case report stroke hemoragik

DISUSUN OLEH :ROI DIHITA

CASE REPORT

Stroke hemorrhagic

RSU KANUDJOSO DJATIWIBOWO

PENDAHULUANKasus AsliAlasan :

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian

dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia.

Serangan otak ini merupakan kegawatdarur

atan medis yang harus ditangani

secara cepat, tepat dan

cermat(seperti serangan jantung).

Makin cepat ditangani

makin sedikit sel otak yang

akan mengalami kerusakan

permanen,sehingga makin

cepat pemulihan

Di Indonesia Angka

kematian berdasarkan

umur adalah : sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun) dan

26,8% (umur >65 tahun).

Penderita laki-laki >

perempuan. Usia di < 45th

sebesar 11,8%, usia

45-64 th 54,2%, dan usia >65 th

sebesar 33,5%.

PENDAHULUAN

HAL YANG MENARIK

•Masih rendahnya kesadaran masyarakat Indonesia tentang penyakit ini dan keterbatasan fasilitas transportasi hospitalisasi.

•Penelitian stroke th.2000 menunjukan bahwa yaitu masalah, transportasi (21,5%), tidak sadar menderita stroke (56,3%/), pergi ke dukun (4,2%), minum obat tradisional (11,8%), dan tidak tahu (6,2%).

MASALAH

•Keterbatasan sarana pemeriksaan untuk menunjang diagnosis penyakit tersebut.

TUJUAN

• Sarana untuk meningkatkan kesadaran & pengetahuan masyarakat mengenai penyakit Stroke.

• Memahami tatalaksana penanganan Stroke dengan berpegang Time is Brain dan The Golden Hour untuk life saving dan mencegah kecacatan jangka panjang.

IDENTITAS PASIEN

Tanggal Masuk : 9 Mei 2014Nama : Ny. WMUmur : 47 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : MuslimAlamat : Prapatan, Balikpapan

Selatan

ANAMNESIS

Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakan 6 jam SMRS.

Bicara PeloSakit Kepala

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Alloanamnesis ( Anak Pasien pada tgl 9/05/14)

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 6 jam SMRS pasien tiba-tiba tidak merasa lemas separuh badan bagian kiri. Sebelumnya pasien tidak mengeluh apapun dan sedang memasak. Tiba-tiba pasien merasa lemas pada tubuh bagian kiri sehingga pasien harus duduk dan pasien merasa tangan dan kaki kirinya tidak bisa di gerakan. Setelah itu pasien merasa sakit kepala beberapa menit setelah keluhan lemas separuh badan. Sakit kepala terasa seperti ditusuk-tusuk.

Riwayat mual muntah di sangkal, riwayat sesak atau nyeri dada di sangkal, riwayat pandangan kabur dan demam disangkal.

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.• Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol selama 2 tahun.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Dalam keluarga yang tinggal serumah dengan pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

• Riwayat HT, DM, dam asma dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (14 Mei 2014)

Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos Mentis GCS

E4M6V5TD : 140/90 mmhgNadi : 92 x/ menit ( kuat

angkat,reguler)RR : 22 x/ menit ( spontan,

adekuat )Suhu : 36,5 °C

STATUS GENERALIS

Kepala : Bentuk : normocephal, rambut hitam.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+,

pupil isokor 2mm/2mm .Hidung :

tidak ada deviasi septum, sekret -/-, massa -/-, perdarahan (-)

Mulut-Tenggorokan: bibir kering (-), lidah deviasi ke kiri, sianosis (-),

mulut mencong (+), Gurgling (-).

STATUS GENERALIS

Leher : JVP tdk meningkat.

