case report.ppt

Case Report

Ulkus Diabetik

Presentan

Anugrah Adi Santoso

Pembimbing

Dr. Rosa Priambodo, Sp.PD

Universitas Muhammadiyah Surakarta, Fakultas Kedokteran, 2013

IDENTITAS

• Nama : Tn. Mariman• Jenis Kelamin : Laki-laki• TTL : 22-09-1968• Umur : 45 tahun • Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh • No.RM : 2315xx• Masuk tanggal : 13 Desember 2013, Pukul 16.50 WIB dari IGD RSUD Sukoharjo

Riwayat Penyakit Sekarang• Keluhan Utama : Tiba-tiba tidak sadar dengan kaki kiri bengkak

dan luka dikaki kiri keluar nanah.

• 6 bulan SMRS (Juni 2013) Pasien mengaku kelingking kaki kanan tergores, kemudian timbul luka dengan nanah dan semakin membusuk. Dirawat dirumah selama 2 minggu tidak membaik dan kelingkung kaki kanan dipotong sendiri. Luka sembuh setelahnya.

• 3 bulan SMRS (September 2013) Pasien mengaku jari kaki tengah mengalami benturan dan terluka. Kemudian membusuk ditambah dengan keadaan pasien yang memburuk dan dibawa ke IGD yang selanjutnya dirawat di RSUD. Jari kaki diamputasi dan dari hail lab,diketahui kalau pasien menderita DM dan Hipertensi stage II. Luka sembuh setelahnya.

Riwayat Penyakit Sekarang

• 1 minggu SMRS (Jumat, 6 Desember 2013) Pasien mengaku mengalami lecet pada kaki

kiri dan berdarah. Luka dirawat seadanya dirumah dan luka semakin memburuk dengan nyeri yang hebat.

Riwayat Penyakit Sekarang

• 1 hari SMRS (Kamis, 12 Desember 2013) Pasien mengaku luka di kaki kiri pasien justru semakin parah, kulitnya menjadi bertambah merah, “ngeletek-ngeletek” (mengelupas), dan mengeluarkan darah sehingga pasien tidak sanggup untuk berjalan ditambah kondisi pasien yang memburuk.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Hari MRS (Jumat, 13 Desember 2013) Pasien datang ke IGD dengan keadaan pingsan ditambah dengan keluhan kaki kiri nyeri dengan nanah sejak ± 1 minggu yang lalu, awalnya kulit hanya lecet dan berwarna kemerahan, semakin lama kulit melepuh dan mengelupas mengeluarkan cairan berbau dan menjadi berwarna hitam. Keluhan lain yang menyertai pusing(+), mual(+), mutah(+).

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien dirawat inap di bangsal Flamboyan nomor kamar 10.1 RSUD Sukoharjo oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama 6 bulan dan 2 bulan yang lalu.

• Riwayat DM baru diketahui 2 bulan yang lalu (IGD RSUD Sukoharjo)

• Riwayat darah tinggi disangkal.• Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal.• Riwayat penyakit pernapasan (asthma)

disangkal.• Riwayat sakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit pernapasan (asthma) diakui (Kakak).

• Riwayat penyakit lain disangkal.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Keadaan Umum : GCS E1V1M1Kesadaran : Tidak sadar (2 jam)Tanda Vital– Tekanan Darah : 140 / 100 mmHg– Frekuensi Nadi : 74 x / menit– Frekuensi Nafas : 18x / menit– Suhu : 37,5Kepala– Bentuk : Normocephal– Rambut : Hitam, distribusi merata

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Mata– Palpebra : Oedema - / -– Konjungtiva : Anemis +/+– Sklera : Ikterus - / -– Arcus senilis : + / +– Pupil : Bulat, isokor– Refleks cahaya : + / +– Katarak : - / -

Leher– KGB : Tidak ada pembesaran– Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran– JVP : Tidak ada peningkatan

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Thoraks– Paru– Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

kanan dan kiri– Palpasi : Fokal fremitus taktil kanan dan kiri– Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru– Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

