134929297 case interna dr wizhar

HIV/AIDSPEMBIMBING :

dr. H. Wizhar Syamsuri, Sp.PD-FINASIM

DISUSUN OLEH :Guruh Perkasa (110.2008.111)

Rifia Setya Ningrum (110.2008.213)

LAPORAN KASUS BANGSAL

IDENTITAS• Nama : Tn. S• Usia : 33 tahun• Pekerjaan : Supir truk• Pendidikan terakhir : SD• Agama : Islam• Alamat : Kaliwedi• Tanggal Masuk : 19 November 2012• Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2012• Nomor Rekam Medis : 754596

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :Demam yang hilang timbul sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu

KELUHAN TAMBAHAN :Sering sariawan di mulut, BAB konsistensi cair

RPS :Pasien datang ke RSUD Gunung Jati Cirebon dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Demam hilang timbul pada waktu yang tidak tentu. Demam tidak disertai dengan mimisan maupun timbul bercak-bercak kemerahan pada kulit. Pasien juga mengeluhkan sering sariawan di mulut. Sejak saat itu, pasien mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan berat badannya turun cukup drastis tanpa sebab yang jelas. Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB 2 kali dengan konsistensi feses cair, ampas (+), lendir dan darah (-).

RPD :Pasien mengaku sudah 2 kali menikah dan mengakui pernah melakukan hubungan seksual dengan bukan istrinya. Pasien memiliki riwayat kencing bernanah dan sudah diobati sampai keluhan hilang. Pasien juga mengaku memiliki riwayat sebagai peminum alkohol dan perokok. Namun, saat ini pasien sudah berhenti sejak kurang lebih 8 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat-obatan maupun narkoba menggunakan jarum suntik.

RPK :Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal. Istri pasien tidak memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN :Pasien pernah berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Gunung Jati pada tanggal 14 November 2012 dan menolak untuk dirawat. Tiga minggu sebelumnya pasien berobat ke dokter umum dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan Rapid HIV.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos MentisTanda Vital : Tekanan Darah = 110/70 mmHg

Nadi = 100 kali/menit Suhu = 39,6oC Pernapasan = 40 kali/menit

PEMERIKSAAN KHUSUSKepala : Normocephal, rambut berwarna hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut dan tidak rontok

Mata : Palpebra sup. inf. = edema -/- Konjungtiva tarsal sup. Inf. = anemis -/- Sklera ikterik = -/- Pupil = bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung : tidak tampak kelainanMulut : stomatitis (-), mukosa tidak keringLeher : trakea tidak deviasi, pembesaran KGB (-)

Thoraks : Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada, tidak

tampak sikatrik, tidak tampak pelebaran vena, pergerakan dinding dada simetris,

tampak retraksi intercostalPalpasi : tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan aksila, tidak teraba adanya massa, fremitus taktil & fokal simetris kanan dan kiriPerkusi : terdengar sonor di seluruh lapang paru

Batas paru-hepar = ICS 6 linea midklavikularis dekstra Peranjakan paru (+) = ICS 5 linea midklavikularis dekstra Batas kanan jantung = ICS 5 linea sternalis dekstra Batas kiri jantung = ICS 6 linea midklavikularis sinistra Batas paru lambung = ICS 7 linea aksilaris anterior

sinistra Batas pinggang jantung = ICS 3 linea parasternal sinistra

Auskultasi : COR = BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo = VBS +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : tampak datar, tidak tampak adanya kelainan kulit Auskultasi : bising usus (+)Perkusi : terdengar timpani di seluruh lapang abdomen

daerah redup hepar dalam batas normal (8 cm)Palpasi : NT (+) ad regio epigastrium, NL (-), NK (-)

hepar tidak teraba membesar lien tidak teraba membesar Ballotemen (-) Vesica Urinaria terkesan kosong

Ekstremitas : akral hangatedema (-) di ekstremitas atas dan bawahsianosis (-) di ekstremitas atas dan bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN THORAK AP Tanggal 20-11-2012Ekspertise dr. Neni, Sp.Rad. :

Cor = CTR <50%Aorta elongasiPulmo = infiltrat milier di kedua paru Sinus costofrenikus baik

Kesan : TB milier

Rapid HIV (screening) : reaktif

RESUMESeorang laki-laki usia 33 tahun datang ke RSUD Gunung Jati

Cirebon dengan keluhan febris yang hilang timbul sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami stomatitis dan BAB 2 kali dengan konsistensi feses cair, ampas (+), lendir dan darah (-). Pasien mengaku sudah 2 kali menikah dan pernah berhubungan seksual dengan bukan istrinya. Pasien memiliki riwayat Gonorrhea (+) tapi sudah diobati sampai keluhan hilang, minum alkohol (+) dan rokok (+) tapi sudah berhenti sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat keluhan serupa di anggota keluarga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, respirasi 40 kali/menit dan suhu 39,6oC. Pada inspeksi sudah tidak ditemukan stomatitis, dan tidak ditemukan kelainan. Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan (+) ad regio epigastrium. Pada auskultasi thorak didapatkan COR BJ I-II reguler, Pulmo VBS +/+, Rhonki -/-, pada abdomen bising usus (+). Pada pemeriksaan penunjang Rapid HIV (screening) hasilnya reaktif. Pada pemeriksaan Rontgen Thorak AP didapatkan gambaran infiltrat milier di kedua lapang paru, kesan Tuberculosis milier.

