cr osler dr taufik
Post on 29-Dec-2015
34 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CASE REPORT
OlehM.Rizki Darmawan.M
Rinavi AdrinShinta Trilusiani
Pembimbing : dr. Wahdi Sirajudin, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hi. ABDUL MOELOEK
November 2013
Status Penderita
Follow up
CASE REPORT
I. AnamnesisA. Identitas Pasien
Nama : Ny. NurwenniUmur : 31 tahunPendidikan terakhir : SMUPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Makarti RK 5 RT 19, Way Abung
Tulang Bawang Barat
STATUS PENDERITA
Nama Suami : Tn. Suwanto Umur : 36 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Agama : Islam Suku : Jawa Alamat :
Makarti RK 5 RT 19, Way Abung Tulang Bawang Barat
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan
Utama
•Mau melahirkan dengan darah tinggi
Keluhan Tambah
an
•Keluar air-air•Perut mulas
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang dengan keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi. 10 jam sebelum masuk rumah sakit OS mengeluh keluar air-air,
banyaknya 2x ganti pembalut. Pasien juga mengeluh keluar darah berlendir dan rasa mules yang menjalar sampai pinggang hilang timbul. Pasien lalu dibawa ke bidan dan dinyatakan darah tinggi
dengan tekanan darah 170/100mmHg, lalu pasien dirujuk ke RSUAM. Riwayat darah tinggi selama kehamilan diakui pasien sejak usia
kehamilan 8 bulan, namun riwayat darah tinggi sebelum kehamilan dan riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal oleh pasien. Pasien
juga menyangkal adanya keluhan nyeri pada daerah ulu hatinya, pandangan mata kabur, sakit kepala, dan mual muntah. Pasien
mengaku hamil cukup bulan, belum pernah keguguran, dan masih merasakan gerakan janin.
RIWAYAT HAID
Menarche : 13 Thn Siklus haid : 28 Hari Lamanya : + 5 Hari Banyaknya : 2 x ganti pembalut Warnanya : Merah Kehitaman Baunya : normal Dismenore : kadang-kadang HPHT : 10-1-2013 TP : 17-10-2013
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Perkawinan
• R/ Pernikahan pertama dan sudah berlangsung ± 3 th
Riwayat Kehamilan-Persalinan-Nifas terdahulu
• R/ (-)
Riwayat Penyakit Terdahulu
• R/ (-)
RIWAYAT KEHAMILAN – PERSALINAN – NIFAS TERDAHULU
Tahun
Persalina
n
Tempat
Pertolonga
n
Jenis
Persalina
n
Penolong Penyulit
Kehamila
n dan
Persalina
n
Anak
JK BB
(gram
)
Keadaan
2013 Hamil ini
ARiwayat Penyakit Keluarga
• R/ (-)
Riwayat Operasi
• R/ (-)
Riwayat Kontrasepsi
• R/ (-)
Riwayat Imunisasi Selama Hamil
R/ (-)
CASE REPORT
II. Pemeriksaan Fisik
A. Status Present
KeadaanUmum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTekanandarah : 140/90 mmHgNadi : 80 x/menitPernafasan : 22 x/menitSuhu : 36,5ºC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kulit : Sianosis ( - ), ikterik ( - ) Mata : Konjungtiva ananemis, sclera
anikterik Gigi / mulut : Karies (-) Thoraks : Dalam batas normal Mammae : Mammae tegang dan membesar, glandula Montgomery lebih
jelas Jantung : Bunyi jantung I-II regular, mur-mur
(-), gallop(-) Paru : Sonor, vesikuler, ronki -/-, wheezing - Abdomen : Cembung, simetris. Extremitas : Edema Pretibial +/+
PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luarTinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. Xyphoideus (35cm), letak memanjang,punggung kanan, presentasi kepala, penurunan 5/5, his (+) 2x/10’/25”, DJJ 150x/mnt, TBJ 3410 gram.
