

3. Ditulis hasilnya secara jujur dan apa adanya

PENGETAHUAN KLINIK DASAR

Konsep “disease” & “illness”

Pengetahuan patofisiologi diseases

Pengetahuan patofisiologi illness

Pengertian tentang manifestasi klinik penyakit (tanda /signs & gejala /symptoms)

Kriteria Diagnosis

Tanda-tanda klinis dari anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan tambahan yang memenuhi kriteria terbaru untuk menegakkan diagnosis pasti.

Berdasarkan kesepakatan organisasi profesi (nasional, regional atau international)

PAPDI, ADA, AHA, dll.

Proses klinis diawali dari Interaksi dokter-pasien

Manifestasi klinis

Masalah / Diagnosis /(DD)

Manajemen / terapi

Menyampaikan keluhan-2

Kumpulan data abnormal

Menanyakan keluhan-2 pasien

Melakukan Pemeriksaan fisik

Analisis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ax PF Lab CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed

DOKTER dan CONAN EDOGAWA

Dokter seharusnya seperti Conan Edogawa

• Cerdas dan teliti

• Mempunyai kemampuan analisis yang baik

Dokter harus KEPO

Kompeten

Empati

Profesional

Objektif

Proses Klinik

POMR

Hubungan Proses Klinik dan POMR bagaikan software dan hardware

TAHAPAN PROSES KLINIK

Data Dasar

Ax

Px

Lab

Px Tambahan

Interpre-tasi

Data Abnormal

Daftar masalah

sementara

Abnormal

Abnormal

Abnormal

Abnormal

Sintesis

(Kriteria

Diagnosis)

Daftar Masalah

Permanen

Dx Anatomi

Dx Fisiologi

Dx Etiologi

Dx Sindroma

Interpretasi data

abnormal

Initial Assessment

(Hipotesa)

Rencana Awal :

Dx

Tx

Mx

Ex

Catatan Kemajuan

Masalah 1

S

O

A

P : Dx

Tx

Mx

Ex

Masalah 2

Masalah n

Tindakan Cost-Benefit

Analsis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ax PF Lab CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed

Fakta/faktual/nyata yakin 100%/tidak ada keraguan

Format POMR

PENGUMPULAN DATA DASAR

Data dasar adalah data minimum yang diperlukan untuk melakukan proses klinik, yg diperoleh melalui: Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium (atas Indikasi)

Data dasar berupa DATA ABNORMAL Selalu berfikir tentang “Diferensial Diagnosis”

HISTORY TAKING and PHYSICAL EXAMINATION

Structures History Taking Structures of Physical Examination

1. Chief of Complaint 2. History of presenting

illness 3. Past medical history 4. Social History 5. Family History 6. Review of System

1. Inspection

2. Palpation

3. Percussion

4. Auscultation

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik yang baik

Mengurangi keinginan untuk

pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium (atas indikasi)

Diperlukan sebagai data tambahan

Pemeriksaan laboratorium berdasarkan atas :

Indikasi yang tepat Menegakkan diagnosa

Menyingkirkan diferensial diagnosis

Monitoring kemajuan terapi

Tersedianya alat/ fasilitas

SINTESIS DATA

Data abnormal dianalisa untuk menentukam problem /

masalah pasien

Sintesis data dapat menghasilkan kesimpulan yang

baik, memerlukan:

1. Data abnormal yang akurat,

2. Pengetahuan tentang kriteria diagnosis

Menentukan Problem / masalah Pasien

Menentukan problem merupakan bagian paling penting dari suatu proses klinik

Penentuan masalah penderita tergantung : 1. Tersedianya DATA ABNORMAL yang akurat 2. Penguasaan KRITERIA DIAGNOSIS 3. KEMAMPUAN ANALISIS-SINTESIS DATA

Macam-macam problem/Masalah

Masalah pasien dapat berupa :

DIAGNOSIS ( apabila data yang ada telah memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu )

SINDROMA ( apabila data yang ada belum memenuhi kriteria diagnosis tertentu akan tetapi merupakan sekelompok gejala yang mengarah kepada sekelompok penyakit tertentu)

TANDA FISIK ATAU GEJALA ( sign and symptoms), apabila data yang ada hanya tanda tanda atau gejala tertentu yang belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu dan sindroma tertentu.

