case besar kelompok 4.doc

CASE BESARSEORANG LAKI-LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN F.25.0 SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Pembimbing: dr. Adriesti Herdaetha Sp.KJ

Disusun Oleh:Eka Priatna, S.Ked

Ellyza Putri N, S.Ked

Jonathan Eko, S.Ked

Luluk Yuniar, S.Ked

Melati Citra R, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama

: Sdr.SUsia

: 24 tahun

Jenis Kelamin

:Laki - lakiAgama

: Islam

Suku

: JawaStatus Pernikahan: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir: SLPPekerjaan

: BuruhAlamat

: Tempel, KaranganyarTanggal Masuk RS: 15/01/2015

Tanggal Pemeriksaan: 16/01/2015II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Pasien mengamukB. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diperiksa tanggal 16 Januari 2015 di bangsal Arjuna RSJD Surakarta. Pasien mengenakan pakaian pasien, tampak sesuai usia dan perawatan diri kurang baik. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr.S, usia 24 tahun dan tinggal di Karanganyar. Pasien menceritakan bahwa dia merupakan anak ke empat dari empat bersaudara . Pekerjaan pasien adalah tukang bangunan di pagi hari dan menjadi tukang pijat di malam hari. Pasien datang kemarin ke RSJD Surakarta diantar oleh kakaknya pada tanggal 15 Januari 2015 jam 00.30 WIB.Pasien menceritakan bahwa dirumah dia bingung, sering mengamuk dan merusak barang-barang. Pasien juga memukul genting tetangganya dengan batu karena pasien merasa tetangganya membicarakan dirinya kalau dia gila setiap hari. Saat bekerja menjadi tukang pijat, pasien merasa semua tetangganya selalu mengejek dirinya. Pasien tidak mau makan dan minum di karenakan di ejek oleh anak-anak kecil bahwa dirinya gila. Pasien merasa sakit hati dan bingung karena diejek tetangga.

Pasien mengatakan selalu mendengar suara yang meneriakinya untuk mengamuk dan pergi. Suara itu didengar setiap pagi ketika pasien menyendiri. Pasien juga mengatakan dirinya bisa melihat genderuwo dan tuyul saat malam hari ketika pasien menyendiri. Pasien mampu melihat genderuwo dan tuyul sejak 2007. Mahluk halus tersebut sering datang dan pergi sampai sekarang. Saat menyendiri, pasien juga mengatakan sering didatangi buaya dan kera sakti. Menurut pasien, kera sakti memyulut tangannya dengan rokok karena tidak mau main togel.Pada tahun 2007, pasien mengatakan dia jatuh cinta dengan seorang janda tetapi kedua orang tuanya tidak merestui. Pasien menyukai janda tersebut karena pasien ingin mencari pasangan yang bisa membimbing dirinya menjadi baik. Pasien menjadi stress dan patah hati.

Pasien mengatakan dirinya diajak main togel dengan tetangganya, tetapi pasien menolak kemudian pasien pergi ke waduk. Di waduk, pasien mengatakan dirinya kesurupan jin waduk kemudian mengamuk.Pasien merasa dirinya harus merasa jujur, sabar dan sederhana seperti Pak Jokowi yang jujur dan berani. Pasien adalah pendukung fanatik PDI dan kontra terhadap golkar. Menurut pasien golkar adalah golongan rakaruan. Pasien mengakui pernah dibohongi untuk minum alkohol oleh golkar. Pasien juga merasa harus menyebarkan agama islam dengan sholat, mengaji dan mengajak kebaikan.

Tiga minggu belakangan, pasien merasa bingung dan sering mengamuk. Pasien tidak mau makan dan minum. Hal ini terjadi karena pasien merasa selalu diejek oleh tetangga.

Pasien mengakui dirinya merokok sejak SMP dan pernah minum alkohol. Hubungan pasien dengan keluarga dan teman-teman berjalan dengan baik tanpa ada masalah. Selama dirumah, pasien tetap bekerja seperti biasa dan menjadi tukang pijet ketika malam hari. Dan akhir-akhir ini pasien tidak mau minum obat.2. Alloanamnesis

Alloanamnesis didapatkan dari kakak pasien (Tn. Tukimin). Kakak pasien mengatakan pasien anak terakhir dari empat bersaudara. Pasien bekerja menjadi tukang bangunan. Pasien belum menikah. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, ngomong sendiri, merusak barang-barang rumah dan mengancam ingin membunuh keluarga dan tetangga sudah lebih dari 2 minggu. Pasien ingin membeli motor kemudian sudah dituruti oleh keluarga. Pasien termasuk anak yang manja, semua permintaan harus dituruti. Padahal orang tua hanya buruh dan tidak memiliki apa-apa.

