case molahidatidosa (dr.dadan)
Post on 14-Apr-2018
400 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
1/29
CASE REPORT
MOLAHIDATIDOSA
DISUSUN OLEH:
ANISHA PUSPA MELATI
1102009035
PEMBIMBING:
Dr.H. Dadan Susandi, Sp.OG
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKSMF OBSETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD DR. SLAMET GARUT
PERIODE 1O JUNI 2013 17 AGUSTUS 2013
1
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
2/29
IDENTIFIKASI KASUS
1. IDENTITAS
Pasien Suami
Nama : Ny. S Tn. I
Umur : 48 tahun 58 tahun
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga. Petani
Agama : Islam Islam
Suku : Sunda Sunda
Alamat : Karang Pawitan Karang Pawitan
No.CM : 0162120s
Masuk RS : 5 Juli 2013
Keluar RS : Juli 2013
Ruangan : Kalimaya
2. ANAMNESIS
A. Keluhan utama :
Perdarahan dari jalan lahir
B. Anamnesa khusus :
G7P6A0 merasa hamil 4 bulan, datang ke RSU dr.Slamet dengan keluhan keluar
perdarahan dari jalan lahir sejak 11 hari SMRS. Perdarahan sedikit-sedikit dan tidak
bergumpal yang membasahi 1 pembalut per hari. Keluhan disertai dengan perasaan perut
yang bertambah besar dan mual-mual. Pasien juga merasa Keluar jaringan seperti daging
belum dirasakan pasien. Keluar gelembung-gelembung seperti telur ikan juga belum
dirasakan pasien. Keluhan mules-mules pada perut juga tidak dirasakan. Gerakan anak
belum dirasakan oleh pasien. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut ataupun panas
badan.Riwayat jatuh disangkal oleh pasien. Riwayat minum obat atau jamu-jamuan juga
disangkal pasien. Gerak janin juga belum dirasakan.
2
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
3/29
C. Riwayat Obstetri
Hamil
Ke-
Tempat Penolong Cara
Kehamilan
Cara
persalinan
BB
lahir
JK Usia Keadaan
1 Rumah Paraji Aterm Normal 3000 P M M2 Rumah Paraji Aterm Normal 3100 P 29 H3 Rumah Paraji Aterm Normal 2700 L 26 H4 Rumah Paraji Aterm Normal 3000 P 24 H5 Rumah Paraji Aterm Normal 3100 P 13 H6 Rumah Paraji Aterm Normal 2600 L M M7 --------- ------------ -------------
-
------------ ------ ---- ------
-
Hamil ini
D. Riwayat Perkawinan :
Status : Menikah pertama kali
Usia saat menikah : Perempuan : 14 tahun, SD, IRT
Laki-laki : 20 tahun, SD, Wiraswasta
E. Haid
Siklus haid : Teratur
Lama haid : 4 hari
Banyaknya darah : biasa, 2-3 pembalut/hari
Nyeri haid : tidak dirasakan
Menarche usia : 13 tahun
HPHT : 12 Maret 2013
TP : 19 Oktober 2013
F. Riwayat kontrasepsiKB terakhir : suntik 3 bulan
Lama KB : 6 tahun
Terakhir KB : 2008
Berhenti KB : karena sudah merasa tua
3
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
4/29
G. Prenatal Care :
Datang untuk kontrol kehamilan ke Bidan dengan jumlah kunjungan 4 kali
selama kehamilan, terakhir 1 minggu yang lalu.
H. Keluhan selama kehamilan
Perdarahan dari jalan lahir
I. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit liver,
penyakit Diabetes militus, penyakit tiroid, penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial
disangkal pasien dan riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal.
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Praesens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2 C
Kepala : Konjungtiva Anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Cor : Bunyi jantung I-II murni dan regular
gallop (-), murmur (-)
Pulmo : VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Cembung dan lembut
Hepar dan Lien: Sulit dinilai
Ekremitas : Akral hangat, capillary refill < 2, Edema tungkai +/+,
Varises -/-
4. STATUS GINEKOLOGI
A. Pemeriksaan luar
4
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
5/29
Inspeksi : Abdomen cembung, lembut
Palpasi : Fundus Uteri : Sepusat
Ballotemen Uteri : -
Masa Tumor : -
Ukuran (-) Permukaan (-)
Mobilitas (-)
Posisi (-)
Konsistensi (-)
Auskultasi : BJA (-)
B. Inspekulo :
Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Dalam :
Vulva : t.a.k
Vagina : t.a.k
Portio : Tebal lunak
Ostium uteri ekst : 1 jari sempit
Corpus uteri : teraba lunak
Parametrium kiri : t.a.k
Parametrium kanan : t.a.k
Cavum Douglas : t.a.k
D. Pemeriksaam Penunjang
Laboratorium
Tanggal : 1 Juli 2013
Darah rutin
Hemoglobin 10,2 gr %Hematokrit 29%Leukosit 9.100/mm3
Trombosit 232.000/mm3
Eritrosit 3.23 juta/mm3
5
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
6/29
USG
Kesan : Molahidatidosa
5. DIAGNOSIS KERJA
Molahidatidosa
6. RENCANA PENGELOLAAN
R/ Histerektomi intoto senin/selasa
Lanjut cek PA
Cek HCG
Cek laboratorium lengkap
FOLLOW UP
6
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
7/29
7
Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan
06-07-
2013
07-07-2013
08-07-
2013
Nyeri perut
-
Nyeri perut
KU : CM
T : 170/100 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,1 C