SIFAT-SIFAT PROBLEM/MASALAH PASIEN

1. Harus fakta

2. Tidak boleh suspect/dugaan

3. Harus ditulis nomor

4. Disusun menurut prioritas

Contoh-contoh problem/masalah pasien

1. Infark miokard Akut

2. Kanker mama

3. G2P0Ab1 23 minggu

4. Sindroma nefrotik

5. Anemia

6. Kepribadian imatur

7. Malnutrisi

8. Penghasilan rendah, dll

Yang masih memerlukan

Apendicitis

TBC peritoneum

Adnexitis

Initial Diagnosis

Initial diagnosis merupakan perkiraan penyebab dari masalah penderita.

Karena bersifat perkiraan, maka ketepatan initial diagnosa tergantung dari pengetahuan dan pengalaman

Initial diagnosa dapat berupa differential diagnosis atau etiologi penyakit.

Bila problem berupa sindroma, maka initial diagnosis berupa beberapa penyakit yang di hipotesis

Bila masalah sudah berupa Penyakit, maka initial diagnosa berupa dugaan etiologi dari penyakit tersebut

PERENCANAAN AWAL

Perencanaan awal merupakan tindakan atau perlakuan yang diberikan kepada pasien, terdiri dari : 1. Perencanaan Diagnosis

2. Perencanaan Terapi

3. Perencanaan Monitor

4. Perencanaan Edukasi

Tujuan Planning diagnosis

Untuk konfirmasi diagnosis pasti

Untuk menyingkirkan diagnosis

banding

Pada umumnya planning diagnosis dalam bentuk pemeriksaan laboratorium

Planning terapi

Bila problem sudah berupa diagnosis penyakit tertentu, maka terapi berupa TERAPI DEFINITIF

Bila problem masih berupa hipotesis penyakit maka terapi berupa TERAPI INISIAL sambil menunggu kepastian diagnosis

Initial treatment hanya diberikan dengan indikasi tertentu, karena dapat menghilangkan simptom dan mempersulit penegakan diagnosis pasti

Macam-macam terapi

1. Terapi aktifitas: bed rest, ½ duduk, dll

2. Terapi diet / nutrisi

3. Oksigen : berapa liter?

4. IFVD : infus apa yang akan diberikan

5. Terapi medikamentosa :

kausatif, suportif, simtomatis, paliatif (suportif dan simptomatis)

Planning monitoring

Untuk mengetahui respon penderita terhadap pengobatan yang diberikan

Monitoring dapat dilihat dari keluhan, tanda tanda fisik, produksi urine, hasil laboratorium dan penunjang dll

Menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning) Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang

Usulan pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi)

Planning Education

Pengetahuan pasien/keluarga tentang kesehatan

pada umumnya masih kurang

Problem-problem sosial, ekonomi

Kontrol tidak rutin karena tidak ada biaya,

Minum obat tidak rutin karena pengetahuan kurang

Mencegah pasien beralih ke pengobatan

alternatif

Kerangka Asesmen Awal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ax PF LAB CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed

Pengumpulan

DATA BASE

Hasil sintesis yg memenuhi kriteria diagnosis

Differential Dx /Hipotesis/dugaan Fakta / faktual/ Nyata

Tindakan dan perlakuan ke pasien

Pengelompokan data

untuk analisi-sintesis

Kesimpulan Proses klinis dimulai dari anamnesis – pemeriksaan fisik dan

hasil laborat yang mendukung

Proses klinis, POMR dan SOAP merupakan proses berfikir klinis yang terarah dan pencatatan rekam medis yang sistematis

Manfaat proses klinis dan POMR

Sarana belajar untuk mempertajam proses penegakan diagnosis

Menentukan masalah pasien secara menyeluruh

Meningkatkan pelayanan yang cost effective

Selamat bertugas melayani pasien RSSA. Tingkatkan proses klinis untuk kepentingan pasien, diri

sendiri dan rumah sakit

Pandai-pandailah mengatur waktu !!

Terima Kasih

Perbaiki selalu proses klinis dan penulisan

POMR