asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH KEBUTUHAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

KELOMPOK 2

1. Pengkajian Keperawatan

a. Riwayat KeperawatanPengakajian keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit meliputi:Jumlah asupan cairan yang dapat diukur melalui jumlah

pemasukan secara oral, parenteral atau enteral. Jumlah pengeluaran dapat diukur melalui jumlah produksi

urine, feses.

b. Faktor yang Berhubungan • Usia

Bayi dan anak di masa pertumbuhan memiliki proporsi cairan tubuh yang lebih besar dibandingkan orang dewasa. Karenanya, jumlah cairan yang diperlukan dan jumlah cairan yang hilang juga lebih besar dibandingkan orang dewasa

Kebutuhan intake cairan berdasarkan usia dan berat badan. Usia Berat badan(Kg) Kebutuhan (ml)/24

jam3 hari 3,0 250-300

1 tahun 9,5 1150-1300

2 tahun 11,8 1350-1500

6 tahun 20,0 1800-2000

10 tahun 18,7 2000-2500

14 tahun 45,0 2200-2700

18 tahun (dewasa) 54,0 2200-2700

Keseimbangan rata-rata air berupa masukan dan ekskresi didalam tubuh.

AktivitasAktivitas menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam tubuh. Hal ini mengakibatkan peningkatan keluaran cairan melalui keringat.kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) juga mengalami peningkatan laju pernapasan dan aktivasi kelenjar keringat.

Penghitungan IWL (Insensible Water Loss) IWL =

IklimIndividu yang tinggal di lingkungan tidak terlalu panas tidak akan mengalami pengeluaran cairan yang ekstrem melalui kulit dan pernapasan.Individu yang tinggal di lingkungan yang bersuhu tinggi atau di dearah dengan kelembaban yang rendah akan lebih sering mengalami kehilangan cairan dan elektrolit.

DietJika asupan makanan tidak seimbang, tubuh berusaha memecah simpanan protein dengan terlebih dahulu kemudian memecah simpanan lemak dan glikogen. Kondisi ini menyebabkan penurunan kadar albumin dari hal itu bisa terjadi oedema.

SakitKeadaan sakit menimbulkan ketidak seimbangan sistem dalam tubuh, seperti ketidakseimbangan hormonal, yang dapat menggangu keseimbangan kebutuhan cairan.

Stressstress menyebabkan peningkatan produksi hormon anti deuritik yang dapat mengurangi produksi urine.

PenyakitTrauma pada jaringan dapat menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit dari sel/jaringan yang rusak ( misalnya luka robek atau luka bakar).

PengobatanPenggunaan beberapa obat seperti Diuretik maupun laksatif secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan kehilangan cairan dalam tubuh.Akibatnya, terjadi defist cairan tubuh.

Pembedahanklien dapat kehilangan banyak darah selama periode operasi, sedangkan beberapa klien lainya justru mengalami kelebihan beban cairan akibat asupan cairan berlebih melalui intravena selama pembedahan

c. Pengkajian fisik• system integument (status turgor kulit, asietas dan oedema)• System kardiovaskular (adanya distensi vena jugularis,

tekanan darah dan bunyi jantung)• System penglihatan (kondisi dan cairan mata)• System neurologi (gangguan sensorik/motorik, status

kesadaran dan adanya refleksi) • System gastrointestinal (keadaan mukosa mulut, lidah dan

bising usus).

d. Laboratorium atau Diagnostik LainnyaPemeriksaan laboratorium dan diagnostic lainnya dapat berupa pemeriksaan kadar elektrolit (natrium, kalium, klorida, berat jenis urine, analisis gas darah dan lain-lain).

2. Diagnosa keperawatan

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

3. Intervensi keperawatanDx 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan aktifNOC : Hydration

INDIKATOR IR ER1. Tidak ada tanda dehidrasi2. Turgor kulit baik3. Membran mukosa lembab4. Intake oral dan intravena adekuat

NIC : Fluid Management Mempertahankan catatan intake output yang

akuratMonitor status hidrasi (kelembaban membran

mukosa, turgor kulit)Kolaborasi pemberian IVBerikan cairan melalui oralMonitor intake dan urin output setiap 8 jam

DX 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairanNOC :

INDIKATOR IR ER1. Terbebas dari edema2. Terbebas dari asites3. Terbebas dari distensi vena jugularis4. Memelihara tekanan sentral5. Terbebas dari kecemasan

NIC : Fluid MonitoringMempertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang kateter jika output urin berlebihanMonitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (edema, distensi

vena jugularis, asites)Kaji lokasi dan luas edema, asitesMonitor berat badanMonitor untuk tanda gejala asites dan edemaMonitor warna dan jumlah urinKolaborasi pemberian obat untuk mengurangi output urin

4. Implementasi keperawatan

a. Tindakan keperawatan1) Penggantian cairan secara enteral

Oral Selang pemberi makan

2) Penggantian cairan elektrolit secara parenteralPemberian cairan melalui infus

Tindakan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit, serta sebagai tindaka pengobatan dan pemberian makanan

Cara menghitung tetesan infus :a)    DewasaTetesan / Menit = Jumlah Cairan yang Masuk

Lamanya infus (jam) x 3

b) Anak Tetesan / Menit = jumlah Cairan yang Masuk Lamanya infus (1 jam)

Indikasi pemberian cairan infus diberikan pada :Pasien yang mengalami pengeluaran cairan atau nutrisi

yang beratPasien yang mengalami syok Intoksikasi beratPra dan pasca bedahSebelum tranfusi darahPasien yang membutuhkan pengobatan tertentu

Alat dan Bahan :

Standar infus Infus setCairan sesuai dengan

kebutuhan pasienJarum infus / abocath atau

sejenisnya sesuai dengan ukuran

Pengalas

Tourniquet / pembendungKapas alkohol 70%PlesterGuntingKasa sterilBetadineSarung tangan

Prosedur Kerja :Cuci tanganJelaskan prosedur yang akan dilakukan Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke

dalam botol infus (cairan) Isi cairan ke dalam infus set dengan menekan bagian ruang

tetesan hingga ruangan tetesan terisi sebagian dan buka penutup hingga selang terisi dan udaranya keluar

Letakkan pengalasLakukan pembendungan dengan tourniquet

Gunakan sarung tanganDesinfeksi daerah yang akan ditusuk Lakukan penusukan dengan arah jarum ke atasCek apakah sudah mengenai vena (cirinya adalah darah

keluar melalui jarum infuse / abocath)Tarik jarum infus dan hubungkan dengan selang infusBuka tetesanLakukan desinfeksi dengan Betadine dan tutup dengan kasa

sterilBeri tanggal dan jam pelaksanaan infus pada plester Cuci tangan

- Perawatan infusPerawatan infus adalah perawatan yang dilakukan pada tempat pemasangan infus yang bertujuan untuk mempertahankan tehnik steril, mencegah masuknya bakteri ke dalam aliran darah, pencegahan atau meminimalkan timbulnya infeksi.

5. Evaluasi Evaluasi terhadap gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit secara umum dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dengan ditunjukkan oleh adanya keseimbangan antara jumlah asupan dan pengeluaran, nilai elektrolit dalam batas normal, berat badan sesuai dengan tinggi badan atau tidak ada penurunan, turgor kulit baik, tidak terjadi edema, dan lain sebagainya.