4. bst rhinitis kronis ec alergi (yasir,nurul, iin)

PRESENTAN :I IN FARLINA

12100114088NURUL FAUZIAH MAHMUDAH 12100114022YASIR HADY 12100114037

PRESEPTOR :FA H M I H A L I M I , D R . , S P. T H T- K L , M M

BED SITE TEACHING (BST)

RHINITIS ALERGI

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN-KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RS MUHAMADIYAH BANDUNG2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HJenis Kelamin : Laki-laki Umur : 22 tahunAlamat : Jalan Surlaya 13 No 9

(Buah Batu)Pekerjaan : MahasiswaAgama : IslamStatus Pernikahan : Belum MenikahTanggal Pemeriksaan : 09 Maret 2015

KELUHAN UTAMA

Sering bersin

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan sering bersin sejak 12 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan muncul terutama saat pagi hari atau ketika cuaca dingin. Bersin-bersin terjadi sebanyak 10x setiap serangan timbul berlangsung selama 15 menit.

Keluhan disertai dengan hidung tersumbat berpindah-pindah, keluarnya cairan bening encer yang tidak berbau pada kedua hidung. Keluhan juga disertai rasa gatal pada hidung yang membuat pasien menggosok hidungnya. Pasien merasa ada lendir yang tertelan di tenggorokan. Semua keluhan tersebut mengganggu aktifitas keseharian pasien.

Keluhan biasa muncul pada saat pasien sedang menyapu dan ketika suasana dingin. Keluhan tidak dipengaruhi oleh tempat, pasien lebih merasakan keluhan terutama saat pagi hari pada cuaca dingin.

Keluhan tidak disertai dengan cairan yang keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran, nyeri telinga, atau terasa penuh pada telinga, dan suara berdenging.

Keluhan juga tidak disertai dengan demam, sakit tenggorokan, rasa mengganjal pada tenggorokan, sakit pada bagian muka ataupun kepala, dan tidak adanya perubahan suara.

Pasien menyangkal adanya batuk, gangguan penciuman. Pasien juga menyangkal keluhan terjadi ketika sedang stress, dan mencium bau-bauan yang menyengat.

Pasien mengaku sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter THT dan diberikan obat rhinos SR. Pasien mengaku keluhan dirasakan berkurang meskipun keluhan tetap saja ada sampai sekarang

Pasien sudah melakukan tes alergi sebelumnya dengan cara tes cukil kulit, dan didapatkan hasil positif alergi terhadap debu dan coklat.

Riwayat Penyakit Pasien

Pasien mengaku memiliki riwayat alergi terhadap dingin, coklat dan debu.

Pasien mengaku pernah mengalami gatal-gatal dan kemerahan di kulit terutama saat dingin.

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.Pasien tidak memiliki riwayat asma.Pasien tidak memiliki riwayat merokok.

Riwayat keluarga

Pasien mengaku sepupunya memiliki keluhan yang sama dan memiliki riwayat alergi.

Pasien mengaku keluarganya sering merasakan gatal-gatal dan kemerahan dikulit.

Tidak ada riwayat alergi makanan dan asma dikeluarganya.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan, gizi baik, turgor baik

Kesadaran : Komposmentis, kooperatif

Tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 kali per menit Respirasi : 20 kali per menit Suhu : 36,5 derajat Celcius

Status Generalis

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera

tidak ikterikLeher : KGB tidak teraba pembesaranThoraks : -Bentuk dan gerak simetris

-Pulmo: VBS kiri=kanan -ronkhi-/- Wheezing-/- -Cor: S1 & S2 regular murni, murmur (–)

Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak

teraba membesar -Bising usus (+) Normal.