Mata : Ca -/- SI -/-
Abd: cembung
lembut, TFU:
sepusat
Bak/Bab : +/+
Perdarahan: -
KU : CMT : 190/90 mmHg
N : 92 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,3 C
Mata : Ca -/- SI -/-
Abd: cembung
lembut, TFU:
sepusat
Bak/Bab : +/-
Perdarahan: -
KU : CM
T : 190/90 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,1 C
Mata : Ca -/- SI -/-
Abd: cembung
lembut, TFU:
sepusat
Bak/Bab : +/+
Perdarahan: -
Molahidatidosa
Molahidatidosa
Molahidatidosa
D/
R/ HT senin/selasa
Cek HCG
Cek lab lengkap
Konsul anastesi
T/
D/R/ HT selasa
Konsul IPD
Konsul Anastesi
T/
Captopril 3x25mg
D/
R/ HT
Konsul IPD
Konsul Anastesi
T/
Captopril 3x25mg
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
8/29
HASIL LABORATORIUM
Tanggal : 6 Juli 2013
Hematologi
Hemoglobin 11,1 gr %Hematokrit 31 %Leukosit 9.500/mm3
Trombosit 218.000/mm3
Eritrosit 3.31 juta/mm3
Kimia klinik
AST (SGOT) 31 U/LALT (SGPT) 27 U/L
Ureum 31 mg/dlKreatinin 0,71 mg/dlGlukosa Darah Puasa 70 mg/dl
Tanggal : 9 Juli 2013
Hematologi
LED 42/95 mm/jamHemoglobin 11,1 gr %Hematokrit 31 %
Leukosit 9.500/mm
3
Trombosit 218.000/mm3
Eritrosit 3.31 juta/mm3
Kimia klinik
AST (SGOT) 21 U/LALT (SGPT) 23 U/LUreum 22 mg/dlKreatinin 0,74 mg/dlKolestrol tota; 134 mg/dl
Trigliserida 239 mg/dlGlukosa Darah Puasa 70 mg/dl
Elektrolit
Natrium 143 mEq/LKalium 4.3 mEq/LKlorida 115 mEq/L
8
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
9/29
Kalsium (Ca Bebas) 1.57 mg/dl
Serologi
HCG >300.000
7. LAPORAN OPERASI
Nama : Ny.S No.CM : 01621208 Mulai OP : 12.00
Umur : 45th Ruang : Kalimaya Selesai OP : 12.20
Lama : 20 menit
OP : Terencana tanggal : 11 Juli 2013
Operator: dr.Rizky Sp.OG
Anastesi : dr. Hj. Hayati Sp.An/dr.Mariko Anastesi : NU
Diagnosis pra-bedah : Molahidatidosa
Indikasi operasi : Molahidatidosa
Diagnosis pasca bedah : Post kuretase ai molahidatidosa
Jenis Operasi : Kuretase
Kategori operasi : Sedang
Disinfeksi kulit dengan : Povidone Iodine 10%
Jaringan kirim ke PA : YA
Laporan operasi:
- Pasien diletakan dalam posisi litotomi
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah vulva dan sekitarnya
- Kandung kemih dikosongkan
- Dipasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten
- Dengan bantuan spekulum atas bibir portio diidentifikasi dan dijepit oleh fenokulum- Sonde masuk sedalam 7cm uterus antefleksi
- Dilakukan pengeluaran dengan cunam Ab
- Dilakukan kuretase secara hati-hati dan sistematis dengan sendok kuret no 10
- Berhasil dikeluarkan jaringan molahidatidosa sebanyak 800 gram
- Jumlah perdarahan 300 cc
9
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
10/29
- Kesan : cavum uterus bersih
Diagnosa : post kuretase ai molahidatidosa
Terapi :
- Cepadroxil 2x500mg
- Metronidazol 3x500mg
- Asam mefenamat 3x1 po
PERMASALAHAN
1. Bagaimanakah cara mendiagnosis mola hidatidosa ?
2. Bagimanakah cara penatalaksanaan mola hidatidosa pada pasien ini?
3. Bagaimanakah prognosis dari pasien dengan mola hidatidosa ?
PEMBAHASAN
1. Bagaimanakah cara mendiagnosis mola hidatidosa ?
Definisi
Molahidatidosa adalah suatu penyakit trofoblas gestational yang secara histologik ditandai
dengan proliferasi sel trofoblas, vili korialis yang avaskular dan mengalami degenerasi
hidrofi, , yang secara klinis tampak sebagai gelembung-gelembung. Proliferasi sel trofpblas
pada molahidatidosa dapat berupa proliferasi sitotrofovlas, sinsiotrofoblas ataupun
intramediate trofoblas dengan proporsi yang berbeda paqda tiap kasus.
Klasifikasi
10
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
11/29
Molahidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
a. Molahidatidosa komplit
Merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh vili korialisnya mengalami
degenerasi hidropik yang menyerupai anggur hingga sama sekali tidak ditemukan unsur
janin. Secara mikroskopik tampak edema stroma vili tanpa vaskularisasi disertai
hyperplasia dari kedua lapisan trofoblas.
Kadang kadang pembuahan terjadi oleh dua buah sperma 23 X dan 23 Y (dispermi)
sehingga terjadi 46 XX atau 46 XY. Disini MHK bersifat heterozigot, tetapi tetap
androgenetik dan bisa terjadi, walaupun sangat jarang terjadi hamil kembar dizigotik yang
terdiri dari satu bayi normal dan satu lagi MHK.
Secara makroskopis MHK mempunyai gambaran yang khas, yaitu berbentuk kista atau
gelembung-gelembung dengan ukuran antara beberapa mm sampai 2-3cm, berdinding
tipis, kenyal, berwarna putih jernih, berisi cairan seperti cairan asites atau edema. Kalau
ukurannya kecil, tampak seperti kumpulan telur katak, tetapi kalau besar tampak seperti
serangkaian buah anggur yang bertangkai. Oleh karena itu MHK disebut juga kehamilan
anggur. Tangkai tersebut melekat pada endometerium.