DIAGNOSIS KERJA

Suspect HIV/AIDS dengan koinfeksi Tuberculosis Milier

PENATALAKSANAANTerapi Non-medikamentosa•Diet nasi tim (tinggi kalori, tinggi protein)

Terapi Medikomentosa•IVFD : KAEN MG3 8 tetes/menit

•Antipiretik : Paracetamol 3x500 mg p.r.n. Antrain 3x1 ampul p.r.n. (>40oC)

•Antifungi : Fluconazole 2x50 mg•Suplementasi Vitamin : Becefort 1x1 tablet•Antibiotik : Cefotaxim 2x1 gram IV

Cotrimoksazol 1x2 tablet

PEMERIKSAAN ANJURAN

Periksa CD4+

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad malam• Quo ad functionam : ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIAcquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala atau penyakit yang diakibatkan karena penurunan kekebalan tubuh akibat adanya infeksi oleh Human Imunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV

STRUKTUR VIRUS HIV

ETIOLOGI

AIDS disebabkan oleh infeksi HIV. HIV adalah suatu virus RNA berbentuk sferis yang termasuk retrovirus dari famili Lentivirus

CARA PENULARAN

Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama yakni transmisi melalui mukosa genital (hubungan seksual) transmisi langsung ke peredaran darah melalui jarum suntik yang terkontaminasi atau melalui komponen darah yang terkontaminasi, dan transmisi vertikal dari ibu ke janin

RISIKO PENULARAN HIV DARI CAIRAN TUBUH

Risiko tinggi Risiko masih sulit ditentukan

Risiko rendah selama tidak terkontaminasi

darah

Darah, serumSemenSputum

Sekresi vagina

Cairan amnionCairan

serebrospinalCairan pleura

Cairan peritonealCairan perikardialCairan synovial

Mukosa seriksMuntahFesesSaliva

KeringatAir mata

Urin

PATOGENESIS

Limfosit CD4+ (sel T helper atau Th) merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting sehingga bila terjadi kehilangan fungsi tersebut maka dapat menyebabkan gangguan imun yang progresif

PERJALANAN PENYAKIT

Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Sebagian berkembang masuk tahap AIDS pada 3 tahun pertama, 50% berkembang menjadi pasien AIDS sesudah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkan gejala AIDS, dan kemudian meninggal. Perjalanan penyakit tersebut menunjukkan gambaran penyakit yang kronis, sesuai dengan perusakan sistem kekebalan tubuh yang juga bertahap

Setelah infeksi akut, dimulailah infeksi HIV asimtomatik (tanpa gejala) yang berlangsung selama 8-10 tahun. Tetapi ada sekelompok kecil orang yang perjalanan penyakitnya amat cepat, dapat hanya sekitar 2 tahun, dan ada pula perjalanannya lambat (non-progessor). Sejalan dengan memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberkulosis, infeksi jamur, herpes dan lain-lainnya.

GEJALA KLINIS INFEKSI PRIMER HIV

Kelompok Gejala Kekerapan (%)

Umum Demam 90 Nyeri otot 54 Nyeri sendi - Rasa lemah -

Mukokutan Ruam kulit 70 Ulkus di mulut 12

Limfadenopati 74 Neurologi Nyeri kepala 32

Nyeri belakang mata - Fotofobia - Depresi - Meningitis 12

Saluran cerna Anoreksia - Nausea - Diare 32 Jamur di mulut 12

FAKTOR RISIKO INFEKSI HIV

DIAGNOSIS

Anamnesis

- Penjaja seks laki-laki atau perempuan

- Pengguna napza suntik (dahulu atau sekarang)

- Laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama laki-laki (LSL) dan transgender (waria)

- Pernah berhubungan seks tanpa pelindung dengan penjaja seks komersial

- Pernah atau sedang mengidap penyakit infeksi menular seksual (IMS)

- Pernah mendapatkan transfusi darah atau resipient produk darah

- Suntikan, tato, tindik, dengan menggunakan alat non steril.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Tes antibodi terhadap HIV

Tes Hitung jumlah sel T CD4 T

HIV RNA plasma (viral load)

