case .docx
Post on 12-Jan-2016
242 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Case Report Session
13 Agustus 2015
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresif
Oleh : Katerine P.1658
Rahimon Hafif P.1655
Pembimbing : dr. Nazif Manaf, Sp KJ
BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL – RSJ HB SAANINPADANG
Tahun 2015
0
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Status Pernikahan : pernah menikah
Alamat : Tabing, Padang
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
- Aloanamnesa 11 Agustus 2015 dengan ibu pasien (Ny.F, usia 53 tahun, bekerja sebagai
pengrajin bambu)
- Autoanamnesis (11Agustus 2015)
A. Keluhan Utama
Pasien merasa perasaan tidak tenang dan cemas, disertai susah untuk tidur sejak tiga
bulan yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sering merasa cemas dan perasaan yang tidak tenang sejak 3 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk tidur baik malam ataupun siang hari,
sering murung dan melamun, lebih sering mengurung diri di kamar, dan tidak mau keluar
rumah juga tidak mau bekerja.
Keluhan mulai dirasakan semenjak pasien berpisah dengan suami pasien, sebelumnya
pasien bekerja sebagai pengrajin bambu di rumahnya. Semenjak keluhan dirasakan,
1
pasien jadi malas bekerja, sering tidur tiduran walau tidak tidur, sering menangis dan
kurang mau mengurus anaknya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa maupun gangguan psikiatri
lainnya
2. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
Tidak ada riwayat penggunaan alcohol dan zat adiktif lainnya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal
- Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak
ada riwayat kejang, biru ataupun kuning.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
- Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
- Pasien tidak terkendala dalam pergaulan
4. Masa kanak akhir dan remaja
- Banyak teman dan mudah bergaul
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
SD : prestasi baik, tidak pernah tinggal kelas
b. Riwayat pekerjaan
Semenjak bercerai pasien tidak bekerja lagi, sebelumnya pasien bekerja
dirumah membuat kerajinan bahan bambu
c. Riwayat perkawinan
Pernah menikah pada tahun 2013, menikah selama 2 tahun, dijodohkan oleh
orang tua, sering bertengkar, dan bercerai 3 bulan yang lalu.
2
d. Riwayat agama
Pasien beragama Islam
e. Riwayat psikoseksual
Tidak ada riwayat psikoseksual
f. Aktivitas sosial
Pasien memiliki konflik dalam keluarganya
g. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hukum
E. Riwayat Keluarga
Keterangan : : Laki laki
: Perempuan : serumah dengan pasien
: Pasien
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien sudah tidak menikah lagi, berpisah sejak 8 bulan yang lalu, tinggal bersama ayah
dan ibu, satu orang saudara laki laki yang belum menikah, dan anak pasien. Pasien tidak
bekerja sejak bercerai, sumber keuangan ditanggung oleh orang tua pasien.
G. Persepsi Dan Harapan Keluarga
Keluarga mengharapkan pasien cepat sembuh dan dapat bekerja serta mengurus anak pasien.
H. Persepsi Dan Harapan PasienPasien ingin sembuh dan bisa bekerja
III. Status internus3
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg
Nadi : teraba kuat, teratur, frekuensi 86 x menit
Nafas : abdominotorakal, teratur, frekuensi 19 x menit
Suhu : 36,5 0C
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 54 kg
Status Gizi : Baik
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi :Bunyi jantung reguler murni, bising tidak ada
Sistem Respiratorik
Inspeksi : Simetris kiri kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Kelainan Khusus : tidak ditemukan kelainan khusus
VI. Status neurologis * GCS : 15
* Tanda Rangsang Meningeal : tidak ada
* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- Tremor tangan : tidak ada
- Akatisia : tidak ada
- Bradikinesia : tidak ada
- Cara berjalan : tidak ada
- Keseimbangan : tidak ada
- Rigiditas : tidak ada
4
Motorik
- Tonus : eutonus
- Turgor : baik
- Koordinasi : baik
Sensorik : proprioseptif dan eksterioseptif normal
V. STATUS MENTAL
Autoanamnesa
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Selamat pagi bu,
perkenalkan saya dokter
muda Katerine dan dokter
muda Rahimon
Ya, ado apo ko? Kesadaran baik
Begini buk, sambil
menunggu status, kami nio
nanyo nanyo samo ibuk,
lai buliah buk?
Buliah Kooperatif
Ibuk baru pertamo kali
barubek atau alah ulangan
buk?
Pertamo kali
Ibuk jo sia tibo kamari
buk?
Samo amak wak Orientasi personal baik
Dima ibuk karajo buk? Sedang ndak amuah, kurang
semangat se akhir akhir ko
Abulia
Dek apo ibuk pai barubek
kini ko buk?
Perasaan awak tu acok ndak
tanang se
5
Lah bara lamo taraso tu
buk?
3 bulan ko Orientasi waktu tidak
terganggu
Kiro kiro sejak bilo
perasaan ndak tanang tu
timbua buk?
Sejak bapisah jo suami Hipotim
Perasaan ndak tanang ko
manggaduah kegiatan
sehari hari ndak buk?
Yo
Tu apo yang taraso kalau
sedang ndak tanang tu
buk?
Badabok dabok jantuang
wak, tu malam susah wak
lalok nyo.
Gangguan somatik
Hipotim
Selain perasaan ndak
tanang tu apo lai yang
taraso buk?
susah lalok, tu maleh kalua
rumah, rasonyo baa tu janda
kalua kalua rumah acok
acok
Perasaan inferior
Kalau bakuruang kuruang
se, baa kegiatan sehari hari
ibuk lai tagaduah ndak?
Yo, maleh se manga manga
tu
Abulia
Dikamar bakuruang
kuruang manga se ibuk
buk?
Manuang manuang se Hipotim
Jo urang tuo dirumah baa
buk?
Tulah dulu wak dijodoh
jodohan, tu kini disasaan se
Hipotim
Hidup emosi dalam
Tu baa tanggapan amak
ibuk pas ibuk bapisah ko
(diam)
Baa perasaan ibuk kini ka
urang gaek dek takatu ?
Lai indak baa baa do buk
6
Selain itu apo ado taraso
masalah yang lain buk ?
Itu se nyo, tanyo se ka
amak wak lai yo buk, wak
ka dipanggia
Maaf manggaduah yo buk
tadi kami nanyo nanyo
taruih. Mokasi banyak yo
buk
Yo
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 11 Agustus 2015
I. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium : komposmentis Perhatian : baik
b. Sikap : kooperatif Inisiatif : tidak ada
c. Tingkah laku motorik : pasif
d. Ekspresi fasial : miskin
e. Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, kurang lancer, jelas
f. Kontak psikik : dapat dilakukan, wajar, sebentar
II. Keadaan Spesifik
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif : hipotim
2. Hidup emosi : a. stabilitas : labil
b. pengendalian : terkontrol
c. ech – unecht : ech
d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adekuat
e. dalam dangkal : dalam
f. skala differensiasi : sempit
g. arus emosi ( lambat sepat ) : lambat
B. Keadaan dan fungsi intelek.
a. daya ingat ( amnesia ) : baik
b. daya konsentrasi : baik7
c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : baik
d. luas pengetahuan umum dan sekolah : tidak bisa dievaluasi
e. discriminative insight : tidak terganggu
f. dugaan taraf intelegensia : rata rata normal
g. discriminative judgment : tidak terganggu
h. kemunduran intelek : tidak ada
C.Kelainan sensasi dan persepsi
a. ilusi : tidak ada
b. halusinasi - akustik : tidak ada
- visual : tidak ada
- olfatorik : tidak ada
- taktil : tidak ada
D. Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : lambat
2. Mutu proses berfikir
a. jelas dan tajam : jelas dan tajam
b. Sirkumstansial : tidak ada
a. Inkoherrent : tidak ada
b. Terhalang ( Sperrung ) : tidak ada
c. terhambat ( hemmung ) : tidak ada
d. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : tidak ada
e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : tidak ada
3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak ada
b. Fobia : ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Delusi : tidak ada
