ambliopia
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1. Latar Belakang
Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi lahir. Terdapat beberapa
periode kritis untuk mencapai tingkat yang matang. Periode kritis pertama yang paling
menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5
tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia
9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiogenik yaitu deprivasi
cahaya, kurang fokusnya alat optic dan strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan
ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap. 1,2
Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak
terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama dalam
kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu.
Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral
berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina
yang paling sensitive, perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan
penting untuk perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras penglihatan di system
saraf pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai
proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat
menimbulkan ambliopia.2
Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, meskipun sudah diberi koreksi
yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung
dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. 3
Klasifikasi amblyopia dibagi ke dalam beberapa kategori dengan nama yang sesuai
dengan penyebabnya yaitu amblyopia strabismik, fiksasi eksentrik, amblyopia anisometropik,
amblyopia isometropia dan amblyopia deprivasi. 3
1
Amblyopia, dikenal juga dengan istilah "mata malas" (lazy eye), adalah masalah dalam
penglihatan yang memang hanya tentang 2 - 3% populasi, tapi bila dibiar – biarkan akan sangat
merugikan nantinya untuk kehidupan si penderita. Amblyopia tidak dapat sembuh dengan
sendirinya, dan amblyopia yang tidak diterapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan
permanen. Jika nantinya pada mata yang baik itu timbul suatu penyakit atau trauma, maka
penderita akan tergantung pada penglihatan buruk mata yang amblyopia, oleh karena itu
amblyopia harus ditatalaksana segera. 4
Hampir seluruh amblyopia itu dapat dicegah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini
dan intervensi yang tepat. Anak dengan amblyopia atau yang beresiko amblyopia hendaknya
dapat diidentifikasi pada usia dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik.3
1.2. Batasan Masalah
CSS ini dibatasi pada pembahasan definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi,
diagnosis, penatalaksanaan, serta prognosis dari ambliopia.
1.3. Tujuan Penulisan
CSS ini disusun untuk lebih memahami mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi,
klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis dari ambliopia.
1.4. Manfaat Penulisan
CSS ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai ambliopia
mencakup definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, deteksi dini,
penatalaksanan, serta prognosis ambliopia.
1.5. Metode Penulisan
Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai
literatur, termasuk buku teks dan berbagai makalah ilmiah.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan.
Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai
dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak
rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun
dapat juga terjadi pada kedua bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan
kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan
pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada
pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi
penglihatan dengan pengobatan. 1,3
Terminologi ambliopia saja biasanya merujuk pada ambliopia fungsional, yaitu suatu
ambliopia yang bersifat reversible dengan terapi oklusi. Ambliopia organik adalah ambliopia
yang ireversibel. Sebagian besar kasus penurunan fungsi penglihatan karena ambliopia dapat
dicegah/ dikembalikan fungsinya dengan intervensi yang tepat. Pengembalian fungsi penglihatan
bergantung pada beberapa faktor seperti lamanya penurunan fungsi penglihatan, tingkat
kematangan visual, dan usia dimulainya terapi. 5
2. 2 EPIDEMIOLOGI
Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1%- 3%. Diperkirakan sekitar 5,9
juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka kejadian ambliopia lebih tinggi di negara
berkembang. The National Eye Instiute telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan penyebab
terbanyak terjadinya kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah 7 tahun.