Extremitas : tidak ada kelainan

Status Lokalis Telinga Luar

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma

Nyeri tekan tragus

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Aurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma

Nyeri tekan

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Retroaurikula

EdemaHiperemis

Nyeri tekan RadangTumor

SikatriksFistula

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

Status Lokalis Telinga Dalam

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenitalKulit

Serumen Edema

DiameterJaringan granulasi

Massa Cholesteatoma

Tidak AdaTidak Hiperemis

Tidak adaTidak ada

Tidak ada penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada

Tidak AdaTidak Hiperemis

Tidak adaTidak ada

Tidak ada penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada

Membrana Timpani

Warna Intak

Reflek cahaya RetraksiPerforasi

Putih keabuanMasih intak

Ada Tidak adaTidak ada

Putih keabuanMasih intak

Ada Tidak adaTidak ada

Status Lokalis Hidung

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran

Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi anterior

Mukosa EdemaSekret

Concha inferior Septum

Polip/tumorPasase udara

Livid Tidak adaTidak ada

Eutrofi

Livid Tidak ada

Ada, jumlah sedikit, agak kental, putih, tidak

berbauEutrofi

Ada deviasi ke arah sinistraTidak ada

BaikTidak ada

Baik

Rhinoskopi posterior

Mukosa KoanaSekret Torus tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid

TenangTerbuka Tidak adaTenang Tenang

TenangTerbuka Tidak adaTenang Tenang

Eutrofi

Status lokalis mulut & orofaringBagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulutLidah Palatum molleGigi geligiUvula Halitosis

Tenang Basah, tidak Kotor , gerakan normal kesegala

arah Tenang

Tidak ada karies Simetris Tidak ada

Tonsil

Mukosa BesarKripta Detritus

Tidak Hiperemis T1/T1

Tidak melebar kanan dan kiriTida ada pada kanan dan kiri

Faring

Mukosa Granula Post nasal drip

Tidak Hiperemis Ada Ada

Status Pemeriksaan Maksilofasial dan Leher

Maksilofasial Bentuk : simetrisParese N.Kranialis : tidak adaTes palpasi dan perkusi di wajah

(pipi/sinus maksila dahi/ sinus frontali) : Negatif (tidak nyeri)Allergic shinner : tidak adaAllergic salute : tidak Allergic crease : tidak ada

LeherKaku kuduk : tidak ada KGB : tidak ada pembesaran Thyroid : tidak ada pembesaran Massa/Benjolan : tidak ada

Resume

Pasien datang dengan keluhan sering bersin sejak 12 tahun yang lalu.Bersin-bersin terjadi sebanyak 10x setiap serangan timbul berlangsung selama 15 menit.

Keluhan disertai dengan hidung tersumbat, keluarnya cairan pada kedua hidung dan tertelan ke teggorokan, rasa gatal pada hidung.

Keluhan biasa muncul saat pasien sedang menyapu dan suasana dingin

Pasien sudah melakukan pengobatan namun keluhan belum membaik

Pasien sudah melakukan tes alergi hasil positif alergi terhadap debu dan coklat.

Terdapat keluhan yang sama keluarganya.

Resume

Pemeriksaan Fisik :Pemeriksaan hidung :

mukosa : livide pada sinistra dan dextra

sekret agak kental putih tidak berbau pada hidung sinistra

Ada deviasi septum ke arah sinistraPemeriksaan faring : Granula (+) Post nasal drip (+)

Diagnosis Banding

Rhinitis alergika kronikaRhinitis … ?

Usulan Pemeriksaan

- Pemeriksaan darah rutin- Differential count - Pemeriksaan IgE total- Rontgen Waters

Diagnosis Kerja

Rhinitis alergika kronika

Penatalaksanaan

Umum- Menghindari kontak dengan alergen penyebabnya, misalnya tidak

menggunakan bantal kapuk, kasur kapuk, sofa berbulu, atau karpet yang berbulu

- Tidak memelihara hewan seperti kucing, burung- Dalam kamar gunakan bed cover berbahan plastik- Tidak boleh minum air es- Tidak boleh ada pakaian yang bergantungan- Sebaiknya hindari penggunaan AC, jika perlu gunakan AC dengan

suhu 27-29 oC- Tidak menyimpan tanaman dalam rumah- Gunakan masker bila perlu terutama pada lingkungan yang berdebu- Hindari memakan makanan yang mengandung coklat- Istirahat yang cukup untuk menjaga daya tahan tubuh

Penatalaksanaan

Medikamentosa- Antihistamin : Loratadin 2 x 5 mg - Dekongestan : Pseudoefedrin 3 x 60 mg- Rencana Imunoterapi : desensitasi

Prognosis

Qua ad vitam : dubia ad bonamQua ad fungsionam : dubia ad bonamQua ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH ……..