e. Kecurigaan : tidak ada
f. Konfabulasi : tidak ada
g. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada
8
h. Perasaan Inferior : ada
i. Banyak / sedikit : sedikit
j. Perasaan berdosa : tidak ada
k. Hipokhondria : tidak ada
l. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
a. Abulia : ada
b. Stupor : tidak ada
c. Raptus / impulsivitas : tidak ada
d. Kegaduhan umum / excitement state : tidak ada
e. Deviasi seksual : tidak ada
f. Ekhopraksia : tidak ada
g. Vagabondage : tidak ada
h. Piromani : tidak ada
i. Mannerisme : tidak ada
j. Lain-lain : tidak ada
F. Anxietas yang terlihat secara overt : sedikit
G. Hubungan dengan realitas : Baik
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
I. Keadaan Umum
- Kesadaran/sensorium : baik
- Sikap : kooperatif
- Tingkah laku motorik : pasif
- Ekspresi fasial : miskin
- Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, jelas,kurang lancar
- Kontak psikis : dapat dilakukan, wajar, sebentar
II. Keadaan Spesifik
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif : hipotim9
2. Hidup emosi : a. stabilitas : labil
b. pengendalian : terkontrol
c. ech – unecht : ech
d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adekuat
e. dalam dangkal : dalam
f. skala differensiasi : sempit
g. arus emosi ( lambat sepat ) : lambat
B. Keadaan dan fungsi intelek.
i. daya ingat ( amnesia ) : baik
j. daya konsentrasi : baik
k. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : baik
l. luas pengetahuan umum dan sekolah : tidak bisa dievaluasi
m. discriminative insight : tidak terganggu
n. dugaan taraf intelegensia : rata rata normal
o. discriminative judgment : tidak terganggu
p. kemunduran intelek : tidak ada
C.Kelainan sensasi dan persepsi
a. ilusi : tidak ada
b. halusinasi - akustik : tidak ada
- visual : tidak ada
- olfatorik : tidak ada
- taktil : tidak ada
D. Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : lambat
2. Mutu proses berfikir
a. jelas dan tajam : jelas dan tajam
b. Sirkumstansial : tidak ada
f. Inkoherrent : tidak ada
g. Terhalang ( Sperrung ) : tidak ada
h. terhambat ( hemmung ) : tidak ada
i. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : tidak ada
10
j. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : tidak ada
3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak ada
m. Fobia : ada
n. Obsesi : tidak ada
o. Delusi : tidak ada
p. Kecurigaan : tidak ada
q. Konfabulasi : tidak ada
r. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada
s. Perasaan Inferior : ada
t. Banyak / sedikit : sedikit
u. Perasaan berdosa : tidak ada
v. Hipokhondria : tidak ada
w. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
k. Abulia : ada
l. Stupor : tidak ada
m. Raptus / impulsivitas : tidak ada
n. Kegaduhan umum / excitement state : tidak ada
o. Deviasi seksual : tidak ada
p. Ekhopraksia : tidak ada
q. Vagabondage : tidak ada
r. Piromani : tidak ada
s. Mannerisme : tidak ada
t. Lain-lain : tidak ada
F. Anxietas yang terlihat secara overt : sedikit
G. Hubungan dengan realitas : Baik
VIII. FORMULASI DIAGNOSIS
11
Pasien datang dengan keluhan perasaan tidak tenang , cemas yang merupakan kelompok
dari gangguan campuran dari anxietas dan depresif. Pada kasus ini ditemukan afek
depresif disertai hilangnya minat dan ditambah gejala lain seperti adanya perasaan
inferior sebagai janda.
IX. DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS
Aksis I :
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Sindroma Klinis
- Gelisah, cemas, perasaan tidak tenang
- Susah tidur, sering menangis
- Tidak mau beraktifitas
-
Aksis II :
- Gangguan kepribadian (-)
- Retardasi mental (-)
Aksis III :
Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit
Aksis IV :
Masalah dengan « primary support group »
Aksis V :
GAF : 80 – 71 : gejala sementara, dapat diatasi, diasbilitas ringan dalam sosial, pekerjaan
dan sekolah
Diagnosis Differensial :
1. F.32.2 Gangguan Afektif Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
2. F.43.22 Gangguan Penyesuaian Reaksi Campuran Anxitetas dan Depresif
12
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
XI. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
- Chlorpromazine 2 x ½ tab @5mg
- Trifluoperazine 3 x (1/2 -1-1) tab 5 mg
B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Memberikan tanggapan yang menenangkan, memberikan empati pada
pasien,membantu pasien mengidentifikasi dan menjadi ventilasi bagi
pasien agar bisa lebih tenang perasaannya. Membantu pasien mencari
tau penyebab keluhan terjadi, membantu mengkoreksinya dan
membantu memecahkan masalah di dalam keluarga.
Psikoedukasi
2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
Penyakit yang diderita pasien
Terapi
XII. ANALISIS KASUS
Analisis mengenai kasus secara keseluruhan mulai dari dasar penegakan diagnosis,
pemilihan terapi dan prognosis perjalanan penyakit berdasarkan kondisi pasien dan
dibandingkan dengan literatur.
Analisis Kasus
13
Diagnosa pasien didapat dari keluhan pasien yaitu merasa cemas dan keluhan susah tidur
dan sering menangis, menarik diri yang merupakan juga keluhan yang diekspresikan
pada seseorang dengan episode depresi, namun karena keduanya menunjukkan kekuatan
keluhan yang sama.
Kontak psikis dapat dilakukan, walaupun kurang lancar, hipotim, labil, echt,
dalam, aliran emosi lambat. Pasien didiagnosis dengan gangguan campuran
anxietas dan depresi. Pasien diberikan Chlorpromazine 2 x ½ tab @5mg dan
Trifluoperazine 3 x (1/2 -1-1) tab 5 mg
14
0
top related