ali ckd k1
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Ali CKD K1
1/15
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN KLINIK
STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
S%F IL%U $EN&AKIT DALA%
RU%A' SAKIT U%U% DAERA' KOJA
Naa %aa*+*,a - Al+ 'u*a+n Aul Ka+r TanaTan/an
NI% - 00.1203.436
Do!ter $e++n/ - r. Su5anna Nraa S.$D K7E'8 FINASI%
IDENTITAS $ASIEN
Nama lengkap : Ny S Jenis kelamin : Wanita
Tempat / tanggal lahir :01 01 1955 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah gama : !slam
"eker#aan : !bu $umah Tangga "en%i%ikan : SM"
lamat :Jl& 'lai (aru (arat
Tanggal masuk $S :) Januari *01+
A. ANA%NESIS
,iambil %ari: ut-anamnesis Tanggal: . Januari *01+ Jam : 10&00 W!(
Keluan Utaa-Nyeri pinggang 1 hari SM$S
R+,a9at $en9a!+t Se!aran/-
,ua hari SM$S pasien mengeluh nyeri pinggang& 'eluhan nyeri pinggang yang
%ialami pasien a%alah pertama kali %an %isertai %engan nyeri ba%an& 'esibukan seharihari
pasien hanya membersihkan rumah %an membantu men#aga warung tetangga&& 'eluhan
%isertai sesak namun ti%ak memberat %an hilang timbul& 'eluhan batuk %emam %an sakit
kepala %isangkal namun pasien menyatakan sering mual& "asien #uga mengatakan ('
lanar ti%ak nyeri %an ti%ak tersen%atsen%at& (eberapa hari sebelum ke $S pasien uma
mengatakan merasa sulit biara %an %a%a sesak&
1
-
7/24/2019 Ali CKD K1
2/15
Se#ak 2 bulan yang lalu pasien pernah %irawat karena str-ke& "asien ti%ak a%a riwayat
%arah tinggi& "asien ti%ak memiliki riwayat penyakit gin#al asma #antung %an T(&
$en9a!+t Daulu (Taun)
34 aar 34 Malaria 34 (atu gin#al/saluran kemih
34 aar air 34 ,isentri 34 (urut 3hernia4
34 ,i6teri 34 7epatitis 34 "enyakit pr-stat
34 (atuk re#an 34 Ti6us ab%-minalis 34 Wasir
34ampak 34 Skr-6ula (:) D+aete* (1202)
34 !n6luen8a 34 Si6ilis 34 lergi
34 T-nsilitis 34 -n-re 34 Tum-r
34 '-rea 34 7ipertensi 34 "enyakit pembuluh %arah
34 ,emam rematik akut 34 lkus ;entrikuli 34 "er%arahan -tak
34 "neum-nia 34 lkus %u-%eni 34 "sik-sis
34 "leuritis 34 astritis 34Neur-sis
34 Tuberkul-sis 34 (atu empe%u 34 a Ti%ak 7ubungan
lergi ?
sma ?
Tuberkul-sis ?
*
-
7/24/2019 Ali CKD K1
3/15
rthritis ?
$ematisme ?
7ipertensi ?
Jantung ?
in#al ?
