cr jiwa

Anisa Nuraisa Djausal, S.Ked 1118011010Tanti Yossela, S.Ked 1118011131 

Pembimbing :dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG2016

F41.1 Gangguan cemas menyeluruh

(Case Report)

IDENTITAS PASIEN

Tn. LH, 47 tahun, laki-laki, agama Islam, warga negara Indonesia, suku Jawa, bekerja sebagai TNI-AL, pendidikan terakhir STM, tinggal di Way Dadi, Kec. Sukarame Bandar Lampung, masuk Poliklinik RSJ tanggal 8 Maret 2016.

Diperoleh dari rekam medik dan autoanamnesis.

KELUHAN UTAMA

Merasa terdapat penyakit dalam dirinya yang tak kunjung sembuh dan membuat cemas setiap saat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar keluarganya ke Poliklinik Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Pasien ditemani istrinya untuk berobat karena merasa terdapat penyakit dalam dirinya dan membuat cemas setiap saat. Penyakit yang dikeluhkan pasien sudah berlangsung selama 7 bulan. Pasien merasa tidak enak pada lambung seperti terasa panas dan perih, pasien telah memeriksakan diri ke dokter umum dan dinyatakan bahwa pasien baik-baik saja. Namun pasien merasa takut salah dan khawatir bahwa memang terdapat penyakit dalam dirinya.

Pasien mengatakan bahwa keluhan dirasa bertambah, pasien merasa dada berdebar-debar, pasien khawatir jika dirinya terkena penyakit jantung dan memutuskan untuk memeriksakan dirinya ke dokter spesialis jantung, namun hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa tidak terdapat penyakit pada diri pasien dan pasien baik-baik saja. Pasien tetap merasakan keluhan pada lambung dan dada berdebar, disertai dengan rasa cemas, ragu-ragu, dan takut salah. Perasaan cemas tersebut dapat berlangsung seharian, sehingga mengganggu pekerjaan bahkan mengganggu pada malam hari dan pasien menjadi sulit tidur. Pasien lalu memutuskan untuk berobat ke RSJ Lampung.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Skema Pohon Keluarga

Keterangan :

= laki-laki = pasien = perempuan

STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

STATUS MENTALB. Keadaan Afektif

STATUS MENTALC. Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas baik, artikulasi jelas, kuantitas banyak, amplitudo baik. Saat wawancara pasien selalu menjawab pertanyaan dengan baik.

STATUS MENTALD. Gangguan Persepsi

STATUS MENTALE. Proses Berpikir

STATUS MENTALF. Kesadaran dan Kognisi

G. Daya NilaiNorma sosial : baikUji daya nilai : baikPenilaian realitas : baik

H. TilikanTilikan4. Menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab penyakitnya.

I. Taraf dapat dipercaya  : Dapat dipercaya

J. Nilai Realibilitas  : baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status internus Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular dan gastrointerstinal

dalam batas normal. Berat badan = 73 kg dan Tinggi badan = 163 cm . Tanda-tanda vital:

TD = 120/80 mmHg N = 80 x/menit P = 20 x/menit S = 36,4°CPemeriksaan Fisik Mata : Tidak ditemukan kelainan Hidung : Tidak ditemukan kelainan Telinga : Tidak ditemukan kelainan Paru : Tidak ditemukan kelainan Jantung : Tidak ditemukan kelainan Abdomen : Tidak ditemukan kelainanStatus Neurologis Sistem sensorik : dalam batas normal Sistem motorik : dalam batas normal Fungsi luhur : dalam batas normal

FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan rekam medik dan autoanamnesis.

EVALUASI MULTIAKSIAL

DAFTAR PROBLEM

PROGNOSIS

Memberatkan: kepatuhan pasien dalam minum obat dan rutinitas kontrol

Meringankan: jaminankesehatan BPJS dandukungankeluarga

1.Quo ad vitam : bonam2.Quo ad functionam : dubia ad bonam3.Quo ad sanationam : dubia ad bonam

RENCANA TERAPI

DISKUSI

Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?

Berdasarkan PPGDJ – III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) :

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang” )

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut : a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dsb)b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) ;

danc. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Pada anak-anak, sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.

Pada pasien ini, ditemukan gejala-gejala berupa kecemasan yang timbul seharian, terus-menerus dan biasa muncul tanpa sebab yang jelas, yang disertai adanya overaktivitas otonomik berupa nyeri ulu hati, dan jantung berdebar-debarsehingga menurut buku PPDGJ III , didiagnosis sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

DISKUSI

Apakah rencana terapi pada kasus ini sudah tepat?

Pada pasien ini diberikan terapi berupa Fluoxetin, yakni obat antidepresan golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam prasinap saraf terminal. Alhasil akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin sehingga menimbulkan efek antidepresan.

Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun.

Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada pagi hari. Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per hari.

Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia. Ini mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan serotonin-2C (5-HT2C). Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis. Pemberian temporer bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

Psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu Psikoterapi suportif dan sosioterapi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memberikan dukungan terhadap ego agar dapat menghadapi stressor yang ada. Dapat pula diberikan terapi relaksasi bila timbul perasaan cemas pada pasien.

DISKUSI

Apakah prognosa pada kasus ini sudah tepat?

Ada beberapa faktor pendukung dan faktor penghambat dalam menilai prognosis dari pasien ini, yaitu :

1. Tidak ditemukan kelainan kondisi medis umum

2. Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat

3. Tingkat pendidikan yang cukup tinggi

4. Tingkat ekonomi yang baik

5. Dukungan keluarga Namun ada juga beberapa Faktor penghambat dari prognosis pasien ini, yakni :

1. Stressor tidak jelas Berdasarkan faktor yang ditemukan maka prognosis pasien ini adalah

dubia ad bonam.

Daftar Pustaka

Amir, Nurmiati. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta. FKUI. 2013

Maramis WF. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi II. Surabaya: FK Unair.

Maslim R. 2011. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.

Kaplan dan Saddock. 2002. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC