CEDERA TENDON ACHILLES PADA OLAH RAGAPENDAHULUAN

Tendon achilles merupakan konjoin tendon dari otot gastroknemius dan soleus. Tendon

ini adalah kontributor utama kekuatan plantar fleksi kaki. Tetapi bagian distal tendon ini

memiliki pasokan darah yang sedikit sekali terutama pada 2-6 cm di atas insersinya pada tulang

kalkaneus. Tendon normal sangat kuat dan dapat menahan beban sampai 2000 pound (907,2 kg)

pada  saat lari cepat.

TENDINITIS ACHILLES

Tendinitis  Achilles dapat dibagi menjadi dua macam;

Akut, yang melibatkan hanya peritenon bukan tendonnya. Dalam hal ini peritenon bukan

selubung sinovial sesungguhnya.

Kronik, akibat degenerasi mukoid lama pada tendon. Pada kondisi kronik tidak dapat

ditemukan inflamasi aktif. Keadaan ini menimbulkan tendinosis Achilles.

Secara biomekanik, mekanisme cedera biasanya kronik dengan beban repetitif pada unit

otot-tendon. Faktor resikonya antara lain tibial varus, otot hamstring yang tegang, otot betis yang

tegang, dan cavus foot. Beberapa kesalahan dalam latihan juga dapat menyebabkan cedera

Achilles, antara lain constant hill running, sol sepatu yang keras, pergantian dari sepatu berhak

tinggi ke hak rendah, perubahan dari olah raga lintas alam dengan permukaan tidak rata ke

parmukaan yang rata, dan beban eksentrik repetitif pada Achilles pada saat melompat dan lari.

Keadaan tersebut di atas menyebabkan bertambahnya tarikan dan tegangan pada Achilles.

Keadaan patologis lain seperti plantar fasciitis dapat menyebabkan kaki mendarat dalam

supinasi eksesif menyebabkan dorsifleksi engkel untuk mencegah pronasi kaki. Tendon Achilles

dapat bergerak ke medial dan lateral sebagai respon terhadap biomekanik lari.

Gambar 1. Tendinitis Achilles

Diagnosis diferensial dari cedera pada tendon Achilles antara lain ruptur parsial dari

tendon Achilles yang harus disingkirkan untuk menegakan diagnosis

Setelah dilakukan palpasi pada tendinitis kronis dan ditemukan penebalan tendon,

pemeriksaan ronsen menjadi alat untuk menilai daerah segitiga Kager (terlihat pada foto lateral

engkel yang sakit). Segitiga ini dibatasi oleh tendon fleksor kaki di anterior, tendon Achilles di

posterior, dan tulang kalsis di inferiornya. Daerah radiolusen akan lebih padat dan berkurang

lusensinya pada tendinitis kronis dan ruptur parsial tendon Achilles.1 Pada keadaan yang sudah

dilakukan terapi berupa penguatan tendon terhadap beban eksentrik selama 6 bulan atau lebih

dan gagal, diperlukan pemeriksaan USG untuk pencitraan yang lebih baik. Pemeriksaan lain

berupa MRI dilakukan untuk menilai patologi cedera yang lain.

Penatalaksanaan awal terdiri dari kompres dengan es, peregangan sebelum olah raga,

penggunaan NSAID, menghindari permukaan tanah yang tidak rata, penyesuaian sepatu

(fleksibel, sesuai kontur telapak kaki). Cara lain adalah meninggikan tumit ½ inci untuk

mengurangi stres relatif sehari-hari pada tendon Achilles. AFO (ankle foot orthosis) dapat juga

digunakan untuk mengurangi beban pada Achilles. Rehabilitasi terdiri dari peregangan dan

penguatan eksentrik tendon Achilles. Latihan in dapat memperbaiki struktur tendon secara klinis

dalam waktu 3-6 bulan.

Penggunaan steroid injeksi harus hati-hati karena efek sampingnya berupa gangguan pada

sistem perdarahan tendon sehingga menyebabkan kelemahan pada tendon dan menstimulasi

nekrosis.