Umumnya seluruh endometerium dikenai, bila tangkainya putus terjadilah perdarahan.
Kadang-kadang gelembung-gelembung tersebut diliputi oleh darah merah atau coklat tua
yang sudah mengering. Sebelum ditemukan USG, MHK dapat mencapai ukuran besar
sekali dengan jumlah gelembung melebihi 2.000 cc.
11
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
12/29
Gambar: Molahidatidosa komplit
2. Molahidatidosa parsialis
MHP harus dipisahkan dari MHK, karena keduanya terdapat perbedaan yang
mendasar, baik dilihat dari segi patogenesisnya (sitogenetik), klinis, prognosis, maupun
gambaran PA-nya.
Pada MHP hanya sebagian dari vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik
sehingga unsur janin selalu ada. Perkembangan janin akan tergantung kepada luasnya
plasenta yang mengalami degenerasi, tetapi janin biasanya tidak dapat bertahan lama dan
akan mati dalam rahim, walaupun dalam kepustakaan ada yang melaporkan tentang kasus
MHP yang janinnya hidup sampai aterm.
Secara epidemiologi klinis, MHP tidak sejelas MHK, kita tidak mengetahui dengan
tepat berapa insidensinya, apa yang menjadi faktor resikonya dan bagaimana penyebaran
penyakitnya.
12
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
13/29
Gambaran Mola hidatidosa parsialis Mola hidatidosa komplitKariotipe Paling sering
69, XXX, atau 69, XXY
46, XX. Atau 46, XY
Patologi
Fetus
Amnion, sel-sel darah fetal
Edema vili
Proliferasi trofoblast
Sering ada
Sering ada
Fokal, bervariasi
Fokal, bervariasi dari ringan
sampai sedang
Tidak ada
Tidak ada
Diffuse
Bervariasi dari ringan sampai
beratGambaran Klinis
Diagnosa
Ukuran uterus
Kista theca-lutein
Komplikasi medis
Abortus tertunda
Lebih kecil dari usia kehamilan
Jarang
Jarang
Kehamilan mola
50% lebih besar dari usia
kehamilan
25-30%
Sering
Etiologi dan Faktor resiko
Walaupun molahidatidosa sudah dikenal sejak abad keenam, sampai
sekarang masih belum diketahui apa yang menjadi penyebabnya.
Molahidatidosa dapat terjadi pada semua wanita dalam masa reproduksi,
13
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
14/29
pasien termuda yang pernah dilaporkan berusia 12 tahun (Bobrow) dan
tertua 57 tahun (A Pearson). Di RSHS yang termuda 15 tahun dan yang
tertua 53 tahun.
Di samping umur, faktor gizi juga dianggap berpengaruh terhadap
kejadian MH. Acosta Sison, menganggap bahwa MH adalah suatu
kehamilan patologis, sedangkan faktor yang menyebabkan ovum patologis
ini adalah defisiensi protein kualitas tinggi (highclass protein). Acosta
Sison mengaitkan dengan kenyataan bahwa di Asia banyak sekali
ditemukan MH, yang penduduknya sebagian termasuk golongan
sosioekonomi rendah yang kurang mengkonsumsi protein.
Reynold mengatakan bahwa, bila wanita hamil, terutama antara hari
ke-13 dan ke-21, mengalami asam folat dan histidine akan mengalami
gangguan pembentukan thymidine, yang merupakan bagian penting dari
DNA. Akibat kekurangan gizi ini akan menyebabkan kematian embrio dan
gangguan angiogenesis, yang pada gilirannya akan mengalami perubahan
hidropik.
WHO Scientific Group, 1983 berkesimpulan bahwa selain usia dan gizi,
riwayat obstetri juga mempunyai pengaruh terhadap kejadian MH dan
kehamilan kembar tetapi multiparitas tidak merupakan faktor resiko.
Laporan dari Amerika Serikat (1970 1977) mengatakan bahwa
insidensi MH pada kulit hitam hanya setengahnya dari wanita kulit lainnya.
Menurut Teoh, di Singapura, insidensi MH pada wanita Euroasian, dua kali
lebih tinggi dari China, Melayu dan India. Di Indonesia yang terdiri dari
berpuluh-puluh etnis, sampai sekarang belum ada yang melaporkan
adanya perbedaan insidensi antar suku bangsa. Yang ada hanya laporan
dari pusat pendidikan.
Faktor resiko lain yang mendapat perhatian adalah genetik. Hasil
penelitian Kajii et al dan Lawler et al, menunjuakn bahwa pada kasus MH
lebih banyak ditemukan kelainan Balance translocation dibandingkan
dengan populasi normal (4,6% dan 0,6%). Ada kemungkinan pada wanita
dengan kelainan sitogenetik seperti ini, lebih banyak mengalami
14
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
15/29
gangguan proses meosis berupa nondysjunction, sehingga lebih banyak
terjadi ovum yang kosong atau yang intinya tidak aktif.
Dapat disimpulkan:
a. Umur : < 20 tahun dan > 35 tahun
b. Etnik : mongoloid > kaukasus
c. Genetik
d. Malnutrisi : intake karoten yang rendah, defisiensi vitamin A, kekurangan protein
e. Riwayat mola hidatidosa sebelumnya
f. Riwayat sosialekonomi
g. Paritas
Patogenesis
Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast :
a. Teori missed abortion
Mudigah mati pada kehamilan 3 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah
sehingga terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah
gelembung-gelembung.
b. Teori neoplasma dari Park
Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadireabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung.
c. Studi dari Hertig
Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat
akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak adanya embrio komplit pada
minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak
adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama
pembentukan cairan.
Teori yang sekarang dianut adalah teori sitogenetik. Secara sitogenetik umumnya
kehamilan MHK terjadi karena sebuah ovum yang tidak berinti (kosong) atau yang intinya
tidak berfungsi, dibuahi oleh sperma yang mengandung haploid 23 X, terjadilah hasil
konsepsi dengan kromosom 23 X, yang kemudian mengadakan duplikasi menjadi 46 XX.
Jadi umumnya MHK bersifat homozigot, wanita dan berasal dari ayah - tidak ada unsur ibu
15
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
16/29
(Diploid Androgenetik). Kadang-kadang pembuahan terjadi oleh 2 sperma 23 X atau 23 Y
(dispermi) sehingga menjadi 46 XX atay 46 XY. Disini MHK bersifat heterozigot, tetapi
tetap androgenetik.
Sementara MHP biasanya bersifat triploid sebagai hasil pembuahan satu ovum normal
dan dua sperma/dispermia (Diandrogenetik). Bisa berupa 69 XXX, 69 XXY, atau 69 XYY.
Embrio biasanya mati pada semester pertama
Manifestasi klinis
Molahidatidosa komplit adalah suatu kehamilan, walaupun bentuknya patologis. Oleh
karena itu, pada bulan-bulan pertama, tanda-tandanya tidak berbeda dengan kehamilan biasa,
yaitu dimulai dengan amenorea, mual dan muntah. Ada beberapa laporan yang mengatakan
16
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
17/29
bahwa MHK, lebih sering terjadi hiperemesis, dan keluhannya lebih hebat dari kehamilan
biasa. Kemudian perkembangannya mulai berbeda. Pada kehamilan biasa pembesaran uterus
terdai melalui dua fase, yaitu fase aktif, sebagia akibat pengaruh hormonal, dan fase pasif,
akibat hasil pembesaran kehamilan. Pada MHK tidak demikian, vili korialis yang mengalami
degenerasi hidropik, berkembang dengan cepat mengisi kavum uteri. Akibatnya uterus ikut
membesar pula, sehingga ukuran uterus lebih besar dari tuanya kehamilan atau lamanya
amenorea.
Pada kehamilan biasa , segmen bawah rahim (SBR baru terbentuk pada kehamilan yang
sudah besar (semester tiga). Pada MHK, karena pengisian kavum uteri oleh gelembung mola
berlangsung cepat, maka pembentukan SBR, sudah terjadi pada kehamilan yang lebih muda
(24 minggu). Kemudian karena kehamilan ini abnormal badan akan berusaha untuk
mengeluarkannya, terjadilah perdarahan pervaginam. Bedanya dengan abortus biasa adalah
pada abortus biasa besarnya uterus sama dengan lamanya amenorea. Perdarahan pada MHK
dapat berupa bercak bercak sedikit intermiten atau sekaligus banyak, sehingga dapat
menyebabkan syok hipovolemik. Adakalanya perdarahan disertai dengan gelembung mola
sehingga mempermudah diagnosis
Di samping uterus yang lebih besar, pada MHK ditemukan peningkatan kadar hCG
(human choriogonadotrophin). Pada kehamilan biasa kadarnya naik terus sampai usia
17
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
18/29
kehamilan 60-80 hari, kemudian turun lagi setelah mencapai umur 85 hari. Pada MHK
seluruh kavum uteri diisi oleh jaringan trofoblas. Oleh karena itu, berbeda dengan kehamilan
biasa, pada MHK tidak ada penurunan kadar hCG. Selama ada pertumbuhan trofoblas atau
sebelum gelembung mola keluar atau dikeluarkan, hCG akan terus meningkat, sampai bisa
mencapai di atas 5.000.000 mIU/ml
Sudah lama diketahui bahwa MHK kadang-kadang ditemukan perubahan pada kelenjar
tiroid, baik anatomis maupun fungsional. Walaupun ada peningkatan kadar plasma tiroksin,
tetapi gejala klinik yang ditimbulkan tidak selalu disertai dengan tiroktosikosis.
Pada kehamilan normal, plasenta membentuk Thyroid Stimulating Peptide yang disebut
Human Chorionic Thyrotropin (hCT). Pada trimester pertama, T4 meningkat antara 7 12
ng/100 ml, sedangkan T3 peningkatannya tidak terlalu banyak. Karena pengaruh estrogen,
terjadi peningkatan kadar TBG sehingga tidak terjadi tirotoksikosis.
Pada mola hidatidosa terjadi perubahan kadar hormon tiroid. Kadar T4 dalam serum
biasanya melebihi 12 ng/100 ml, tetapi TBG sendiri rendah, akibatnya T4 dan T3 bebas lebih
tinggi. Karena itu pada mola terjadi tirotoksikosis.
Pada mola, kadar hCG (human chorionic gonadotropin) dalam darah sangat tinggi yang
dan ini mempunyai efek stimulasi terhadap tiroid. Pada kehamilan biasa puncak hCG
biasanya tidak melebihi 100.000 mUI/ml yang tercapai antara minggu 8-12 dan kemudian
menurun kembali dan bertahan sekitar 10.000-20.000 mIU/ml sampai waktu melahirkan. Pada
mola hidatidosa kadar hCG, sebagian besar diatas 300.000mIU/ml bahkan dapat mencapai
kadar diatas 12.000.000 mIU/ml. Berbagai penelitian menunjukkan adanya korelasi positif
antar kadar hCG dan tingginya fungsi tiroid.
Dalam suatu penelitian dikatakan bahwa terjadinya hiperfungsi tiroid terjadi akibat
adanya stimulator yang dibentuk dalam jaringan trofoblas. Hershman menyebutnya sebagai
molar thyrotropin. Yang masih kontroversial adalah substansi zat tersebut. Yang jelas ada
korelasi positif antara tingginya kadar hCG dengan meningkatnya kadar T3 dan T4. Setelah
jaringan mola dievakuasi, kadar hCG akan menurun secara drastis. Hali ini diikuti dengan
turunnya T4 dan T3 sampai kembali ke kadar normal.
Sehubungan dengan fenomena ini banyak pakar yang menganggap bahwa stimulator itu
adalah hCG sendiri. Molar thyrotropin secara imunologis berbeda dari TSH, hCT dan LATSS.
Adanya Aktivitas Stimulasi Tiroid (AST) dari hCG serta ciri-ciri stimulatornya telah
18
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
19/29
dibuktikan melalui penelitian invitro maupun in vivo. Dikatakan bahwa struktur dan reseptor
hCG dan TSH adalah homolog, sedangkan derajat AST-nya dipengaruhi metabolisme hCG
sendiri. Yang lebih poten adalah hCG varian yang kehilangan gugusan beta CTP-nya yang
merupakan hasil proses deglikosiasi atau desialisasi.
Hasil penelitian di atas dapat menerangkan mengapa pada kehamilan biasa tidak terjadi
tirotoksikosis. Pada kehamilan biasa kadar hCG yang rendah akan meningkatkan sedikit T4
dan menekan TSH, tetapi tidak cukup untuk menyebabkan tirotoksikosis.
Diagnosis tiroktosikosis pada MHK dipersulit karena sering disertai adanya penyuli-
penyulit, seperti preeklamsi, payah jantung, emboli paru dan anemia yang masing-masing
dapat memberikan gejala seperti tiroktosikosi. Untuk membantu masalah ini Sri Hartini
Kariadi (1992) mengajukan rumus fungsi diskriminan diagnosa tirotoksikosis pada mola
hidatidosa sebagai berikut:
a. D = - 8,376128 + 0,52505870 FU 0,01926897 Nadi
FU = fundus uteri dalam minggu
Nadi = dalam kali/menit
Bila D< 0 atau kalau D hasilnya negatif, berapapun nilai angkanya menunjukkan
tirotoksikosis. Derajat ketepatannya 87,5%
b. D = +3552928 0,4749675 FU + 0,003115562 Nadi + 0,01638073 Khol
Khol = Kholesterol darah dalam mg%
Bila D< 0 atau kalau hasilnya negatif, berapapun nilai angkanya, menunjukkan
tirotoksikosis. Derajat ketepatan 90,63%
Diagnosis
a. Anamnesis
Wanita mengeluh :
- terlambat haid (amenorea)
- mual dan muntah yang berlebihan
- adanya perdarahan pervaginam
- perut merasa lebih besar dari lamanya amenorea
- walaupun perut besar, tidak merasa adanya pergerakan anak
b. Klinis Ginekologi
19
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
20/29
- uterus lebih besar dari tuanya kehamilan
- tidak ditemukan tanda pasti kehamilan, seperti detak jantung anak, balotemen atau
gerakan anak
c. Laboratorium
Kadar B-hCG lebih tinggi dari kehamilan normal. Pada penyakit trofoblas
gestasional kadar hCG serum berlipat ganda lebih tinggi dari pada kadar hCG pada
kehamilan normal. Pemeriksaan hCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk
diagnosis maupun untuk melakukan pemantauan pada penderita penyakit trofoblas.
Human chosionic gonadotropin adalah hormon glycoprotein yang dihasilkan oleh
placenta yang mempunyai aktifitas biologis yang mirip LH. Sebagian besar hCG di
produksi di plasenta namun sintesanya juga terjadi pada ginjal janin. Molekul Human
chorionic gonadotropin memiliki 2 rantai asam amino yakni rantai hCG terdiri atas 92
asam amino dan rantai hCG terdiri atas 145 asam amino yang satu sama lain berikatan
secara nonkovalen.
Rantai hCG mirip dengan rantai dari FSH , LH dan TSH yang merupakan
hormon hormon glycoprotein yang dihasilkan oleh lobus anterior hypophysis. Pada
kehamilan normal pemeriksaan terhadap hCG dengan pereaksi yang menggunakan
antibodi monoklonal terhadap hCG cukup dilakukan secara kualitatif dengan
menggunakan urine sebagai spesimen. Pemeriksaan hCG serum secara kuantitatif pada
kehamilan normal menunjukkan bahwa kadar hCG mencapai puncaknya pada trimester
pertama kehamilan, yakni pada hari ke 60-70 kehamilan sebesar 100.000 mIU/ml. Pada
mola hidatidosa dan pada tumor trofoblas gestasional umumnya kadar hCG jauh lebih
tinggi dari pada`kadar puncak hCG pada kehamilan normal..
Pemantauan kadar hCG pada penderita penyakit trofoblas gestasional dianjurkan
dengan cara RIA/IRMA sedangkan bila menggunakan EIA/ ELISA harus dipilih dengan
hati-hati karena pada penyakit trofoblas gestasional molekul hCG yang utuh ( intact
hCG ) dapat terurai menjadi fragmen-fragmen yang lebih kecil seperti free - hCG
,nicked -hCG , nicked - hCG without CTP dan core hCG, sehingga bila pereaksi
yang dipakai hanya dapat mendeteksi rantai hCG saja maka kadar hCG yang terukur
lebih rendah dari kadar total hCG yang sebenarnya akibat adanya hook effect
d. USG
20
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
21/29
- Molahidatidosa komplit: tidak tampak kantung janin maupun bagian dari janin.