-
7/24/2019 Ali CKD K1
4/15
Leer
34 (en#-lan 34 Nyeri leher
Daa (Jantun/ < $aru)
(:) N9er+ aa (:) Se*a! naa* 34 (er%ebar
34 (atuk %arah (:) Ortonoe 34 (atuk
Aoen (Laun/ < U*u*)
34 $asa kembung 34 Wasir (:) %ual
34 Menret 34 Muntah 34 Tin#a %arah
34 Muntah %arah 34 Tin#a berwarna %empul 34 Sukar menelan
34 Tin#a berwarna ter 34 Nyeri perut 34 (en#-lan
34 "erut membesar
Saluran Ke+ < Alat !ela+n
34 ,isuria 34 'ening nanah 34 Stranguria
34 '-lik 34 "-liuria 34 =liguria
34 "-lakiuria 34 nuria 34 7ematuria
34 $etensi urin 34 'ening batu 34 'ening menetes
34 Ng-mp-l 3ti%ak %isa%ari4 34 "enyakit "r-stat
Sara= an Otot
34 nestesi 34 Sukar mengingat 34 "arestesi
34 taksia 34 =t-t lemah 34 7ip-/hiperesthesi
34 'e#ang 34 "ingsan 34 6asia
34 'e%utan 3@TikA4 34 mnesia 34 "using 3;ertig-4
34 angguan biara 3,isartri4
E!*tre+ta*
(:) #en/!a! 34 ,e6-rmitas
34 Nyeri sen%i 34 Sian-sis
#ERAT #ADAN
(erat ba%an ratarata 3'g4 : )* 'g
(erat tertinggi kapan 3'g4 : )5 'g
(erat ba%an sekarang 3'g4 : +9 'g
!n%eks Massa Tubuh :+9/ 31594*B *)+
C
-
7/24/2019 Ali CKD K1
5/15
RIWA&AT 'IDU$
R+,a9at Kela+ran
Tempat lahir : 34 ,i rumah (:) Rua #er*al+n 34 $S (ersalin
,it-l-ng -leh : 34 ,-kter (:) #+an 34 ,ukun
34
-
7/24/2019 Ali CKD K1
6/15
Sian-sis : ti%ak a%a
%ema umum : ti%ak a%a
7abitus : Sulit %inilai
ara ber#alan : Sulit %inilai
M-bilitas 3 akti6 / pasi6 4 : pasi6
mur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
A*e! Kej+,aan
Tingkah laku :wa#ar
lam perasaan : biasa
"r-ses pikir : wa#ar
Kul+t
Warna : saw- matang
G66l-resensi : ti%ak a%a
Jaringan parut : ti%ak
"igmentasi : merata
"ertumbuhan rambut : merata
"embuluh %arah : n-rmal
Suhu raba : a6ebris
-
7/24/2019 Ali CKD K1
7/15
Kelenjar 7eta #en+n/
Subman%ibula : ti%ak teraba membesar
-
7/24/2019 Ali CKD K1
8/15
Daa
(entuk : n-rmal
"embuluh %arah : ti%ak tampak
(uah %a%a : n-rmal simetris %an ti%ak teraba massa/nyeri tekan
$aru>aru
$eer+!*aan Dean #ela!an/
In*e!*+ 'iri Simetris saat statis %an %inamis Simetris saat statis %an %inamis
'anan Simetris saat statis %an %inamis Simetris saat statis %an %inamis
$ala*+ 'iri Sela iga n-rmal ti%ak a%a
ben#-lan ti%ak nyeri tekan
6remitus menurun
Sela iga n-rmal ti%ak a%a
ben#-lan ti%ak nyeri tekan
6remitus menurun
'anan Sela iga n-rmal ti%ak a%a
ben#-lan ti%ak nyeri tekan
6remitus menurun
Sela iga n-rmal ti%ak a%a
ben#-lan ti%ak nyeri tekan
6remitus menurun
$er!u*+ (atas paru hati %i !S E! linea
mi%la; %eFtra peran#akan *
m re%up setinggi !S E&
S-n-r re%up setinggi ;ertebra
t-rakalis E!!
Au*!ulta*+ 'iri suara napas ;esikuler
r-nkhi 3?4 whee8ing 34
suara napas ;esikuler
r-nkhi 3?4 whee8ing 34
'anan suara napas ;esikuler
r-nkhi 3?4 whee8ing 34
suara napas ;esikuler
r-nkhi 3?4 whee8ing 34
Jantun/
In*e!*+ I?tu* ?or+* t+a! taa!
$ala*+ !tus -r%is teraba %i linea mi%la;iula sinistra sela iga E
$er!u*+ $e%up
(atas kanan : linea sternalis %eFtra sela iga !E
(atas kiri :* m lateral %ari linea aFillaris anteri-r sinistra sela iga E
(atas atas : linea sternalis sinistra sela iga !!
(atas bawah: linea mi%la;iula sinistra sela iga E!
