8/2/2019 ALURPERIJINANAPOTEK

1/1

ALUR PERIJINAN APOTEK

APOTEKER

Permohonan izin pendirian

apotek Kepada Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten

Melaporkan hasil

pemeriksaan Form-APT-3

Memenuhi syarat

Belum

memenuhi

syarat

Surat penundaan

Form-APT 6

Surat izin apotek

(SIA)

Form APT-5

Tidak

memenuhi

syarat

Surat penolakan

Form-APT 7

Membuat surat pernyataan

siap melakukan kegiatandengan tembusan kepada

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Form-APT-4

Pemeriksaan tidak

dilakukan

Persyaratan :

1. Mengisi blanko permohonan Izin

Operasional Apotek beserta lampirannya.

2. Surat pengantar Camat setempat.

3. Foto copy KTP.

4. Foto copy izin-izin penunjang usaha

(IPR, IMB, Izin Lokasi/Izin Penetapan

Lokasi bagi yang menggunakan lahan yang

luasnya 1 hektar atau lebih, rekomendasi

UKL-UPL/Amdal, Izin Gangguan).

5. Foto copy Surat Izin Apoteker dan

atau Surat Penugasan.

6. Foto copy akta perjanjian kerja samaantara pemilik sarana apotek dengan

Apoteker Pengelola Apotek (apabila

menggunakan sarana apotek milik pihak

lain).

7. Surat Persetujuan dari atasan (bagi

pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota

TNI/POLRI).

8. Surat Pernyataan dari Apoteker

Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap

pada perusahaan farmasi lain dan tidak

menjadi Apoteker Pengelola Apotek di

Apotek lain.

9. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak

pernah terlibat pelanggaran peraturanperundang-undangan di bidang obat.

10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

(ISFI).

Daftar Asisten Apoteker dengan

mencantumkan nama, tanggal lulus dan

nomor Surat Izin Kerja.

Rekomendasi

ISFI daerah

Pemeriksaan oleh BPOM