Seluruh cavum uteri berisi gambaran vesikuler.
- Molahidatidosa parsial: tampak gambaran vesikuler di plasenta dengan IUFD
e. Patologi Anatomi
Diagnosis pasti ditentukan oleh hasil pemeriksaan patologi anatomi
- Molahidatidosa komplit: villi chorialis besar, bulat, hidropik, avaskuler, sisterna (+),
proliferasi sel sito- dan sinsitio trofoblas dengan inti atipik.
- Molahidatidosa parsial: villi chorialis hidropik avaskuler, ukuran bervariasi, masih
ditemukan villi normal, sel trofoblas terutama sinsitio.
Pembahasan
Pada pasien ini di diagnosis molahidatisosa karena ditemukan:
a. Faktor resiko molahidatidosa
- Umur Ny.S 48 tahun. Pada usia < 20 tahun dan > 35 tahun memiliki resiko lebih tinggi
21
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
22/29
untu terjadinya molahidatidosa
- Malnutrisi : intake karoten yang rendah, defisiensi vitamin A, kekurangan protein. Hal
ini berkaitan dengan riwayat sosialekonomi dari Ny.S
- Riwayat sosialekonomi. Ny.S sesorang ibu rumah tangga dan suami Ny.S seorang
petani.
b. Anamnesis
- Merasa hamil 4 bulan
- Keluar perdarahan sedikit-sedikit dan tidak bergumpal
- Mual-mual berlebih
- Gerakan janij belum dirasakan
c. Pemeriksaan luar
- Besar uterus tidak sesuai usia kehamilan . Ny. S merasa hamil 16 minggu tetapi tinggu
uterus sudah setinggi pusat atau sesuai dengan kehamila 20 minggu.
- Pada pemeriksaan balotement uteri -, berarti tidak terdapat
- Pada pemeriksaan palpasi juga tidak dirasakan bagian-bagian janin
- Pada auskultasi tidak didapat bunyi jantung bayi
d. Laboratorium
- Hasil pemeriksaan HCG > 300.000. Pada kehamilan biasa puncak hCG biasanya
tidak melebihi 100.000 mUI/ml yang tercapai antara minggu 8-12 dan kemudian
menurun kembali dan bertahan sekitar 10.000-20.000 mIU/ml sampai waktu
melahirkan. Pada mola hidatidosa kadar hCG, sebagian besar diatas 300.000mIU/ml
bahkan dapat mencapai kadardiatas 12.000.000 mIU/ml.
e. USG
- tidak tampak kantung janin maupun bagian dari janin. Seluruh cavum uteri berisi
gambaran vesikuler.. terdapat gambaran snow strom. Kesan: molahidatidosa.
f. PA
- Belum di dapatkan hasil laporan patologi anatomi. Harusnya ditemukan hasil villi
chorialis besar, bulat, hidropik, avaskuler, sisterna (+), proliferasi sel sito- dan sinsitio
trofoblas dengan inti atipik
2. Bagimanakah cara penatalaksanaan mola hidatidosa pada pasien ini?
Penatalaksanaan
22
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
23/29
a. Perbaikan keadaan umum:
- Transfusi darah
- Pengobatan gestosis
- Pengelolaan pada penyulit
o Preeklamsia
Preeklamsia pada mola hidatidosa berbeda dengan pada kehamilan non
mola , preeklamsia pada mola hidatidosa sudah terjadi pada trimester pertama
kehamilan.Menurut beberapa peneliti preeklamsia ditemukan pada penderita
mola yang ukuran uterusnya lebih dari 24 minggu.
o Tirotoksikosis (dilakukan bersama bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam)
Pemicu Tirotoksikosis atau hipertiroidisme pada mola adalah tingginya
kadar hCG, pada kadar hCG < 100.000 mIU/ml stimulasi tiroid HCG tidak
nampak ; namun pada kadar yang sangat tinggi hal ini sangat nyata. Gambaran
klinis tirotoksikosis pada mola tidak selalu jelas dan terdapat beberapa tingkat
tirotoksikosis.
1. Overt thyrotoxicosis kadar hormon tiroid bebas sangat tinggi namun kadar
TSH sangat rendah.
2. Tirotoksikosis klinis : keadaan seperti butir 1 diatas yang disertai gambaran
klinis .3. Bila tidak disertai gambaran klinis disebut tirotoksikosis biokimiawi
4. Bila TSH < 0,10 mIU/ml dan hormon tiroid normal disebut tirotoksikosis
subklinis
Diagnosis tirotoksikosis pada mola sangat penting dan perlu
ditanggulangi dahulu sebelum dilakukan upaya evakuasi jaringan molanya
karena bila tidak dilakukan maka upaya evakuasi jaringan mola dapat
menimbulkan kematian penderita akibat krisis tiroid atau payah jantung akut.
Adanya tirotoksikosis pada penderita mola dapat diduga bila terdapat gejala-
gejala :
1. Nadi istirahat > 100/menit tanpa ada sebab-sebab lain yang jelas seperti Hb
< 7 gr % , demam dll.
2. Besar uterus > 20 minggu
23
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
24/29
o Emboli paru (dilakukan bersama bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam)
b. Evakuasi
Evakuasi jaringan mola dapat dilakukan dengan berbagai cara :
- Kuret tajam
Di RSHS pada era 1970 kuretase dilakukan 2 kali dengan interval 2 minggu,
mula mula dilakukan kuretase vakum dengan pemberian tranfusi darah yang telah
diberi Pitosin 10 IU. Kuretase ke 2 dilakukan dengan menggunakan sendok kuret 2
minggu setelah kuretase vakum dan jaringannya dikirimkan untuk pemeriksaan
Patologi Anatomi. Dewasa ini karena ukuran uterus pada kasus kasus mola hidatidosa
tidak terlalu besar di RSHS kuretase dengan sendok kuret dilakukan segera setelah
pengosongan uterus dilakukan dengan kuret vakum.
