crs dr.nadrizal
Post on 15-Jan-2016
54 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CRS (Case Report Session) Rabu, 3 Oktober 2012
Suspek Anemia Defisiensi Zat Besi
Disusun oleh :Meiry DhonaG1A105011
Dosen Pembimbing :dr. H.Nadrizal, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN/SMF JANTUNG RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JAMBI
2012
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien◦Nama : Tn.Samsudin◦Umur : 30 tahun◦Jenis Kelamin : Laki-laki◦Pekerjaan : Buruh◦Alamat : Rt.03, Tempino◦Tanggal MRS : 28 September
2012◦Tanggal pemeriksaan : 29
September 2012
Anamnesa◦Keluhan utama :
Pasien mengeluh lemas ± 14 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)
◦Riwayat penyakit sekarang : ± 14 hari SMRS pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas dirasakan pasien sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari sehingga pasien hanya bisa istirahat dalam rumah. Nafsu makan pasien menurun. Kadang-kadang Pasien muntah setiap kali makan.
Con’t. . .Muntah didahului rasa mual. Muntah berisi makanan dan minuman dengan jumlah ± 3 sendok makan dalam satu hari.
Pasien juga merasakan demam yang hilang timbul disertai menggigil dan keringat malam, batuk(-), pilek (-), pusing (-), badan terasa pegal-pegal (-), BAK dan BAB biasa, BAK tidak disertai rasa nyeri.
Cont…..
Keluarga pasien juga menyatakan kalau pasien tampak pucat selama 14 hari ini sebelum masuk rumah sakit, riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien berobat kepuskesmas dan diberi obat, pasien lupa merk obatnya.
± 1 hari SMRS pasien merasa badan lemasnya bertambah berat dan disertai pusing yang hebat. Batuk(+), Batuk darah (-), demam (-), sakit menelan (+), pilek (-), BAB dan BAK biasa, Sakit ulu hati (+), muntah (+) setiap kali makan. Muntah didahului rasa mual dan sakit ulu hati.. Muntah berisi makanan dan minuman dengan jumlah ± 1 ½ sendok makan dalam satu hari .
Karena rasa lemas bertambah pasien memutuskan berobat ke dr.spesialis dan dirujuk ke RSUD raden Mattaher karena pasien tampak sangat pucat.
Riwayat penyakit dahulu◦Riwayat mimisan (-)◦Riwayat BAB berdarah (-)◦Riwayat darah tinggi disangkal◦Riwayat kencing manis (-)◦Riwayat maag (-)
Riwayat Penyakit Keluarga◦Riwayat mimisan (-)◦Riwayat BAB berdarah (-)◦Riwayat darah tinggi disangkal◦Riwayat kencing manis (-)◦Riwayat maag (-)
Riwayat Sosial Ekonomi◦ Pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien
tinggal bersamai 1 orang istri dan 1 orang anak yang berumur 2 tahun. Istri pasien hanya dirumah saja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah kontrakan didaerah tempino.
Pemeriksaan Fisik◦Keadaan umum : Tampak sakit
sedang◦Kesadaran : Komposmentis,
GCS : 15 ◦Tanda-tanda Vital :
TD : 100/70 mmhg Nadi : Frekuensi 80 x/menit, irama
regular, isi cukup. RR : Frekuensi 20 x/menit Suhu : 36,3°C
Keadaan Gizi◦TB : 168 cm◦BB : 65 kg◦IMT : 23,03◦Bentuk Badan : ideal◦Habitus : Atletikus
Cara Berjalan : normalCara Berbaring: normal
Kulit : ◦ Warna sawo matang.
Kepala dan leher◦ Rambut Warna hitam, tidak mudah
dicabut.◦ Kepala Bentuk simetris, tidak ada trauma
maupun memar.◦ Ekspresi muka simetris, tidak ada sisi wajah
yang tertinggal.◦ Mata Konjungtiva anemis (+/+), sclera
ikterik (-/-), edem pelpebra (-/-), Reflek cahaya (+/+) .