Prevalensi ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan penelitian
terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan diagnosis ambliopia
sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau kurang, dan 2,9 % dengan ketajaman
penglihatan 20/30.2
3
Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya. Pada 961
anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik 5,6 tahun, strabismus 3,3
tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas berkembangnya ambliopia pada anak yang
mengalami ambliopia dengan kondisi tertentu (seperti katarak traumatik) telah dilaporkan berada
pada usia antara 6 sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk
penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang mengalami ambliopia
unilateral menderita kebutaan 1,2%.2
Prevalensi ambliopia sebagai penyebab cacat penglihatan kira-kira sebesar 0,023%,
sehingga kira-kira 1,2 % (0,023% / 2 %) orang dengan ambliopia < 0,3 % akhirnya akan berakhir
dengan cacat penglihatan. Ambliopia bilateral ditemukan sebanyak 6,7 % yang seharusnya dapat
dicegah dengan deteksi dan terapi yang dini.2
Gambar 1. Berbagai jenis ambliopia
4
2.3 PATOFISIOLOGI
Ambliopia dipercaya terjadi karena kurangnya rangsangan untuk meningkatkan
perkembangan penglihatan. Penyebab-penyebab ekstraneural seperti katarak, astigmatisme,
strabismus, atau kelainan refraksi yang tidak dikoreksi, merupakan pemicu yang dapat
mengakibatkan penurunan fungsi visual pada orang yang sensitif. Derajat ringan beratnya
ambliopia ditentukan oleh lamanya penderita mengalami kurangnya rangsang untuk penglihatan
makula. Ambliopia yang ditemukan pada usia dibawah 6 tahun masih dapat dilakukan latihan
untuk perbaikan fungsi penglihatan. Oleh karena itu, sangat penting pemeriksaan kesehatan mata
anak sejak dini. 1
Pada patofisiologi ambliopia, terdapat dua mekanisme penyebab yaitu nirpakai dan
supresi. Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak dipergunakannya elemen visual retino-kortikal
pada saat masa kritis perkembangan penglihatan, yaitu sebelum usia 9 tahun. Ambliopia supresi
terjadi pada tingkat kortikal dimana terdapat skotoma absolut pada penglihatan binokular untuk
mencegah diplopia pada mata yang juling, atau hambatan binokular pada bayangan retina yang
tidak jelas. Supresi tidak berhubungan dengan masa perkembangan penglihatan.1
Pada amblyopia terdapat kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan
perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada binatang serta studi klinis
pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam
berkembangnya kondisi amblyopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem
penglihatan anak yang sensitif terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan
deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan. 3
Secara umum, periode kritis untuk amblyopia deprivasi terjadi lebih cepat disbanding
strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya
amblyopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus
atau anisompetropia.3
5
Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones
Masa kritis dalam perkembangan ketajaman penglihatan pada seseorang dibagi menjadi
tiga, yaitu : 5
1. Perkembangan ketajaman penglihatan dari 20/200 sampai 20/20, yang terjadi dari sejak lahir
sampai usia 3 – 5 tahun.
2. Masa dengan resiko tertinggi terjadinya ambliopia, yaitu sejak usia beberapa bulan hingga 7
– 8 tahun.
3. Masa dimana ambliopia dapat disembuhkan, yaitu dari waktu terjadinya ambliopia sampai
masa remaja, bahkan kadang-kadang sampai masa dewasa.
2.4 KLASIFIKASI
Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan / kelainan yang
menjadi penyebabnya.3
2.4.1. AMBLIOPIA STRABISMIK
Ambliopia yang paling sering ditemukan ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan.
Konstan, tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya esodeviasi) sering
menyebabkan amblyopia yang signifikan.3 Ambliopia umumnya tidak terjadi bila ada fiksasi
yang bergantian, sehingga masing - masing mata mendapat jalan / akses yang sama ke pusat
6
penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus bertahan intermiten maka akan ada
suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga
baik.6
Amblyopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi
antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya
akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan pada akhirnya
terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.1
Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini
tampaknya merupakan faktor utama terjadinya amblyopia strabismik, namun pengaburan
bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor tambahan.6
Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan
diplopia dan konfusi.8(Konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berbeda tapiberhimpitan, satu
di atas yang lain).7
Ketika kita menyebut amblyopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia,
bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan eksotropia,
yang sering diasosiasikan dengan amblyopia. Hal ini disebabkan karena eksotropia sering
bertahan intermiten dan / atau deviasi alternat disbanding deviasi unilateral konstan, yang
merupakan "prasyarat" untuk terjadinya amblyopia.9
Jenis strabismus Primer dan ada atau tidaknya Amblyopia9
1. Esotropia Primer
a. Intermiten : tidak ada ambliopia
b. alternating :tidak ada ambliopia
c. Konstan unilateral (sering): Amblyopia
2. Eksotropia Primer
a. Intermiten : tidak ada amblyopia
b. Alternating: tidak ada amblyopia
c. Konstan unilateral (jarang) : Amblyopia
7
fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus
menerusuntuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia.3 Fiksasi eksentrik ada sekitar80%
dari penderita amblyopia.10 Fiksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi
dengan uji khusus, seperti visuskop, banyak ditemukan pada penderita amblyopia strabismik dan
hilangnya tajam penglihatan ringan. 3
Secara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat reflex kornea
pada mata amblyopia tidak pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi cahaya, dengan mata
dominan ditutup.3Umumnya tajam penglihatan adalah 20/200 (6 / 60) atau lebih buruk lagi. 3,
11Penggunaan regio nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama
menurunnya penglihatan pada mata yang amblyopia. Mekanisme fenomena ini masih belum
diketahui.1
2.4.2 AMBLYOPIA ANISOMETROPIK
Terbanyak kedua setelah amblyopia strabismik adalah amblyopia anisometropik, terjadi
ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan pada akhirnya bayangan
pada satu retina tidak fokus.3
Jika bayangan di fovea pada kedua mata berbeda bentuk dan ukuran yang disebabkan
karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk
fusi. Lebih - lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan
bayangan (form vision). 7
Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada
perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi
interokular atau inhibisi yang serupa (tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada
amblyopia strabismik.3
Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan
amblyopia ringan. Myopia anisometropia ringan (<- 3 D) biasanya tidak menyebabkan
amblyopia, tapi myopia tinggi unilateral (- 6 D) sering menyebabkan amblyopia berat.3 Begitu
juga dengan hyperopia tinggi unilateral (+ 6 D). Tapi pada beberapa pasien (Kemungkinan onset-
nya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatan, anehnya, adalah ringan. Kapan gangguan
8
penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan
degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah
faktor amblyopiogenik.6
2.4.3AMBLYOPIA ISOMETROPIA
Amblyopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang
ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. 3 Dimana meskipun telah dikoreksi
dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik
sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khusus untuk
amblyopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan,
karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.9 Mekanismenya hanya
karena akibat bayangan retina yang kabur saja.3 Pada amblyopia isometropia, bayangan retina
(dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan / kejernihan dan ukuran. 9
Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral
amblyopia1,14 Dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi amblyopia.11
2.4.4. AMBLYOPIA DEPRIVASI
Istilah lama amblyopia ex anopsia atau "disuse amblyopia" sering masih digunakan
untuk amblyopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh kekeruhan media congenital atau
dini3, Akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yangakhirnya
menimbulkan amblyopia.11 Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang
paling parah dan sulit diperbaiki.3 Amblyopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral
dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 11
Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat / total yang menempati
daerah sentral dengan ukuran 3mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan amblyopia
berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia> 6 thn lebih tidak berbahaya.3
Amblyopia oklusi adalah bentuk amblyopia deprivasi disebabkan karena penggunaan
9
patch (penutup mata) yang berlebihan.3 Amblyopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu
setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia <2 tahun sesudah menjalani operasi
ringan pada kelopak mata.6
2.5 MANIFESTASI KLINIS 5
Pada pasien yang dicurigai menderita ambliopia harus ditanyakan tentang riwayat
penggunaan patch pada mata atau penggunaan obat tetes mata sebelumnya. Juga harus dicari
tentang riwayat penyakit mata dan operasi mata. Dari keluarga pasien harus dicari tentang
riwayat strabismus dan penyakit mata lainnya.
Gambar 2. Penutup mata (patch)
Ambliopia sering tidak terdeteksi karena tidak bergejala, kecuali terdapat abnormalitas
pada mata anak tersebut. Anak-anak sering mengeluh penglihatan satu mata baik sedangkan
mata lainnya buruk. Oleh karena itu peran orang tua sangat dibutuhkan. Beberapa tanda pada
mata dengan ambliopia, seperti :
Berkurangnya penglihatan satu mata.
Menurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena crowding.
Hilangnya sensitivitas kontras.
Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik.
Adanya anisokoria.
10
Tidak mempengaruhi penglihatan warna.
Biasanya daya akomodasi menurun.
Sering menutup satu mata bila membaca atau melihat papan tulis
Pada ERG dan EEG penderita ambliopia dapat normal yang berarti tidak terdapat kelainan
organik pada retina maupun korteks serebri.
2.6. DIAGNOSIS
Amblyopia didiagnosis bila ada penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan,
dimana hal tersebut terkait dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan amblyopia.3
2.6.1 Anamnesis
Kapan menemukan pasien amblyopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan
harus dijawab dengan lengkap, yaitu:9
1. Kapan pertama kali ditemukan kelainan amblyogenik? (Seperti strabismus, anisometropia, dll)
2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan?
3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu?