- Kuretase vakum
Penggunaan kuret vakum untuk mengosongkan isi uterus juga dianjurkan oleh
WHO. Tujuan penggunaan sendok kuret adalah agar jaringan myometrium yang
ditumbuhi jaringan mola ikut terbawa ,sehingga pemeriksaan PA dsamping dapat
mengetahui ada tidaknya prolifersai trofoblas yang berlebihan sekaligus juga dapat
mengetahui ada tidaknya infiltasri jaringan mola ke Myiometrium.
- Hysterektomi
Histerektomi sebagai cara evakuasi jaringan mola di RSHS dilakukan pada kasusmola risiko tinggi yang sudah mempunyai anak cukup ; tujuannyadisamping sebagai
upaya untuk mengurangi kemungkin- an timbulnya keganasan sekaligus juga bila
kemudian timbul koriokarsinoma maka derajat skor pada skor prognostik akan lebih
rendah sehingga sitostatika yang diperlukan akan lebih sederhana dan kurang toksis
serta biayanya menjadi lebih ringan
c. Terapi profilaksis
- Kemoterapi
Pemberian kemoterapi profilaksis merupakan kebijakan yang masih diperlukan
dinegara-negara yang sedang berkembang. Di RSHS dianut pemberian kemoterapi
profilaksis pada Mola Risiko Tinggi dengan pemberian kemoterapi tunggal
berupa:
24
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
25/29
o MTX 20 mg/hari I.M dan Folic Acid 5 mg/ hari I.M yang diberikan 12 jam
setelah pemberian Methotrexate kedua-duanya diberikan 5 hari berturut-turut.
o Actinomycin D 0,5 mg / hari IV diberikan selama 5 hari berturut-turut
Kemoterapi profilaksis hanya diberikan 1 rangkaian, selanjutnya penderita dipantau
dengan tata cara follow up yang berlaku bagi mola risiko rendah pasca evakuasi,
Keberatan dari pemberian sitostatika profilaktik adalah efek samping obat dan
kemungkinan terjadinya resistensi bila kelak diperlukan pemberian sitostatika untuk
terapi TTG.
Namun untuk negara kita yang sebagian besar masyarakatnya golongan sosio
ekonomis rendah dan ketaatan penderita untuk mengikuti follow up secara ketat sulit
diharapkan, sehingga kebijakan diatas sebagai upaya untuk mengurangi kejadian
koriokarsinoma pasca mola dapat dipertanggung jawabkan apalagi bila penderita
masih membutuhkan fungsi reproduksinya dan menderita mola risiko tinggi dengan
kriteria :
o Kadar hCG turun sangat lambat
o Kadar hCG mula-mula menunjukkan penurunan namun kemudian naik lagi.
o Kadar hCG mula-mula menurun namun kemudian mendatar dan tidak turun
lagi
- Histerektomi
Dilakukan terutama pada pasien yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak.
Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas yang tinggi
merupakan faktor predisposisi untuk terjadi keganasan. Batasan yang dipakai adalah
umur 35 tahun dengan anak hidup 3. Tidak jarang bahwa pada sedian histerektomi bila
dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya keganasan berupa mola
invasif atau koriokarsinoma.
d. Pengawasan lanjutBertujuan untuk mengetahui sedini mungkin adanya perubahan ke arah keganasan.
Lama pengawasan :1 tahun. Pasien dianjurkan jangan hamil dulu. Tidak dianjurkan
memakai IUD atau suntikan. Akhir pengawasan : bila setelah pengawasan 1 tahun, kadar
-HCG dalam batas normal atau bila telah hamil lagi.
- Mulai minggu ke 2 sampai dengan minggu ke-12 pasca evakuasi jaringan
25
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
26/29
molahidatidosa; penderita dianjurkan untuk melakukan follow up setiap 2 minggu :
Pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan adalah :
o Pemeriksaan HCG
o Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksan pemeriksaan
1. Besar dan involusi uterus
2. Ada tidaknya perdarahan
3. Ada tidaknya tanda-tanda metastasis ( vagina , paru-paru dll )
Bila pada setiap kali follow up kadar HCG menurun dan kurvanya mengikuti pola
kurva regresi HCG yang sama dengan pola kurva regresi HCG normal dan
secara klinis tidak ada tanda-tanda atau gejala-gejala pertumbuhan baru jaringan
trofoblas; maka follow up dilakukan dengan pola yang sama sampai minggu ke 12
pasca evakuasi jaringan molanya dan bila pada minggu ke 12 kadar HCG < 5 mIU/ml
dilanjutkan dengan follow tahap berikutnya.
Diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas dengan pemeriksaa
HCG ditetapkan dengan kriteria yang dianjurkan oleh Mozisuki dkk( 27 ) yakni :
o Kadar CG > 1000 mIU/ml pada minggu ke 4
o Kadar HCG > 100 mIU/ml pada minggu ke 6
o Kadar HCG > 30 mIU/ml pada minggu ke 8
26
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
27/29
Bila HCG melebihi batas-batas diatas dan atau secara klinis ada tanda-tanda
pertumbuhan baru jaringan trofoblas maka selanjutnya pederita dikelola sebagai Tumor
Trofoblas Gestasional. Pemeriksaan CT SCAN juga dilakukan bila ada kecurigaan
atau tanda tanda metastasis ke Otak.