◦ Hidung secret (-), Epistaksis (-)
Mulut Bentuk normal, bibir Pucat (+), mukosa anemis (+), gusi berdarah (-)
Leher JVP 5-2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening,(-) kaku kuduk (-).
Thorak◦ Paru Inspeksi Bentuk simetris Palpasi Pergerakan dada simetris,
fokal fremitus dada kiri = kanan, nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis : teraba Tempat :2 jari medial midklavikula sinistra ICSV Luas : 1 jari Kuat angkat : tidak kuat angkat Lain-lain : - Perkusi : Batas-batas Jantung Kiri : 2 jari medial midklavikula sinistra Kanan : Linea sternalis dekstra Atas : ICS II Sinistra Pinggang : ICS III Sinistra Auskultasi : BJ I dan BJ II Reguler Irama jantung : reguler Frekuensi : 80 x/i Bising Jantung : Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar (+)Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah
epigastrium Hati : tidak ada
pembesaran Limpa : tidak ada
pembesaran Ginjal : tidak ada
pembesaranPerkusi : Timpani (+)Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Genitalia◦ Tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior◦ Akral hangat, edema (-/-), poilocytosis (-)◦
Ekstremitas Inferior◦ Akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium28 September 2012 Darah Rutin
◦ WBC : 20,9 . 103/mm3
◦ RBC : 1,84 . 106/mm3
◦ HGB: 4,3 g/dl◦ HCT : 14,3%◦ PLT : 208. 103/mm3
◦ MCV: 78,1 µm3
◦ MCH: 23,4 pg◦ MCHC: 30,0 g/dl
29 September 2012 SADT (Sediaan Apusan
Darah Tepi) Anemia Mikrositik Hipokrom
Diagnosis KerjaAnemia ec suspek anemia defisiensi
zat besi Vomitus ec Gastritis
PenatalaksanaanIVFD RL 20 gtt/iInj Ranitidin 2 x 1 ampTransfusi PRC target Hb 10 g/dl ± 6
kantong
BAB IIPEMBAHASAN
Diagnosa Anemia Defisiensi Zat besi ditegakkan dari Anamnesa, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang.
Dari anamnesis didapatkan bahwa ± 14 hari SMRS pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas dirasakan pasien sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari sehingga pasien hanya bisa istirahat dalam rumah. Nafsu makan pasien menurun.
Kadang-kadang Pasien muntah setiap kali makan. Muntah didahului rasa mual, sakit ulu hati (+), Muntah berisi makanan dan minuman , riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien berobat kepuskesmas dan diberi obat, pasien lupa merk obatnya.
PEMBAHASAN :Gejala Klinis:• Lemah-letih-lesu & Kepala terasa
ringan• Tanda penurunan oksigen jaringan
(dyspnea, angina, palpitasi)• Intelektual menurun & Pica
(indiskriminasi makan)• Sindrom anemia (Hb<7g/dl): lemah-
letih-lesu, tinnitus, mata berkunang, kaki terasa dingin, dyspnea, dyspepsia
Pemeriksaan Fisik yang didapat pada pasien ini : TD : 100/70 mmhg, Suhu : 36,3°C, HR: 80x/menit dan RR : 20x/menit. Konjungtiva:anemis, Bibir pucat, Nyeri tekan Daerah Epigastrium.
PEMBAHASANPemeriksaan Fisik• Pucat• Koilonychia, lidah halus, stomatitis, angular
chelitis, atrofi papil lidah• Gagal jantung
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin WBC : 20,9 . 103/mm3
RBC : 1,84 . 106/mm3
HGB: 4,3 g/dl HCT : 14,3% PLT : 208. 103/mm3
MCV: 78,1 µm3
MCH: 23,4 pg MCHC : 30,0 g/dl 29 September 2012 SADT (Sediaan Apusan Darah Tepi) Anemia Mikrositik Hipokrom
Pembahasan
TERIMA KASIH
top related