(atas pinggang #antung : linea parasternalis sinistra sela iga !E
Au*!ulta*+ (J !!! murni ireguler murmur 34 gall-p 3?4
-
7/24/2019 Ali CKD K1
9/15
$eulu ara
rteri Temp-ralis : Teraba pulsasi&
rteri 'ar-tis : Teraba pulsasi&
rteri (rakhialis : Teraba pulsasi&
rteri $a%ialis : Teraba pulsasi&
rteri Dem-ralis : Teraba pulsasi&
rteri "-plitea : Teraba pulsasi&
rteri Tibialis "-steri-r : Teraba pulsasi&
rteri ,-rsalis "e%is : Teraba pulsasi&
$erut
!nspeksi : (unit simetris sikatriks ben#-lan %ilatasi ;ena
"alpasi ,in%ing perut : supel nyeri tekan 34
7ati : 7epat-megali 3?4 * m %i bawah arkus -stae %an *
m %i bawah pr-F& Fyph-i%eus permukaan liin
pinggiran tumpul ti%ak ter%apat nyeri tekan&
-
7/24/2019 Ali CKD K1
10/15
'ekuatan : ????? ?????
G%ema : ti%ak a%a ti%ak a%a
Tun/!a+ an Ka!+ Kanan K+r+
-
7/24/2019 Ali CKD K1
11/15
Tr-mb-sit : *)0 102 /ul
7emat-krit : 1B83
K++a Kl+n+!
as %arah %an Glektr-lit
p7 : .36 E
-
7/24/2019 Ali CKD K1
12/15
tekanan %arah 1)0/110 mm7g perna6asan *.F/menit na%i 9* F/m suhu 2+.- peningkatan
JE" 5?2 m 7*= r-nkhi pa%a ke%ua paru suara gall-p #antung hepat-megali %an e%ema
ke%ua tungkai& "a%a pemeriksaan penun#ang %itemukan ka%ar gula %arah *)5 mg/%
-
7/24/2019 Ali CKD K1
13/15
ml-%ipin 1 F 5 mg
Dur-semi% 1 F C0 mg !E
$enana e%ukasi
Men#elaskan tentang kemungkinan penyebab %ari keluhan utama pasien
1. D+aete* %el+tu*
"asien memang su%ah memiliki riwayat %iabetes selama + tahun terakhir
ini&Terakhir -bat yang %iminum sampai saat ini a%alah met6-rmin& "emeriksaan gula
%arah sewaktu %i%apatkan hasil *)5 mg/%
-
7/24/2019 Ali CKD K1
14/15
$enana Terapi
=bat untuk hipertensinya su%ah %itangani melalui -bat 7D nya&
$enana e%ukasi Minum -bat yang teratur&
,iet ren%ah garam&
7. KESI%$ULAN DAN $RO7NOSIS
"asien Ny W usia 51 tahun %engan %iagn-sis %ispnea e -ngesti;e heart 6ailure&
"a%a pasien ini %iberikan terapi berupa ;as-%ilat-r menurunkan tekanan %arah serta
menghambat kr-n-tr-pik& Setelah masalah teratasi pasien b-leh pulang&
$ro/no*+*
% ;itam :%ubia a% malam
% 6unti-nam :%ubia a% malam
% sanati-nam :%ubia a% malam
CATATAN $ERKE%#AN7AN20 pril *015 pukul 0.&00 W!(
%a*ala Con/e*t+;e eart =a+lure
S: Masih terasa sesak na6as tetapi lebih membaik %ari sebelumnya
=: 'ea%aan umum tampak sakit se%ang 6rekuensi perna6asan *CF/menit na%i 9C F/menit
tekanan %arah 150/90 mm7g& "a%a inspeksi terlihat %istensi ;ena #ugular %an e%ema tungkai
palpasi %i%apatkan JE" 5?* m 7*= auskultasi r-nkhi ?/? gall-p ? balane airan 100
: 7D ter#a%i perbaikan %ilihat %ari keluhan pasien tetapi masih a%a tan%atan%a -;erl-a%
airan&
": Terapi %ilan#utkan 6ur-semi%e * F C0 mg !E
%a*ala D+aete* %el+tu*
S: Ti%ak a%a keluhan
=: ula %arah : 1.9 mg/%