blok 18

Penanganan pada Pasien dengan Tuberculosis

Reynaldi Sanjaya Iskandar102013274E4

Tuberkulosis Paru pada Pria Berusia 56 Tahun

•Struktur Paru•Anamnesis •Pemeriksaan Fisik•Pemeriksaan

Penunjang•Working Diagnosis•Differential

Diagnosis•Manifestasi Klinik

•Epidemiologi•Etiologi•Patofisiologi•Penatalaksanaan•Komplikasi•Prognosis •Pencegahan

STRUKTUR PARU-PARU

Paru Kanan Sisi Lateral

Paru Kiri Sisi Lateral

Paru Kanan Sisi Medial

Paru Kiri Sisi Medial

Anamnesis

Anamnesis• Keluhan utama? Batuk sejak 1 bulan lalu• RPS

▫Batuk kering atau produktif?▫ (Produktif) Apa warna sputum? Hijau? ▫Berdarah? Berkarat/merah muda & berbusa? ▫Terjadi setiap musim dingin? Atau baru timbul?▫Sesak & nyeri dada?▫Penurunan berat badan?▫ Imunosupresi?▫Obat yang dikonsumsi?▫Alergi obat?▫Rokok? Pernah merokok? (Ya) Berapa banyak?

Anamnesis•RPD

▫Kelainan pernapasan? ▫Masuk rumah sakit karena sesak napas?▫Kelainan foto rontgen toraks?▫Vaksinasi BCG / tes Mantoux?▫Riwayat diagnosis TB?

•Riwayat Keluarga dan Sosial▫Terpajan asbes, debu, atau toksin lain? ▫Pekerjaan pasien? ▫Riwayat masalah pernapasan dalam keluarga?

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital

•Suhu (36-37oC)▫37,2oC

•Tekanan darah (120/80 mmHg)▫130/90 mmHg

•Frekuensi nadi (60-80x/menit)▫78 x/menit

•Frekuensi pernapasan (16-24x/menit)▫20 x/menit

Pemeriksaan Fisik Toraks

•Inpeksi•Perkusi•Palpasi•Auskultasi

▫Ronki kering di apeks paru kanan

AuskultasiKarakteristik Trakeal Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler

Intensitas Sangat

keras

Keras Sedang Lembut

Nada Sangat

tinggi

Tinggi Sedang Rendah

Perbandingan I:E* 1:1 1:3 1:1 3:1

Deskripsi Kasar Seperti

melewati pipa

Mendesau tapi seperti

melewati pipa

Mendesau

lembut

Lokasi normal Trakea di

luar toraks

Manubrium Di atas bronkus Perifer paru

*Perbandingan durasi inspirasi dibandingkan ekspirasi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah•Hb (pria: 13.5-17 g/dl, wanita: 12-15 g/dl)

▫10 g/dl•Ht (pria: 40-54%, wanita:36-46%)

▫30%•Leukosit (4500-10000 ml)

▫9900 ml•Trombosit (150.000-400.000 ml)

▫158.000 ml•LED (pria: 0-15 mm/jam, wanita 0-20 mm/jam)

▫70 mm/jam

Pemeriksaan Radiologis• Fokus Gohn + pembesaran

kelenjar hilus mediastinum• Sembuh: kalsifikasi• Daerah konsolidasi:

▫ Kecil▫ Lobaris ▫ Seluruh Paru

• Radiologis lain: ▫ penebalan pleura▫ massa cairan di bagian

bawah paru▫ bayangan hitam radiolusen

di pinggir paru/pleura

Pemeriksaan Sputum• Diagnosis pasti TB dengan ditemukannya BTA• BTA (+): ditemukan 3 batang kuman BTA pada

satu sediaan• Pewarnaan: Ziehl-Neelsen & Kinyoun Gabbet• Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan:

▫Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa

▫Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus)

▫Pemeriksaan dengan biakan (kultur) (muncul 4-6 minggu, negatif: 8 minggu tidak tumbuh)

▫Pemeriksaan terhadap resistensi obat

Tes Mantoux / Tuberkulin

•Hanya menyatakan sedang atau pernah ▫mengalami infeksi M. tuberculosis▫M. bovis▫Vaksinasi BCG▫Mycobacteria patogen lainnya.

•Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat

Working Diagnosis

Tuberkulosis Paru• Status klinis• Radiologis• Status bakteriologis• BTA positif:

▫ Mikroskopis ditemukan BTA, sekurang-kurangnya 2x pemeriksaan

▫ Satu sediaan sputumnya positif + kelainan radiologis dengan gambaran TB aktif

▫ Satu sediaan sputumnya positif + biakan yang positif.• BTA negatif:

▫ Mikroskopis tidak ditemukan BTA dalam 2x pemeriksaan tetapi gambaran radiologisnya sesuai dengan TB aktif

▫ Mikroskopis tidak ditemukan BTA, tetapi pada biakannya positif

Differential Diagnosis

Kanker Paru

•Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

•Hemoptisis•Mengi •Nyeri dada•Dispnea•Suara serak, karena

penekanan nervus laryngeal recurrent

PPOK

•Gejala respirasi: ▫sesak napas yang semakin bertambah berat▫peningkatan volume dan purulensi sputum▫batuk yang semakin sering▫napas yang dangkal dan cepat

•Gejala sistemik: ▫peningkatan suhu tubuh▫peningkatan denyut nadi

Pneumonia

•Tanda fisik▫Demam▫Sesak napas▫Perkusi paru pekak,

ronki nyaring, suara pernapasan bronkial

•Laboratorium▫Leukositosis

Bronkitis Kronik

•Batuk + pembentukan sputum 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dalam dua tahun berturut-turut.

Manifestasi Klinik

Manifestasi Klinik

•Demam subfebril, kadang-kadang mencapai 40-41oC hilang timbul

•Batuk dimulai dari nonproduktif produktif batuk darah

•Sesak napas•Nyeri dada (jarang)•Malaise hilang timbul: anoreksia, badan

makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll

Epidemiologi

Epidemiologi

•Tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB di dunia

•Diantaranya 75% pada usia 20-49 tahun•Kasus-kasus TB yang baru dan kematian

yang muncul terjadi di Asia•Tahun 1998

▫China: 1.828.000 ▫India: 1.414.000▫Indonesia: 591.000 kasus.

Alasan Muncul dan Meningkatnya TB

•Kemiskinan•Meningkatnya penduduk dunia•Perlindungan kesehatan yang tidak

mencukupi•Tidak memadainya pendidikan mengenai

TB diantara para dokter•Kurang biaya untuk obat, sarana

diagnostik, dan pengawasan kasus TB •HIV di Afrika dan Asia

Etiologi

Etiologi• Mycobacterium

tuberculosis▫Batang ▫Aerob▫Tahan asam

•Ditularkan secara inhalasi

Patofisiologi

Patofisiologi

•Bakteri masuk ke dalam alveolus peradangan aktivasi leukosit

•Leukosit digantikan makrofag•Makrofag bergabung sel tuberkel

membuat lesi Gohn (+limfadenitis kompleks Gohn)

•Nekrosis sentral lesi nekrosis kaseosa•Tuberkel yang menyebar cavitas

Penatalaksanaan

Medika Mentosa

•Prinsip pengobatan TB▫Obat-obat multiple yang sensitive terhadap

mikroorganisme ▫Obat-obatan harus diminum secara teratur▫Dilakukan terus menerus dalam waktu

yang cukup

Medika Mentosa

•Regimen 6 bulan: isoniazid (INH), rifampisin, dan pirazinamid 2 bulan INH dan rifampicin selama 4 bulan

•Regimen 9 bulan: INH dan rifampisin untuk orang yang tidak boleh mengonsumsi pirazinamid

•Sputum harus dibiakkan setiap bulan selama pengobatan

Non-Medika Mentosa

•DOTS (Directly Observed Treatment Short Course Strategy)

•Indikasi bedah:▫BTA tetap positif (persisten) setelah

pengobatan diulang▫Batuk darah masif atau berulang

Komplikasi

Komplikasi

•Komplikasi dini: ▫pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis,

usus, Poncet’s arthropathy

•Komplikasi lanjut: ▫Obstruksi jalan napas Sindrom Obstruksi

Pasca Tuberkulosis, kerusakan parenkum berat fibrosis paru, sindrom gagal napas dewasa

Prognosis

Prognosis•Bila pengobatan dengan regimen tertentu

telah selesai + DOTS, angka kekambuhan: 0-14%

•Di negara dengan jumlah penderita TB rendah, kekambuhan karena kekambuhan

•Di negara dengan jumlah penderita TB tinggi, kekambuhan karena reinfeksi

•Prognosis buruk:▫keterlibatan jaringan ekstrapulmoner▫penderita immunocompromised▫usia lanjut

Pencegahan

Pencegahan

•Deteksi dini lapor bila ada kasus•Vaksinasi BCG memberikan daya proteksi

0-80%•Terapi BCG masih dipakai, mengurangi

kemungkinan TB berat dan TB ekstra paru