4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus
atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita
amblyopia. 5 Strabismus ditemukan sekitar 4% dari keseluruhan populasi. Frekuensi strabismus
yang "diwariskan" berkisar antara 22% - 66%. Frekuensi esotropia diantara saudara sekandung,
dimana pada orang tua tidak ditemukan kelainan tersebut, adalah 15%. Jika salah satu orang
tuanya esotropia, frekuensi meningkat sampai 40%. (Informasi ini tidak mempengaruhi
prognosis, tapi penting untuk keturunannya). 9
2.6.2 Pemeriksaan fisik
11
1. Tajam Penglihatan
Penderita amblyopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat dan
mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang
dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar pada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. 6
Menentukan tajam penglihatan mata amblyopia pada anak adalah pemeriksaan
yangpaling penting.3Meskipun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit
pada pasien anak - anak, tapi untungnya penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien
pada anak - anak.6
Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk
Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes "E" dan tes "HOTV". Tes lain adalah
dengan simbol LEA. (Gambar 2) Bentuk ini mudah untuk anak usia ± 1 tahun (todler), dan mirip
dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.6
Gambar 3. Contoh visual acuity charts: (A) Snellen, (B) HOTV, (C) Lea, (D) Allen
2. Tes Ambliopia
12
a. Uji Crowding Phenomenon
Telah diketahui bahwa penderita amblyopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang
tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan
dengan menempatkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut "Crowding Phenomenon".6
Terkadang mata amblyopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6 / 6) pada huruf isolasi
dapat turun sampai 20/100 (6 / 30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan
yang besar ini terkadang muncul juga saat pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam
penglihatan jauh lebih baik pada huruf isolasi dari huruf linear. Oleh karena itu, amblyopia
belum dikatakan sembuh sampai tajam penglihatan linear kembali normal.6
Gambar 4. Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen
b. Netral density (nd) filter test
Tes ini digunakan untuk membedakan amblyopia fungsional dan organik. Filter densitas
netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0,50) dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam
penglihatan mata normal dari 20/20 (6 / 6) menjadi 20/40 (6 /12) ditempatkan di depan mata
yang amblyopik. 6,7 Kapan pasien menderita amblyopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap
sama dengan visus kembali atau sedikit membaik.12
Jika ada amblyopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan
filter,7,11 misalnya 20/100 (6 / 30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan.12
Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan
terapi oklusi, saat penyebab amblyopia tidak jelas. 7
c. Menentukan sifat fiksasi
13
Pada pasien amblyopia, sifat fiksasi harus ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada
foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal -
hal ini sering ditemukan pada pasien dengan strabismik amblyopia dari anisometropik
amblyopia. 11 Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6 / 60) atau lebih
buruk lagi. 3,11 Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya
korneal. Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat terdokumentasi dengan
kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. 7
Visuskop
Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target fiksasi ke
fundus. (Gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke
dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam (tanda bintang / *). 7,11
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk
menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. 7 Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di
fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah
ekstrafoveal dari fiksasi retina. Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada
kedua belah mata.11
Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang ditemukan dan terjadi pada
pasien - pasien dengan amblyopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit
makula bilateral dalam jangka lama. 7 Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka
bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha
untuk refiksasi bayangan. 11
14
Gambar 5. Cover - Uncover test
Gambar 6. Indirect cover test
15
d. Uji Worth’s Four Dot (untuk fusi dan penglihatan stereosis)
Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal,
supresi pada satu mata dan juling.
Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter hijau pada
mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau, dan 1 putih. Lampu
atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah
hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi
baik maka akan terlihat 4 titik dan lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah.
4 titik juga akan dilihat oleh mata juling tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak
normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3
hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik yaitu 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan
berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan
esotropia.5
Gambar 7. Peralatan pada Uji Worth’s Four Dot
e. Test Hirschbergh (Corneal Light Reflex)
Pemeriksaan dilakukan dengan menyinari (dengan senter) mata penderita pada jarak 33
cm. Diperhatikan pantulan sinar pada kornea.
16
- Normal/tak ada deviasi Pantulan sinar ditengah pupil kedua mata
- Deviasi 15 derajat Pantulan sinar dipinggir pupil mata deviasi
dan ditengah pupil mata yang fiksasi
- Deviasi 30 derajat Pantulan sinar pertengahan pupil dan limbus
pada mata deviasi dan ditengah pupil mata
yang fiksasi.
- Deviasi 45 derajat Pantulan sinar dipinggir limbus mata yang
deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi.
