5. jaga malam, rabu 25 juni 2015

Identitas PasienNama : WardiahUmur : 41 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : keude, pante rajaPekerjaan : IRTAgama : IslamNo. CM : 135318Jam MRS : 01.25 wib

Keluhan Utama : Sakit pinggang kanan menjalar sampai ke perut bagian kanan.

Keluhan Tambahan : mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan sakit pinggang kanan menjalar sampai ke perut bagian kanan sejak ± 4 hari yang lalu. Riwayat nyeri BAK (-), BAK berdarah (+), BAK berpasir (-)

RPD : nefrolithiasis dextra et sinistraRPO : -ROS : nefrolitotomi dextra ± 3 tahun yll

nefrolitotomi sinistra ± 1 tahun yll

Status Generalisata

Vital SignTD : 130/90 mmHgHR : 88 x/mRR : 21 x/mT : 36,2°c

Status Lokalisata

• Regio Flank Dextrainspeksi : -palpasi : nyeri tekan (+)perkusi : nyeri ketok CVA (+)

• Regio Abdomeninspeksi : skar post nefrolitotomi dextra et sinistrapalpasi : nyeri tekan a/r lumbal dextraperkusi : timpaniauskultasi : BU (+)

Diagnosa Sementara : flank pain ec. Susp. Nefrolithiasis dextra

Pemeriksaan Penunjang : -

Diagnosa Kerja : flank pain ec. Susp. Nefrolithiasis dextra

Penatalaksanaan:- Ivfd RL 20 tts/menit- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam- Inj. Ondansetron 1 gr/12 jam

Planning : laboratoriumUSG urologi

PASIEN II

Nama : zainuddin

JK : laki-laki

Umur : 60 tahun

Alamat : msjd. Kemangan, mutiara

Pekerjaan : -

Status : menikah

Suku : aceh

No. CM : 135285

Jam MRS : 00.45

• Keluhan Utama : Kencing tertahan• Keluhan Tambahan : -• RPS : pasien datang dengan keluhan kencing

tertahan sejak 1 hari yang lalu. Riwayat nyeri BAK (+), BAK berpasir (+), BAK berdarah (-).

• RPD : -• RPO : -• ROS : -

• STATUS GENERALISATATD : 130/90 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,1°C

• STATUS LOKALISATARegio Flank Sinistrainspeksi : -palpasi : nyeri tekan (+)perkusi : nyeri ketok CVA (+)

Regio Suprapubikinspeksi : -palpasi : nyeri tekan (+)perkusi : tympaniauskultasi : BU (+)

• Diagnosa Sementara : Retensio urin ec. dd:1. BSK2. ISK3. BPH

• Pemeriksaan Penunjang : laboratorium

• Diagnosa Kerja : Retensio urin ec. dd:1. BSK2. ISK3. BPH

• PENATALAKSANAAN- IVFD RL 20 tts/menit- inj. Fosmicyn 1 gr/12 jam- inj. Ketorolac 1 amp/8 jam- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam- harnal 1x1-asam pipemidat 2x1

• Planning : USG urologi

PASIEN III

Nama : M.AliJk : Laki lakiUmur : 20 tahunAlamat : MurongPekerjaan : MahasisaStatus : Belum menikahSuku : AcehNo.Cm :22923Jam MRS : 23.05 Wib

Ku: Luka robek ditangan kananKt : -Rps :Pasien datang dengan keluhan luka robek ditangan kanan

terkena seng ± 30 menit SMRS. Riwayat pusing (-), mual (-), muntah (-).

Mekanisme trauma : Pasien sedang bekerja didepan rumah, lalu ada teman pasien yang memperbaiki atap rumah , tidak sengaja seng yang di pegang temannya jatuh kebawah dan mengenai tangan pasien.

RPD : -RPO : -ROS : -

Primary surveyA : clearB : spontan, RR: 21 x/menitC : TD: 120/70 mmHg, N: 81 x/menitD : GCS : 15E : T: 36,2°C

• Secondary surveyRegio Brachii DextraL : vulnus Laceratum dg ukuran 3x3 cmF : nyeri (+)M : ROM tidak terbatas

• Diagnosa Sementara : vulnus laceratum a/r brachii dextra + susp. Ruptur tendon biceps brachii dextra

• Pemeriksaan penunjang : -

• Diagnosa kerja : vulnus laceratum a/r brachii dextra + susp. Ruptur tendon biceps brachii dextra

• Tindakan : wound toilet hecting

• Penatalaksanaan : - ivfd RL 20 tts/menit- inj. Cefotaxime /12 jam- Inj ketorolac 1 amp/8 jam- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam- Inj. Tetagam