Thorax : BND vesikuler, RH -/-, WH -/-, BJ I dan II reguler,

murmur (-), gallop (-).Abdomen :

BU (+), Supel, NT (-), NK (-)Ekstremitas :

Akral dingin, Crt< 2”, edema -/- Motorik 5555/1111 Sensorik +/- 5555/1111 +/-

STATUS NEUROLOGIS

RangsangMeningens

• Kaku Kuduk (-)• Brudzinski I (-)• Brudzinski

II(-/-)• Laseque

(>70º/>70º)• Kerniq

(>135º/>135º)

Refleks Fisiologis

• Biseps +/+• Triseps +/+• KPR +/+• APR +/+

Refleks Patologis

• Babinski -/-• Chaddock -/-• Gordon -/-• Roslimo -/-• Mendel -/-• Oppenheim -/-• Klonus lutut -/-• Klonus kaki -/-

SIRIRAJ SCORE

RUMUS :

( 2,5 X Kesadaran ) + ( 2 x Nyeri Kepala ) + ( 2 x Vomitus )

+ ( 0,1 x Tek.Diastolik ) – ( 3 x Aterom ) – 12

Pada pasien di dapat := ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 1) + ( 2 x 0) + ( 0,1 x 90) – ( 3 x 0) – 12= 0 + 2 + 0 + 9 – 0 – 12

= -1

GAJAH MADA SCORE

REFLEKS

BABIN

SKI( - )

NYERI KEPAL

A( +)

PENURUNANKESADARAN

( -)

1 TANDA POSITIF STROKE HEMORAGIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah LengkapUrin LengkapKimia Darah LengkapGDSEKGCT Scan Kepala

CT SCAN

Hasil CT scan : Perdarahan Intra cerebralLuas Perdarahan : 9 x 3 x 2 / 2 = 27 cc

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja:•Stroke Hemoragik + ICH

Diagnosis Banding• Stroke Non Hemoragik

TATALAKSANA

Pro Rawat Inap Head Position 30° IVFD RL 20 gtt/mnt Manitol 6 x 150 Citicolin 3 x 250

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanationam : dubia

FOLLOW UP

10/5/2014 pkl 10.00S : sakit kepala, mualO : Ku : sedang Kes : CM

Td : 160/90 N : 84 S : 36,7 RR : 20Tht : lidah deviasi ke kiriJantung : BJ I-II reg, M-, G-Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-Abdomen : supel, Bu +Ekstremitas : Motorik 5/1 5/1

A : SH + ICHP : IVFD RL 20 gtt/mntManitol 6 x 150Citicolin 3 x 250Amlodipin 1 x 5 mgekstra antasid dan omeprazole tab

Laboratorium

FOLLOW UP

11/5/2014 pkl 10.00S : sakit kepala, pilekO : Ku : sedang Kes : CM

Td : 160/90 N : 95 S : 36,7 RR : 20Tht : lidah deviasi ke kiriJantung : BJ I-II reg, M-, G-Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-Abdomen : supel, Bu +Ekstremitas : Motorik 5/1 5/1

A : SH + ICHP : IVFD RL 20 gtt/mntManitol 6 x 150Citicolin 3 x 250Amlodipin 1 x 5 mgekstra trimenza

FOLLOW UP

12/5/2014 pkl 10.00S : sakit kepala seperti di remas2, leher kakuO : Ku : sedang Kes : CM

Td : 140/90 N : 70 S : 36,7 RR : 20Tht : lidah deviasi ke kiriJantung : BJ I-II reg, M-, G-Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-Abdomen : supel, Bu +Ekstremitas : Motorik 5/1 5/1

A : SH + ICH + Tension HeadecheP : IVFD RL 20 gtt/mntManitol titrasi 6 x 150 -> 4 x 125 -> 3 x 125 -> 2 x 125 -> 1 x 125 -> stopCiticolin 3 x 250Amlodipin 1 x 5 mgMDAC 5 x 1

FOLLOW UP

13/5/2014 pkl 10.00S : tidak ada keluhanO : Ku : sedang Kes : CM

Td : 140/90 N : 72 S : 36,7 RR : 20Tht : lidah deviasi ke kiriJantung : BJ I-II reg, M-, G-Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-Abdomen : supel, Bu +Ekstremitas : Motorik 5/1 5/1

A : SH + ICHP : IVFD RL 42 cc/ jamManitol 3 x 125Citicolin 3 x 250Amlodipin 1 x 5 mglatih gerak pasif

FOLLOW UP

14/5/2014 pkl 10.00S : lemas tangan kiri dan kaki kiriO : Ku : sedang Kes : CM

Td : 160/100 N : 84 S : 36,7 RR : 20Tht : lidah deviasi ke kiriJantung : BJ I-II reg, M-, G-Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-Abdomen : supel, Bu +Ekstremitas : Motorik 5/1 5/1