Pemeriksaan darah perifer lengkap, profil kimia, SGOT, SGPT, BUN dan kreatinin, urinalisis, tes mantux, serologi hepatitis A, B, dan C, anti-Toxoplasma gondii IgG, dan pemeriksaan Pap-smear pada perempuan

Pemeriksaan kadar gula darah puasa dan profil lipid pada pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular dan sebagai penilaian awal sebelum inisasi kombinasi terapi

Penilaian Imunologi

Tes hitung jumlah sel T CD4 merupakan cara yang terpercaya dalam menilai status imunitas odha dan memudahkan kita untuk mengambil keputusan dalam memberikan pengobatan ARV. Tes CD4 ini juga digunakan sebagai pemantau respon terapi ARV.

Stadium Klinis

WHO membagi HIV/AIDS menjadi empat stadium klinis yakni stadium I (asimtomatik), stadium II (sakit ringan), stadium III (sakit sedang), dan stadium IV (sakit berat atau AIDS)

Stadium 1 AsimptomatikTidak ada penurunan berat badanTidak ada gejala atau hanya : Limfadenopati Generalisata Persisten

Stadium 2 Sakit ringanPenurunan BB 5-10%ISPA berulang, misalnya sinusitis atau otitisHerpes zoster dalam 5 tahun terakhirLuka di sekitar bibir (keilitis angularis)Ulkus mulut berulangRuam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo -PPE)Dermatitis seboroikInfeksi jamur kuku

Stadium 3 Sakit sedangPenurunan berat badan > 10%Diare, Demam yang tidak diketahui penyebabnya, lebih dari 1 bulan Kandidosis oral atau vaginalOral hairy leukoplakiaTB Paru dalam 1 tahun terakhirInfeksi bakterial yang berat (pneumoni, piomiositis, dll)TB limfadenopatiGingivitis/Periodontitis ulseratif nekrotikan akutAnemia (Hb <8 g%), netropenia (<5000/ml), trombositopeni kronis (<50.000/ml)

Stadium 4 Sakit berat (AIDS)

Sindroma wasting HIVPneumonia pnemosistis*, Pnemoni bakterial yang berat berulangHerpes Simpleks ulseratif lebih dari satu bulan.Kandidosis esophagealTB Extraparu*Sarkoma kaposiRetinitis CMV*Abses otak Toksoplasmosis*Encefalopati HIVMeningitis Kriptokokus*Infeksi mikobakteria non-TB meluas

PENATALAKSANAAN

HIV/AIDS sampai saat ini memang belum dapat disembuhkan secara total. Namun data selam 8 tahun terakhir menunjukkan bukti yang amat meyakinkan bahwa pegobatan dengan menggunakan kombinasi beberapa obat anti HIV bermanfaat untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV.

Secara umum, penatalaksanaan odha terdiri atas beberapa jenis, yaitu:

• Pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan obat antiretroviral (ARV).

• Pengobatan untuk mengatasi berbagai penyakit infeksi dan kanker yang menyertai infeksi HIV/AIDS, seperti jamur, tuberkulosis, hepatitis, toksoplasmosis, sarkoma kaposi, limfoma, kanker serviks.

• Pengobatan suportif, yaitu makanan yang mempunyai nilai gizi yang lebih baik dan pengobatan pendukung lain seperti dukungan psikososial dan dukungan agama serta juga tidur yang cukup dan perlu menjaga kebersihan. Dengan pengobatan yang lengkap tersebut, angka kematian dapat ditekan, harapan hidup lebih baik dan kejadian infeksi oportunistik amat berkurang.

Terapi Antiretroviral (ARV)

• Kelompok nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) seperti: zidovudin, zalsitabin, stavudin, lamivudin, didanosin, abakavir

• Kelompok non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) seperti evafirens dan nevirapin

• Kelompok protease inhibitors (PI) seperti sakuinavir, ritonavir, nelvinavir, amprenavir.

TERAPI PADA ODHA DEWASA

Stadium Klinis

Bila tersedia pemeriksaan CD4Jika tidak tersedia pemeriksaan CD4

1

Terapi antiretroviral dimulai bila CD4 <200

Terapi ARV tidak diberikan

2Bila jumlah total limfosit <1200

3

Jumlah CD4 200 – 350/mm3, pertimbangkan terapi sebelum CD4 <200/mm3.Pada kehamilan atau TB:Mulai terapi ARV pada semua ibu hamil dengan CD4 350Mulai terapi ARV pada semua ODHA dengan CD4 <350 dengan TB paru atau infeksi bakterial berat

Terapi ARV dimulai tanpa memandang jumlah limfosit total

4Terapi ARV dimulai tanpa memandang jumlah CD4

Penatalaksanaan Infeksi Opurtunistik

Infeksi oportunistik dapat dihubungkan dengan tingkat kekebalan tubuh yang ditandai dengan jumlah CD4 dan dapat terjadi pada jumlah CD4 < 200 sel/L ataupun > 200 sel/L. Sebagian besar infeksi oportunistik dapat diobati namun apabila kekebalan tubuh tetap rendah maka infeksi oportunistik mudah kambuh kembali atau juga dapat timbul oportunistik yang lain. Pada umumnya kematian pada odha disebabkan oleh infeksi oportunistik sehingga infeksi ini perlu dikenal dan diobati.