Gambar 8. Tes Hirschbergh (Corneal Light Reflex)
f. Test Prisma Cover
Syaratnya fovea kedua mata masih berfungsi baik, pemeriksaan ini bisa untuk
menentukan besar foria dan tropia.Prisma diletakkan pada salah satu mata sesuai dengan arah
deviasi (base in untuk eksotropia/ eksoforia dan base out untuk esotropia/esoforia), kemudian
17
dilakukan penutupan mata secara bergantian. Kekuatan prisma dinaikkan sampai tidak ada lagi
pergerakan mata dengan penutupan secara bergantian tersebut. Besar kekuatan prisma tersebut
merupakan besar deviasi mata.
Gambar 9. Test Prisma Cover
2.7 . PENATALAKSANAAN
Amblyopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu
dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula
peluang keberhasilannya. Kapan pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin
penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap
untuk melanjutkan penatalaksanaan sampai penglihatan "matang" (sekitar umur 10 tahun). 6
Penatalaksanaan amblyopia meliputi langkah - langkah berikut: 3
Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang pandangan seperti katarak
Koreksi kelainan refraksi
18
Paksakan petunjuk mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang
lebih baik
Pengangkatan Katarak
Katarak yang dapat menyebabkan amblyopia harus segera dioperasi, tidak perlu ditunda -
tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan, sangat penting
dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak bilateral, interval
operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1 - 2
minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun harus
diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan.3 Yang mana
katarak traumatika itu sangat bersifat amblyopiogenik. Kegagalan dalam "menjernihkan" media,
memperbaiki optik, dan penggunaan regular mata yang terluka, akan mengakibatkan amblyopia
berat dalam beberapa bulan, selambat - Lambatnya pada usia 6 sampai 8 tahun. 6
Koreksi Refraksi
Kapan amblyopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi
dengan kacamata atau lensa kontak.4 Ukuran kacamata untuk mata amblyopia diberi dengan
koreksi penuh dengan petunjuk sikloplegia. 3 Kapan ditemukan myopia tinggi unilateral, lensa
kontak merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya
(estetika) buruk. 6
Karena kemampuan mata amblyopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun,
maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak
normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya
deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optik berat. Amblyopia
anisometropik dan amblyopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi
kacamata selama beberapa bulan. 3
19
Gambar 10. Koreksi ambliopia dengan kacamata
Gambar 11. Pasien dengan Refraktif-Akomodatif Esotropia tanpa menggunakan kaca mata (A).
Pasien tersebut menjadi ortotropia dengan menggunakan kacamata koreksi (C)
Oklusi dan Degradasi optik
1. Oklusi
Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 5dan merupakan terapi pilihan,11 yang
keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh
waktu (part-time). 13
A. Oklusi Full Time
Pengertian oklusi full-time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau
setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga. (Occlusion for all or all but onewaking hour),3,11 arti ini
sangat penting dalam pentalaksanaan amblyopia dengan cara penggunaan mata yang "rusak".3
20
Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patch) yang tersedia
secara komersial. 3
Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu
tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak opak 3 , Atau Annisa 's
Fun patches 4 dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau
perekat patch-nya kurang lengket. 3 Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus
konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching memiliki sedikit resiko,
yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. 3
Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi selama 1 minggu untuk
setiap tahun usia 5,11,13 , Misalnya penderita amblyopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus
memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali. 13 Hal ini untuk
menghindarkan terjadinya amblyopia pada mata yangbaik.5
Gambar 12. Penutup (patch) mata digunakan pada mata yang sehat
21
Gambar 13. Pasien anak yang menggunakan penutup mata dan kaca mata untuk terapi ambliopia
B. Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi hasil sama dengan
oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat amblyopia. 3
Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peran full-time
patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3 - 7 tahun dengan
amblyopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6 / 30 dan 20/400 = 6 / 120), full-time
patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi
lain, patching 2 jam / hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama
dengan patching 6jam/hari pada amblyopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari
20/100) pasien usia 3 – 7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat
dekat selama 1 jam / hari. 5
Idealnya, terapi amblyopia diteruskan sampai terjadi fiksasi alternat atau tajam
penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6 / 6) pada masing - masing mata. Hasil ini tidak selalu
dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap
dilanjutkan. 6
22
2. Degradasi optik
Metode lain untuk penatalaksanaan amblyopia adalah dengan menurunkan kualitas
bayangan (degradasi optik) pada mata yang lebih baik sampai menjadi lebih buruk dari mata
yang amblyopia, sering juga disebut penalisasi (penalization). Sikloplegik (Biasanya atropine
tetes 1% atau homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik
sehingga tidak dapat melakukan akomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. 3
ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching
untuk amblyopia sedang (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100). ATS tersebut dilakukan
pada anak usia 3 - 7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir
minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian
yang dilakukan pada kelompok anak usia 3 - 7tahun dengan amblyopia sedang. 5 Ada juga studi
terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7 tahun,
menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, anggota mata yang tadinya masih
ragu - ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama dari patching. 2 * hasil studi telah
dipublikasikan di Ophthalmology, Agustus 2003 Pendekatan ini memiliki beberapa keuntungan
dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi
kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk "menggagalkan" metode ini. Evaluasinya juga
tidak perlu sesering oklusi. 6
Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif
dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping
farmakologik atropine.3
Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan
mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan
penglihatan binokular.6
2.8 KOMPLIKASI
Komplikasi utama dari ambliopia yang tidak ditangani adalah kehilangan penglihatan ireversibel.