A : SH + ICH + HTP : IVFD RL 42 cc/jamManitol 2 x 125Citicolin 3 x 250Amlodipin 1 x 5 mglatih gerak pasif

Laboratorium

FOLLOW UP

15/5/2014 pkl 10.00S : lemas tangan kiri dan kaki kiriO : Ku : sedang Kes : CM

Td : 140/90 N : 80 S : 36,7 RR : 20Tht : lidah deviasi ke kiriJantung : BJ I-II reg, M-, G-Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-Abdomen : supel, Bu +Ekstremitas : Motorik 5/1 5/1

A : SH + ICH + HTP : IVFD RL 42 cc/jamManitol 1 x 125 -> stopCiticolin 3 x 250Amlodipin 1 x 5 mglatih gerak pasif

KESIMPULANDASAR DIAGNOSIS

• Lemah separuh badan bagian kiri• Bicara pelo• Sakit kepala• Riwayat HT tidak terkontrol• Riwayat merokok (+)

Anamnesis

•GCS E4 M6 V5•TD 140/90 mmHgPem.Fisik

• SIRIRAJ SCORE -1• GAJAH MADA SCORE 1 positif dari 3

kriteria

SCORING

TINJAUAN PUSTAKA

Hemorrhagic stroke

STROKE

Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologi fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena kurangnya suplai darah (stroke iskhemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemorrhagic).

Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology: Cerebrovascular diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill Companies.

Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik Stroke

TIPE STROKE

IschemicStroke

Clot occludingartery85%

Intracerebral Hemorrhage

Bleedinginto brain

10%

Subarachnoid Hemorrhage

Bleeding around brain5%

www.acponline.org/about_acp/chapters/ok/gordon.ppt

TANDA DAN GEJALA

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 166

Think FAST

STROKE HEMORAGIK

Stroke yang disebabkan oleh perdarahan intrakranial ,dapat terjadi spontan (i.e., non-traumatik) intrakranial, dengan lokasi di epidural, subdural, intraparenkimal, atau interventrikular.

Perdarahan otak sering didiagnosis dengan menggunakan CT scan non-kontras saat mengevaluasi stroke akut.

Berdasarkan anatominya perdarahan otak dibedakan menjadi perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.

Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan manajemen. 1999. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

SIRIRAJ SCORE

(2,5xS)+(2xM)+(2xN)x (0,1xD)-(3xA)-12

S : kesadaran dimana 0= kompos mentis, 1=somnolen, 2=stupor atau koma

M: muntah dimana 0=tidak ada, 1=adaN : nyeri kepala dimana 0=tidak ada, 1=adaD : diastolikA : ateroma dimana 0=tidak ada, 1=salah satu atau lebih

penyebab lainnya: DM, angina, penyakit pembuluh darah.

Penilaian :<-1: infark serebri-1 s.d. 1 meragukan>1: perdarahan supratentorial

Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta: Departemen Neurologi FKUI/RSCM.

GAJAH MADA SCORE

PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK

TIPE STROKE HEMORAGIK

intracerebral hemorrhage subarachnoid hemorrhage

PENYEBAB

high blood pressure- hypertension (ICH) trauma infections tumors blood-clotting deficiencies abnormalities in blood vessels (arteriovenous malformations) Aneurysm (SAH) accumulation of amyloid drugs - cocaine

WARNING SIGNS AND SYMPTOMPS

sudden trouble seeing in one or both eyes sudden confusion, trouble speaking or understanding sudden trouble walking, dizziness, loss of balance or

coordination sudden severe headache with no known cause sudden numbness or weakness of face, arm or leg,

especially on one side of the body

Perdarahan Intraserebral

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.

Perdarahan Intrasereberal ditemukan pada 10% seluruh kasus Stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serbelum.

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan Subarakhnoid

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan Subarachnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarachnoid yang timbul secara primer.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Perifer Lengkap Kimia DarahProthrombin time (PT) atau INR Activated partial thromboplastin time (APTT)Skrining toksik UrinalisisElektrokardiografi Foto ThoraxNeuroimaging (CT-Scan, MRI, Angiografi)

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28,2005.