Keluarga mengatakan, pasien terakhir dibawa ke RSJD 1,5 tahun yang lalu. Pasien sudah 5 kali rawat inap dengan gejala yang sama. Pertama kali dirawat inap saat pasien berusia 17 tahun karena mengamuk dan kerasukan lelembut (mahluk halus).

Selama dirumah, pasien kadang rutin minum obat. Ketika diajak untuk kontrol, terkadang pasien menolak dengan alasan ingin pergi kontrol sendiri.Hubungan pasien dengan keluarga dan teman berjalan dengan baik tanpa ada masalah. Pasien memiliki banyak teman. 1 bulan sebelum masuk RSJD Surakarta, pasien masih bekerja seperti biasa sebagai tukang bangunan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : diakui tahun 20072. Riwayat Gangguan Medik

a. Riwayat asma

: disangkal

b. Riwayat hipertensi

: disangkalc. Riwayat diabetes mellitus: disangkal3. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama: disangkalb. Riwayat trauma kepala: disangkalc. Riwayat kejang

: disangkal4. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok

: diakuib. Riwayat alkohol

: diakuic. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir cukup bulan, persalinan spontan, menangis spontan2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Sesuai umur3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Sesuai umur4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Sesuai umur5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai tuakng bangunan di pagi hari

dan tukang pijat di malam hari.b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien adalah lulusan SLPd. Agama

Pasien beragama Islame. Aktivitas Sosial

Sebelumnya pasien dapat melakukan aktivitas sosial dengan normal.f. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum.g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama kakak dan ibunyaE. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasienIII. Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki usia 24 tahun tampak sesuai dengan umurnya, dan perawatan diri baik2.Kesadaran

a.Kuantitatif : CM E4V5M6

b.Kualitatif : Berubah3.Pembicaraan Pembicaraan logorrhea, flight of idea, assosiasi longgar, volume sedang, intonasi cukup, dan artikulasi jelas.4.Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien hiperaktif

5.Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak mata adekuat.

A. Alam Perasaan1. Mood

: Hipertimik2. Afek

: Meningkat3. Keserasian

: Serasi4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakanB. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan dapat berfungsi sesuai dengan tingkat pendidikan dan intelegensinya.2. Daya Konsentrasi : Terganggu3. Orientasi

a. Orang

: Baik (dapat mengenali pemeriksa)

b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi

: Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)4. Perhatian

Terganggu (perhatian mudah teralih, dan mudah terpengaruh oleh kondisi sekitar).

5. Daya ingat

a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan pemeriksa)

b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa menu sarapan pagi)

c. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolahnya)6. Pikiran Abstrak

Baik7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien makan, minum, dan mandi sendiri, dan berpakaian tanpa bantuan orang lain.C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik : Pasien merasa suara yang menyuruh dirinya mengamuk dan pergi. Halusinasi visual : Pasien dappat melihat genderuwo, tuyul, kuntilanak, kera sakti yang datang ketika pasien sedang menyendiri.2. Ilusi

: (-)

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada4. Derealisasi

: (-) tidak adaD. Proses Pikir1. Bentuk pikir: non realistik2. Arus Pikir

: inkoheren3. Isi Pikir

: waham curiga : pasien merasanya dirinya selalu dibicarakan dan diejek oleh tetangganya.E. Pengendalian ImpulsPasien saat diwawancara tidak mampu menahan diri untuk mondar-mandirF. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Terganggu2. Penilaian realita : TergangguG. Tilikan

Derajat 2 H. Taraf Kepercayaan

Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat dipercaya.VI.Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna

Keadaan Umum : BaikTanda Vital

: TD 120/79 mmHg

Nadi 82 x/m

RR 20 x/m

Suhu36,30 C

Thorase

: Cor dan Pulmo Dalam Batas normalAbdomen

: Dalam Batas NormalEkstremitas

: Dalam Batas NormalGastrointestinal: Dalam Batas NormalUrogenital

: Dalam Batas NormalGangguan khusus: -B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales

: Dalam Batas Normal2. Meningeal sign

: -

3. Gejala peningkatan TIK: -4. Mata: Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex

kornea +/+I. Motorik

1. Tonus

: Normotonus

2. Turgor kulit: < 2 detik / baik

3. Koordinasi: Dalam Batas Normal4. Reflek fisiologis:

Reflek patologis

+ +

-- + +

- - II. Sensibilitas

: Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative

: Dalam Batas NormalIV. Fungsi luhur

: Dalam Batas NormalV. Gangguan khusus

: Dalam Batas NormalD.Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang pasien Sdr. S, usia 24 tahun, penampilan tampak sesuai usia dan perwatan diri baik. Pasien datang ke RSJD diantar oleh kakaknya. Keluhan utama pasien adalah mengamuk. Pasien pernah mengalami gangguan psikiatri sejak tahun 2007 karena patah hati kepada janda. Kemudian pasien lari ke kebun pisang dan menebang pisang. Saat menebang pisang, pasien merasa kerasuki oleh kuntilanak penunggu pohon pisang. Kemudian pasien dirukiyah untuk mengusir jin yang merasuki dirinya dengan membaca ayat kursi dan juz amma. Setalah dirukiyah, pasien merasa tenang, akan tetapi jin tersebut datang kembali.

Pasien pernah dirawat inap dari RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama sebanyak 4x. Pasien rutin kontrol ke RSJD tetapi pasien tidak rutin minum obat. Obat yang di berikan pada saat rawat jalan berupa Risperidon 2 mg 2x1, THP 2 mg 3x1, dan CPZ 100 mg 0-0-1/2. Pasien mengatakan bahwa dia mendengar suara yang menyuruhnya mengamuk dan pergi. Karena teriakan itu lah pasien mengamuk. Pasien juga mengatakan bahwa dia bisa melihat genderuwo, tuyul dan kera sakti pada saat menyendiri. Selama 3 minggu terakhir pasien mengatakan bahwa dia sering mengamuk dan tidak mau akan dan minum. Pasien tidak mau makan dan minum di karenakan di ejek oleh anak-anak kecil bahwa dirinya gila. Pasien juga merasa semua tetangganya selalu mengejek dirinya. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/79. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan kesadaran kualitatif berubah, pasien hiperaktif, gangguan alam perasaan berupa mood hipertimik, afek meningkat, serasi, orientasi baik, perhatian kurang baik, terdapat halusinasi visual dan auditorik, bentuk pikir non realistik, arus inkoheren, loggorhea, asosiasi longgar, flight of idea, waham curiga, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 2, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

V.Evaluasi Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang khas dan bermakna, yaitu kesadaran kualitatif berubah, pasien hiperaktif, gangguan alam perasaan berupa mood hipertimik, afek meningkat, serasi, orientasi baik, perhatian kurang baik, terdapat halusinasi visual dan auditorik, bentuk pikir non realistik, arus inkoheren, loggorhea, asosiasi longgar, flight of idea, waham curiga, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 2, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk axis 1 diusulkan diagnosis pasien ini sebagai gangguan skizoafektif episode manik (F25.0) karena pada pasien ditemukan gejala positif Skizofrenia yaitu waham curiga dan halusinasi visual dan auditorik. Gelaja negative berupa menarik diri, tidak mau makan, minum. Kemudian ditambah dengan gannguan afek yang meningkat berlangsung lebih dari 1 bulan.Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis III

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis IV

Masalah keteraturan minum obat.Diagnosis Aksis V

GAF 40-31VI.Evaluasi Multiaksial

Aksis I: F 25.0 Schizoafektif episode manikAksis II: Belum ada diagnosisAksis III: Belum ada diagnosisAksis IV : Masalah keteraturan minum obatAksis V: GAF 40-31

VII.Diagnosis Banding

F 20.0 Skizofrenia ParanoidVIII.Daftar Masalah

1. Organobiologik: tidak ada2. Psikologik

a. Gangguan alam perasaan

b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)

c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)

d. Gangguan penilaian realita

e. Tilikan diri (derajat 2)

XI.Rencana Terapi

a. Psikofarmaka

1. Resperidon 2 x 2 mg

2. Trihexilpenidil 2 x 2 mg

3. Chlorpromazine 1 x 100 mg

4. Injeksi lodomer 1 amp : deladril 1 ampb. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi penyembuhan pasien.X.Prognosis Qua ad vitam

: bonam Qua ad sanam

: dubia ad bonam Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam

13