Jantung– Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : Iktus kordis tidak teraba– Perkusi : Batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, bising

jantung(-)

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Abdomen– Inspeksi : Tampak cekung, lebih rendah

dari dada, simetris– Auskultasi : Peritaltik (+), bising usus (+) normal– Palpasi : Tidak teraba masa, NT (-), supel,

hepar - lien tidak teraba, ascites (-)

– Perkusi : Timpani

Ekstremitas – Akral : Hangat– Sianosis : Tidak sianosis– Udem : positif pedis sinistra

Status Lokalis : Pedis Sinistra

• Ditemukan ulkus dengan ukuran ± 3 x 6 cm, batas tegas, tepi meninggi, dengan kedalaman hingga subkutis disertai jaringan nekrotik, pus, dan darah pada dorsal pedis sinistra, krusta (+) berwarna kehitaman pada tepi ulkus, kulit di sekitar ulkus mengelupas dan hiperemis berwarna merah sampai keunguan, oedem(+) hampir pada keseluruhan pedis sinistra, ganggren (+) pedis sinistra.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

• Pemeriksaan sensorikDengan pemeriksaan sensorik ditemukan penurunan sensibilitas pada sebelah lateral dorsum dan plantar pedis.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hematologi• Hb : 5,6 g/dl• Eritrosit : 1,95 µl• Hematokrit : 15 %

Indek eritrosit • MCV : 76 pf• MCH : 39 pg• MCHC : 27 %• Trombosit : 750.000 x 103/ml• Leukosit : 11.290 /ml• Gol darah : A

Jenis Leukosit• Basofil : 2• Neutrofil batang : 0• Neutrofil segmen : 84%• Limfosit : 8%• Monosit : 5%

Pemeriksaan Immunologi • HbsAg : (-) Pemeriksaan Kimia Darah• SGOT : 10,10 U/l• SGPT : 6,27 U/l• GDS : 36 mh/dl

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ANALISA KASUS

1. Progresifitas lesi yang berkembang dari luka lecet hingga menjadi ulkus dalam waktu ± 1 minggu disertai neuropati sensorik di sekitar lesi.

2. Pasien pernah didiagnosa mengidap penyakit Diabetes Melitus sejak ± 3 bulan yang lalu.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ANALISA KASUS

3. Dari pemeriksaan fisik saat pertama kali pasien masuk ke IGD RSUD Sukoharjo ditemukan 3 ulkus dengan ukuran ± 3 x 6 cm, batas tegas, tepi meninggi, dengan kedalaman hingga muskularis disertai jaringan nekrotik, pus, dan darah pada dorsal pedis sinistra, krusta (+) berwarna kehitaman pada tepi ulkus, kulit di sekitar ulkus mengelupas dan hiperemis berwarna merah sampai keunguan, oedem(+) hampir pada keseluruhan pedis sinistra, ganggren mulai nampak pada pedis sinistra.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ANALISA KASUS

3. Pemeriksaan GDS 36 mg/dl. Pada pemeriksaan sensorik ditemukan penurunan sensibilitas pada sebelah dorsum dan plantar pedis sinistra.

Diagnosa

DIAGNOSA KERJAUlkus Diabetik Derajat 4 Pedis Sinistra

DIAGNOSA BANDING1.Aterosklerosis2.Insufisiensi Vena Kronis3.Penyakit Buerger (Thromboangiitis Obliterans)

TERAPI

Terapi konservatif :• Infus D 10% 20 tpm• Infus D 40% 50 ml 6 flash• Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam• Inj. Metronidazole 500 mg / 8 jam• Inj. Ranitidin Amp. / 8 jam

Medikasi luka:Necrotomy, dicuci dengan NaCl, ditutup dengan kasa antibiotik (metronidazole), dibalut dengan perban.