Sebaliknya bila kadar HCG mengikuti pola kurva regresi yang normal dan tidak
terdapat tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas secara klinik , maka follow up
selanjutnya
- Mulai bulan ke 4 sampai dengan bulan ke 6 , follow up dilakukan setiap bulan , dengan
tata cara follow up yang sama dengan yang sebelumnya.Pada bulan ke -6 dilakukan
thorax foto AP untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metastasis di paru-paru.
Bila perkembangan menunjukkan kearah yang baik maka dilanjutkan
- Mulai bulan ke 8 sampai dengan bulan ke 12 dianjurkan follow up setiap 2 bulan
sekali. Bulan ke -12 dilakukan lagi thorax foto AP untuk maksud yang sama dengan
diatas.
Kriteria penghentian follow up:
- Penderita dianjurkan utuk tidak hamil sampai 12 bulan pasca evakuasi mola.
- Penderita dianggap sembuh bila sampai dengan follow up 12 bulan tidak ada tanda
tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas atau bila penderita ternyata sudah hamil
normal lagi kurang dari 12 bulan setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normaldibuktikan dengan berbagai cara pemeriksaan termasuk USG.
- Pengertian sembuh tidak berarti bahwa tidak mungkin terjadi TTG dimasa yang
akan datang karena sifat sel trofoblas yang dormant .
Cara kontrasepsi yang dianjurkan
DI RSHS selama follow up ampai dengan 12 bulan pasca mola hidatidosa penderita
dianjurkan menggunakan KB Kondom. Tidak dianjurkan memakai IUD karena efek
samping perdarahan pada akseptor IUD akan menyulitkan diagnosis adanya pertumbuhan
baru jaringan trofoblas sedangkan penggunaan KB hormonal tidak dianjurkan karena
dampaknya terhadap timbulnya TTG pasca mola masih controversil ,sehingga dianggap
lebih aman menggunakan KB kondom.
Pembahasan
Pengelolaan pada pasien ini:
27
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
28/29
1. R/awal evakuasi adalah histerektomi intoto karena Ny.S memiliki resiko tinggi tumor
trofoblas ganas, yitu umur ny.S 45 tahun (umur > 35 tahun), tinggi fundus uterus ny.S
sepusat sesuai kehamila 20 minggu (TFU 20 minggu), dan kadar HCG > 300.000
mIU/ml dan tingkat sosialekonomi ny.S yang kemungkinan besar memiliki kesadaran yg
rendah untuk melakukan kontrol kadar hCG selama 12 bulan.
2. Evakuasi pada ny.S dilakukan kuretase vakum karena keadaan umum ny.S akibat
tiroitoksikosis yang tidk memungkinkan ny.S melakukan histerektomi intoto. Diharapkan
setalah pengeluaran masa mola akan memperbaiki keadaan umum ny.s.
3. Bagaimanakah prognosis dari pasien dengan mola hidatidosa ?
PROGNOSIS
Remisi dilaporkan terjadi pada 45-65% kasus. Faktor yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan mortalitas:
1. Choriocarcinoma ekstensif pada diagnosis awal.
2. Ketidaktepatan penanganan awal
3. Kegagalan kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan tidak berpengaruh terhadap fertilitas dan apabila terjadi
kehamilan, tidak meningkatkan resiko anomali pada janin. Umumnya yang menjadi ganas
adalah mereka yang termasuk golongan resiko tinggi, seperti :
1. Ukuran uterus > 20 minggu
2. Umur penderita > 35 tahun
3. Hasil PA ( Kuretase ) menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas berlebihan
4. HCG pra evakuasi > 100.000 mIU/ml
Pembahasan
Prognosis pada pasien ini:
Ny.S memiliki resiko tinggi tumor trofoblas ganas, yitu:
1. Umur ny.S 45 tahun (umur > 35 tahun),
2. Tinggi fundus uterus ny.S sepusat sesuai kehamila 20 minggu (TFU 20 minggu)
3. Kadar HCG > 300.000 mIU/ml
28
-
7/29/2019 Case Molahidatidosa (Dr.dadan)
29/29
DAFTAR PUSTAKA
1. Setiawan, et al.Kamus Kedokteran Dorland Ed 29. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:
2002. Hal 1051.
2. Cuningham, Gary et al. Williams Obstetric 21st edition: Gestational Thropoblastic Disease.
Mc Graw Hill: New York. 76:454-460. 2003
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Patologi Edisi 2:
Kelainan telur, plasenta, air ketuban, cacat dan gangguan janin. Penerbit buku kedokteran
EGC: Bandung, 3: 28-33. 2005
4. William W. Beck,jr. Obstrics and Gynecology 2nd edition. Gestational Trophoblastic Disease.
John Wiley & Sons: USA.19: 193-196
5. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. Pedoman Diagnosis dan
Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. DR. Hasan Sadikin. Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran UNPAD: Bandung. 2: 241-245.2005
6. Keith LG, Lopez-Zeno JA, Luke B. Twin Gestation In : Sciarra JJ ed, Gynecology and
Obstetri, vol 2, rev ed, Philadelphia, JB. Lippincott Company. 1995; 75:1-14
7. Martaadisoebrata D,Penyakit trofoblas`ganas dan hipertiroidisme,Kongres Nasional Perkeni
I,Jakarta,1986.
8. Bratakoesoema D.S ,Perkembangan diagnosis , Klasifikasi dan Pengelolaan Penyakit
Trofoblas Gestasional Masa Kini,PIT POGI XI,Semarang, 11 14 Juli l999.
9. WHO ,Gestational trophoblastic diseases,Report of a WHO Scientific Group,World Health
Organization Technical Series 692 ,WHO Geneve 1983
top related