Kebanyakan kasus ambliopia reversibel bila dideteksi dan ditangani dini.
23
2.9 PROGNOSIS
Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi
pertama. 5 Kapan penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai.
Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang
dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun. 14
Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut: 5
Jenis Amblyopia: Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan
organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia strabismik prognosisnya
paling baik.
Usia dimana penatalaksanaan dimulai: Semakin muda pasien maka prognosis semakin
baik.
Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai: Semakin bagus tajam penglihatan awal di
mata amblyopia, maka prognosisnya juga semakin baik.
24
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Ambliopia (berasal dari Yunani) yaitu amblys adalah kabur, dan ops adalah
penglihatan.
2. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai
optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan
refraksinya.
3. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun, biasanya unilateral,
namun dapat juga bilateral.
4. Kurangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan kacamata.
5. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya gangguan nervus
optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak respon dengan terapi.
6. Ambliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan
berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang ditemukan.
7. Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung saat mulai
dan lamanya.
8. Penatalaksanaan ambliopia meliputi :
- menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak
- koreksi kelainan refraksi yang signifikan
-memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan mata
yang sehat
9. Prognosa ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia.
Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya, prognosisnya lebih
buruk.
3.2 Saran
Sebaiknya sebagai tenaga kesehatan, terutama dokter keluarga yang akan menjadi
lini pertama pelayanan kesehatan, memiliki pengetahuan, kemampuan, dan kesadaran
yang maksimal untuk mendiagnosis dan melakukan terapi pendahuluan ambliopia
25
dengan bekerjasama dengan sejawat dan mitra kerja untuk penanganan optimal bagi
pasien sebelum melakukan perujukan ke spesialis.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.
2. Press L, Coats D. 2004. Amblyopia. Harley Pediatric Ophtalmology fifth. Edition.
Philadelphia, Pennsylvania.
3. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5: Amblyopia;
Section 6; Basic dan Clinical Science Course; 2004 - 2005; p.63 – 70
4. Lee, J; Bailey, G; Thompson, V; "Amblyopia (Lazy Eye)". Available at:
http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm
5. Yen, KG; Amblyopia. Available at: http://www.emedicine.com/OPH/topic316.htm
6. Greenwald, MJ; Parks, MM; di Duane 's Clinical Ophthalmology; Volume 1; Revised
Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19; Chapter 11 p1-8
7. Noorden,GKV; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93
8. Henkind, P; Priest, RS; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy; JBLippincott
Company; Philadelphia and Toronto; 1983; p 78-93 Nurchaliza Hazaria Siregar :
Amblyopia, 2009
9. Ciufrfreda, KJ; Levi, DM; Selenow, A; Amblyopia Basic dan Clinical Aspects,
Jakarta Heinemann; 199
10. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal duration be
identified?. Available at : http://www.bjo.com
11. Langston, DP; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5 th Edition; Lippincott Wlliams
& Wilkins; Philadelphia; p 344-346
12. American Academy of Ophthalmology; International Ophthalmology; Chapter 10:
Amblyopia; Section 13; Basic dan Clinical Science Course; 2004 - 2005; p111-11
27
13. Amblyopia.Available at : http://www.eyemdlink.com/condition.asp?conditionID=64
14. Medical Encyclopedia : Amblyopia. Available at:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001014.htm
28