Follow up hari 2 (Sabtu, 14 Desember 2013)

• Vital Sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg• Pemeriksaan kimia darah

GDS : 57 mg/dl.• Transfusi PRC 4 kolf.Terapi konservatif :• Infus D5% 20 tpm• Infus D10% 20 tpm• Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam• Inj. Metronidazole 500 mg / 8 jam• Inj. Ranitidin Amp. / 8 jam

Follow up hari III (Minggu, 15 Desember 2013)

• Vital Sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg• Pemeriksaan kimia darah

GDS : 129 mg/dlTerapi konservatif :• Infus RL 20 tpm• Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam• Inj. Metronidazole 500 mg / 8 jam• Inj. Ranitidin Amp. / 8 jam

Follow up hari III (Minggu, 15 Desember 2013)

• Pemeriksaan Radiologi (18 Desember 2013)Foto : Pedis sinistra AP dan LateralKesan : Tampak lesy lytik pada os calcaneus sinistra

Follow up hari III (Minggu, 15 Desember 2010)

Foro : Thorax APCor : Tidak membesarPulmo : Corakan bronchovasculer meningkat

Apex kedua pulmo tenang Diafragma dan sinus baik Kesan : Pulmo tenang

Follow up hari IV (Senin, 16 Desember 2013)

• Vital Sign : Tekanan darah : 100/60 mmHg• Pemeriksaan kimia darah

GDS : 120 mg/dl

Follow up hari V (Selasa, 17 Desember 2013)

Pemeriksaan Hematologi• Hb : 12,2 g/dl• Eritrosit : 4,07 µl• Hematokrit : 33 %

Indek eritrosit • MCV : 81 pf• MCH : 30 pg• MCHC : 37 %• Trombosit : 695.000 x 103/ml• Leukosit : 14.640 /ml• Gol darah : A

Jenis Leukosit• Basofil : 9• Neutrofil batang : 0• Neutrofil segmen : 73%• Limfosit : 17%• Monosit : 6%

Pemeriksaan Immunologi • HbsAg : (-) Pemeriksaan Kimia Darah• SGOT : 10,10 U/l• SGPT : 6,27 U/l• GDS : 154 mg/dl

Follow up hari V (Selasa, 17 Desember 2013) Pasien dikonsulkan ke orthopedi

• Vital Sign : Tekanan darah : 130/70 mmHg • Pemeriksaan kimia darah

GDS : 154 mg/dl• Program operasi batal karena keluarga

menolak rencana amputasi• Perbaikan KU Terapi tambahan

B1,B2,dan B12 tab 1x1

Follow up hari VI (Rabu, 18 Desember 2013)

• Vital Sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg• Pemeriksaan kimia darah

GDS : 161 mg/dl

Follow up hari VII (Kamis, 19 Desember 2013)

• Vital Sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg• Pemeriksaan kimia darah

GDS : 105 mg/dl

Follow up hari VIII (Jumat, 20 Desember 2013)

Laporan dari perawat jaga : • Jam 01.00 keluarga pasien mengeluh pasien

mengalami keringat dingin dengan tangan gemetar disertai dengan penurunan kesadaran.

• Jam 01.30 pasien dilaporkan meninggal pada follow up hari ke-VIII dengan catatan gula darah terakhir adalah 37 mg/dL.

Hipoglikemia

Definisi : - Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau- Kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan gejala klinis.Tanda-tanda klinis hipoglikemia :• Stadium parasimpatik : lapar, mual, hipotensi.• Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara,

kesulitan menghitung.• Stadium simpatik : keringat dingin, tangan gemetar, apatis.• Stadium gangguan otak berat : tidak sadar dengan atau tapa

kejang.

Hipoglikemia

• Glukosa adalah sumber energi utama otak, 70% glukosa dipakai di otak.

• Penurunan kadar glukosa menyebabkan gangguan fungsi otak.

• Karena tidak seperti jaringan lain, otak tidak dapat menggunakan as.lemak bebas (As.asetoasetat).

Hipoglikemia

Fase hipoglikemia• Subliminal (50-75 mg%) : sekresi insulin

menurun dan glukagon meningkat.• Aktival (20-50mg%) : palpitasi, keringat dingin,

tremor, ketakutan, lapar, mual.• Neurologi (<20mg%) : pusing, pandangan

kabur, ketajaman mental menurun, motorik halus menurun, kesadaran menurun, koma.