Tuberkulosis pada ODHA

Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi oportunistik terbanyak pada odha di Indonesia.TB mempercepat progesivitas infeksi HIV dengan meningkatkan replikasi HIV dan juga menjadi penyebab kematian tersering pada odha.

Cara penegakan diagnosis TB pada odha tidak berbeda dengan yang bukan odha. Namun, sensitivitas untuk pemeriksaan sputum BTA pada odha sekitar 50% dan tes tuberkulin hanya positif pada 30-50% odha. Pada foto toraks, gambaran TB paru pada odha dengan CD4>200 sel/µL tidak berbeda dengan non – HIV berupa infiltrat pada lobus atas, kavitas, atau efusi pleura. Pada ODHA dengan CD < 200 sel/µL, gambaran yang lebih sering tampak adalah limfadenopati mediastinum dan infiltrat di lobus bawah. Diagnosis definitif TB pada odha adalah dengan ditemukannya M.tuberculosis pada kultur jaringan atau specimen sedangkan diagnosis presumtifnya berdasarkan ditemukannya BTA pada specimen dengan gejala sesuai TB atau perbaikan gejala setelah terapi kombinasi OAT

TERAPI ARV UNTUK PASIEN KOINFEKSI TB-HIV

CD4 Paduan yang dianjurkan KeteranganCD4 <200/ mm3 Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV segera

setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan) Paduan yang mengandung EFV (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari). Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat diganti dengan NVP. Bila NVP terpaksa harus digunakan disamping OAT, maka dapat dilakukan dengan melakukan pemantauan fungsi hati (SGOT/SGPT) secara ketat

Saat mulai ART pada 2 – 8 minggu setelah OAT

CD4 200-350/ mm3

Mulai terapi TB Setelah 8 minggu terapi TB

CD4 >350/ mm3 Mulai terapi TB Tunda terapi ARV , evaluai kembali pada saat minggu ke 8 terapi TB dan setelah terapi TB lengkap

CD4 tidak mungkin diperiksa

Mulai terapi TB Pertimbangkan terapi ARV mulai 2 – 8 minggu setelah terapi TB dimulai

KESIMPULAN

• AIDS adalah kumpulan gejala atau penyakit yang diakibatkan karena penurunan kekebalan tubuh akibat adanya infeksi oleh Human Imunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. • Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak Negara di seluruh dunia. Tidak ada satupun negara di dunia ini yang terbebas dari HIV.• Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama yakni transmisi melalui mukosa genital (hubungan seksual) transmisi langsung ke peredaran darah melalui jarum suntik yang terkontaminasi atau melalui komponen darah yang terkontaminasi, dan transmisi vertikal dari ibu ke janin. • Limfosit CD4+ (sel T helper atau Th) merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting sehingga bila terjadi kehilangan fungsi tersebut maka dapat menyebabkan gangguan imun yang progresif.

• Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Sebagian berkembang masuk tahap AIDS pada 3 tahun pertama, 50% berkembang menjadi pasien AIDS sesudah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkan gejala AIDS, dan kemudian meninggal

• Diagnosis ditegakkan dengan Anamnesis yang lengkap termasuk risiko pajanan HIV , pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan konseling perlu dilakukan pada setiap odha saat kunjungan pertama kali ke sarana kesehatan. Hal ini dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis, diperolehnya data dasar mengenai pemeriksaan fisik dan laboratorium, memastikan pasien memahami tentang infeksi HIV, dan untuk menentukan tata laksana selanjutnya.

Secara umum, penatalaksanaan odha terdiri atas beberapa jenis, yaitu:• Pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan obat antiretroviral (ARV).

• Pengobatan untuk mengatasi berbagai penyakit infeksi dan kanker yang menyertai infeksi HIV/AIDS, seperti jamur, tuberkulosis, hepatitis, toksoplasmosis, sarkoma kaposi, limfoma, kanker serviks.

• Pengobatan suportif, yaitu makanan yang mempunyai nilai gizi yang lebih baik dan pengobatan pendukung lain seperti dukungan psikososial dan dukungan agama serta juga tidur yang cukup dan perlu menjaga kebersihan.

TERIMA KASIHWASSALAM…..