Pemeriksaan DalamPortio lunak, posterior,eff 50 %,Ø 3 cm, ketuban(-), penunjukUUK di kiri anterior, terbawah kepala.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 11,9gr% Leukosit : 10.200/ul GDS : 62 mg/dl Trombosit : 324.000/mm3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urine Lengkap Warna : Kuning Kejernihan :
Jernih Berat Jenis :
1,025 pH : 5 Leukosit : (-) Nitrit : (-) Protein: (-) Glukosa : (-) Keton : (-) Urobilinogen: (-) Bilirubin : (-)
Sedimen Leukosit: 3-4 Darah Samar: (-) Eritrosit : 0-1 Epitel : (-) Bakteri: (-) Kristal : (-) Silinder : (-) Lain-Lain : (-)
16
Diagnosis G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu inpartu kala I fase
aktif janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining
17
VII. Penatalaksanaan Stabilisasi 1-3 jam Observasi His, DJJ,tanda vital ibu IVFD RL gtt XX / mnt MgSO4 sesuai protap Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, urin rutin,cross
match R/ terminasi pervaginam
VIII. Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam
18
FOLLOW UP
30 OKTOBER 2013S Mau melahirkan
O Status PresentKU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 130/80 mmHgNadi : 76 x/mnt RR: 18 x/mntSuhu : 36,6ºC Status ObstetrikPL :Tifut 2 jbPX (35cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 4/5, HIS 2x/10’/25”, DJJ 150x/’, TBJ : 3410 gr VT : Portio lunak, posterior,eff 50 %, Ø 3 cm, ketuban intak, penunjukUUK di kiri anterior, terbawahkepala Hodge I- IIDx/ : G6P1A4 hamil 38 minggu inpartukala I faseaktif JTH pres.kep dengan hipetensi gestasional
30 OKTOBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining
P Observasi TVI,His,DJJIVFD RL gtt xx/mntNifediphine 3x10 mgCek lab DR,UR,KD,CMR/partus pervaginam
31 OKTOBER 2013S Mau melahirkan
O -Status PresentKU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 140/90 mmHgNadi : 81 x/mnt RR: 16 x/mntSuhu : 36,5ºC Status ObstetrikusPL : Tifut 2 jbPX (32cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 3/5, HIS 3x/10’/35”, DJJ 144x/’, TBJ : 3410gr VT : Portio lunak, posterior,eff 100 %, Ø 6 cm, ketuban (-), penunjukUUK di kiri anterior, terbawahkepala Hodge II Dx/ : G6P1A4 hamil 38 minggu inpartukala I faseaktif JTH pres.kepdengan hipertensi gestasional
31 OKTOBER 2013
O JANTUNGHR 100 x/ menit, reguler. murmur (+) sistolik grade 4/6 ICS II, IV linea parasternal sinistra, ICS V linea midcalvicularis sinistra, penjalaran ke lateral, gallop (-), thrill (+)PARUVesikuler normal, ronkhi basah halus pada basal paru (+/+), wheezing (-) ABDOMENLemas, nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas, hepar teraba pada 2/3|2/3, tepi tumpul permukaan rata, konsistensi kenyal, turgor kulit normal. Lien teraba pada garis schuffner IEKSTREMITASEdema +/+ Sianosis +/+ clubbing finger +/+ Pada regio genu dextra tanda peradangan, kalor (+) rubor (+) dolor (+)OUTPUT URIN : 900 , INPUT : 750 , DIURESIS: 1,3
31 OKTOBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining
P Observasi TVI,His,DJJInduksi PersalinanR/partus pervaginam
1 NOVEMBER 2013S Mau melahirkan
O Status PresentKU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 140/ 80 mmHgNadi : 78 x/mnt RR: 18 x/mntSuhu : 36,6ºC Status ObstetrikusPL : Tifut 3 jbPX (35cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 2/5, HIS 3x/10’/40”, DJJ 148x/’, TBJ : 3410gr VT : Portio lunak, posterior,eff 100 %, Ølengkap, ketuban (-), penunjukUUK di kiri anterior, terbawahkepala Hodge III +Dx/ : G6P1A4 hamil 38 minggu inpartukala II JTH pres.kep dengan hipertensi gestasional