PENANGANAN STROKE AKUT HEMORAGIK

STABILISASI

• Stabilisasi pasien dengan tindakan ABCDE• Pasang jalur IVFD dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20

ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45%, memperhebat edema otak

• Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung• Pemasangan OPA pada pasien yang tidak sadar• Intubasi ETT atau LMA pada pasien hipoiksia/syok/berisiko terjadi aspirasi

DIAGNOSIS

• Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

• Bila tidak ada CT-scan atau MRI dapat menggunakan skor Siriraj Score/ Gajah Mada Score untuk menentukan jenis stroke.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks• Ambil sampel untuk pemeriksaan darah : pemeriksaan darah perifer

lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsial

• Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut : kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologi

• Ct-Scan atau MRI bila tersedia

• Target TIK < 20 mmHg dan CPP >70 mmHg.

• Tinggikan posisi kepala 20°-30°.• Osmoterapi atas indikasi : Manitol 0,25 –

0,50 gr/kgBB, selama >20 mnt, di ulangi setiap 4-6 jam dengan target ≤ 310 mOsml/L.

• Bila perlu Furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

Monitor TIK

•Bila kejang Dizaepam bolus 5-20 mg lambat IVdan Fenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dgn kec.maks. 50 mg/mnt.•Pada PIS Antikonvulsan profilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian di turunkan dan dihentikan apabila tidak timbul kejang selama pengobatan.

Manajemen Kejang

• Bila Suhu > 38,5 °C (AHA/ASA Guideline) atau 37,5 °C (ESO Guideline) Asetaminofen 650 mg

• Antibiotik sesuai indikasi

Manajemen Demam

Apabila tekanan darah sistolik >200 mmHg

atau MAP >150 mmHg, pertimbangkan

penurunan tekanan darah secara agresif

dengan infus intravena kontinyu, dengan

pemantauan setiap 5 menit.

Apabila tekanan darah sistolik >180 mmHg

atau MAP >130 mmHg dan gejala peningkatan

tekanan intrakranial (+), pertimbangkan

pemantauan tekanan intrakranial dan

penurunan tekanan darah dengan

pengobatan intravena intermiten atau kontinyu sambil

mempertahankan tekanan perfusi

serebral ≥60 mmHg.

Apabila tekanan darah sistolik >180 mmHg atau MAP >130 mmHg gejala

peningkatan tekanan intrakranial (-),

pertimbangkan penurunan tekanan darah secara

moderat (misalnya MAP 110 mmHg atau target tekanan

darah 160/90 mmHg) dengan pengobatan

intravena intermiten atau kontinyu untuk mengontrol

tekanan darah sambil memantau pasien setiap 15

menit.

Manajemen Hipertensi

• Gangguan koagulasi (+) :• Vitamin K 10 mg IV dgn kec. <

1mg/mnt diberikan pada pasien dengan INR tinggi, efek akan timbul 6 jam kemudian

• FFP 2-6 unit untukmengoreksi defisiensi faktor pembekuan darah.

• Tindakan Operatif/evakuasi Hematom atas indikasi.

Manajemen

PIS

• Terapi antifibrinolitik: loading 4 mg/IV, kemudian diikuti infus kontinu 1 g/jam atau asam traneksamat loading 1 g IV kemudian dilanjutkan 1 g setiap 6 jam selama3 hari.

• Tindakan Operatif : Coilling dan Clipping atas indikasi

• Pencegahan Vasospasme : Nimodipin dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke 3 atau Nimodipin oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari

• Analgesik : Asetaminofen ½- 1 g/4-6 jam , maksa. 4 g/4-6 jam

• Bila sgt gelisah : Haloperidol IM 1-10 mg / 6 jam

Manajemen PSA

PROGNOSIS

Prognosis bergantung dari beratnya stroke dan lokasi dan ukuran dari perdarahannya.

Semakin rendah Glasgow Coma Scale berhubungan dengan semakin jeleknya prognosis dan tingginya angka mortalitas/ kematian.

Semakin besar volume darah berhubungan juga semakin jeleknya prognosis.

TERIMA

KASIH