1 NOVEMBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining
P Observasi TVI,Hiss,DJJPimpinpersalinan
LAPORAN PARTUS
Pembukaan lengkap tampak ibu ingin mengedan
Bayi lahir spontan , jenis kelamin laki-lakiS, AS 8/9, BB 2400 gr, Panjang 45cm, anus (+), tidak cacat
ibu langsung dapat 1 ampul oxitocyn Plasenta lahir seperti lengkap dengan
selaputnya Berat plasenta +/- 500gr, panjang 44cm Perineum utuh Kontraksi uterus baik
2 NOVEMBER 2013S Sakitkepala ( - ), nyeriuluhati ( - ), pandangankabur
( - )
O Status PresentKU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 110/70 mmHgNadi : 80 x/mnt RR: 21 x/mntSuhu : 36 ºC Status ObstetrikusPL : tifut 2 jb pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)Dx/ : P1A0post partumspontanharike-I
1 NOVEMBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining
P Observasi TVI,Hiss,DJJPimpinpersalinan
ANALISA KASUS
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk menegakkan diagnosis G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan preeklampsia ringan + riwayat obstetrik buruk ?
ANALISA KASUS
Hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmHg dan tekanan darah sistolik 140 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih
hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca persalinan, tidak dijumpai keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya
ANALISA KASUS
KRITERIA MINIMUM PREEKLAMPSIA RINGAN TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20
minggu Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+
dispstick
ANALISA KASUS
Berdasarkan hasil anamnesa pasien menyatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Pada pasien ini didapatkan tekanan darah 140/90 dan edema pretibial tanpa disertai adanya proteinuria
Dapat disimpulkan, diagnosa pada pasien ini tidak tepat, Diagnosa seharusnya adalah HIPERTENSI GESTASIONAL.
2. APAKAH PENATALAKSANAAN PADA KASUS INI SUDAH TEPAT ?
Penatalaksanaan kasus ini meliputi pentalaksanaan pada penyakit ibu dan terhadap kehamilan ibu.
ANALISA KASUS
Tujuan terapi pada hipertensi dalam kehamilan :
Mencegah kejang dan mencegah perdarahan
intrakranial Mengendalikan tekanan darah Mencegah kerusakan berat pada organ vital Melahirkan janin yang sehat
ANALISA KASUS
Pada pasien ini diberikan MgSO4 sebanyak 25 cc, yaitu 10cc diberikan secara bolus perlahan-lahan dan 15 cc diberikan drip dalam RL 500 cc. Penatalaksanaan tersebut tidak tepat. Tujuan tatalaksana pada pasien hipertensi gestasional menurut POGI adalah menurunkan tekanan darah yaitu dengan memberikan antihipertensi seperti nifedipin dan methyldopa. Nifedipin dapat diberikan 10 mg per kali, dapat diberikan hingaa 120 mg perhari.
ANALISA KASUS
Pada pasien ini dilakukan manajemen aktif dimana kehamilan harus diakhiri sesuai dengan indikasi managemen aktif :IBU Kehamilan aterm ≥ 37 minggu Adanya solusio plasenta Adanya tanda- tanda impending preeklamsiJanin IUFD IUGR OligohidramnionLaboratoium Adanya HELLP Syndrom
BAGAIMANAKAH KOMPLIKASI PENYAKIT INI PADA IBU DAN JANIN ?
A. Komplikasi Maternal Superimposed PE (1/3 pasien) Solusio plasenta ( 0.4 – 10%) DIC – disseminated intravascular coagulation ATN – acute tubular necrosis RCN – renal cortical necrosis B. Komplikasi Janin IUGR (10 – 15%). HK superimposed PE cenderung terjadi pada
kehamilan 26 – 34 minggu sehingga sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
Peningkatan mortalitas perinatal
top related