RUPTUR TENDON ACHILLES

Ruptur tendon ini terjadi terutama pada olahragawan laki-laki pada dekade ke-3 sampai

ke-5. Terjadi pada olah raga basket, tenis, lompat jauh, dan ski. Ruptur umumnya terjadi pada 2-

6 cm di atas insersi tendon pada kalkaneus pada daerah yang perdarahannya sedikit. Sisi kanan

lebih sering terkena daripada sisi kiri. Beberapa faktor predisposisi antara lain :

a.       Degenerasi non spesifik sekunder terhadap gangguan vaskular akibat latihan repetitif .

b.      Riwayat injeksi kortikosteroid pada tendon achilles

c.       Cedera ulangan penyebab nekrosis dan kelemahan unit tendon

d.      Tendon normal yang mengalami stres patomekanikal ekstrim

            Gejala ruptur tendon akut sering terlewatkan pada diagnosis (20-25%). Gejala umum

berupa tarikan tiba-tiba diikuti suara keras (audible snap). Pasien merasa otot betisnya seperti

dipukul. Seringkali nyeri dapat hilang dan pasien tetap dapat berjalan. Terdapat kelemahan pada

saat plantar fleksi.

            Tanda klinis tendon yang sakit akan tampak lebih tebal dan adanya celah dapat diraba.

Tetapi kadang-kadang bekuan darah di bawah peritenon dapat menyamarkan celah tersebut.

Tendon plantaris dapat teraba di daerah ini menimbulkan kesan ruptur parsial tendon Achilles.

Seringkali juga terdapat memar dan bengkak. Pasien dapat menunjukkan kelemahan pada saat

plantar fleksi (walaupun plantar fleksi aktif masih dapat dilakukan karena otot sekunder untuk

plantar fleksi masih intak) dan tidak mampu berdiri dengan ujung jari kaki. Patologi ini harus

ditentukan apakah karena nyeri atau karena kelemahan dari tendon. Palpasi yang teliti dapat

membedakan antara hematom dan tendon intak. Dapat juga ditemukan sedikit dorsifleksi pada

posisi istirahat. Tes Thompson harus dilakukan dengan posisi telungkup dan kaki menggantung.

Dengan meremas otot betis akan terjadi plantar fleksi. Bila tidak terjadi artinya tes ini positif

(gambar 2).

Gambar 2. Tes Thompson positif menunjukkan tidak adanya plantar fleksi pada ruptur tendon

            Pemeriksaa MRI dapat menunjukkan ruptur total atau parsial tendon achilles dengan

gambar yang sangat baik. Tes ini jarang dilakukan karena harganya yang mahal apabila tanda

klinis ditemukan dengan jelas. Sebagai alternatif dapat dilakukan ultrasonografi dengan biaya

relatif lebih murah tetapi cukup jelas dalam mebedakan ruptur total dengan parsial.

Gambar 3. A. MRI pada ruptur total Achilles, B. USG pada ruptur parsial Achilles

Dikutip dari : Drake1

            Pengobatan awal dapat dilakukan dengan kompres es, imobilisasi dalam posisi plantar

fleksi, memakai kruk, dan analgetik bila diperlukan.

            Terapi definitif terdiri dari 3 pilihan : pembedahan, perbaikan perkutan, dan perbaikan

tertutup (non bedah). Penelitian terkini menunjukkan hasil yang sama antara operatif dan non

operatif (imobilisasi dalam plantar fleksi dengan gips). Pasien dapat kembali berolah raga tanpa

restriksi dalam 6 bulan pada setiap grup yang diteliti. Penelitian meta analisis lain menunjukkan

resiko ruptur ulang lebih rendah pada operatif daripada non operatif. Tetapi terapi operatif

memiliki resiko lain diantaranya infeksi, adhesi dan gangguan sensibilitas kulit. Resiko tersebut

diperkecil dengan teknik bedah perkutan. Penggunaan Alat Penyokong fungsional juga dapat

mengurangi komplikasi.                                                                  Rehabilitasi pasca operatif

antara lain pemasangan long leg cast dengan posisi plantar flesksi dan sedikit fleksi lutut untuk 3

minggu. Untuk mencegah atrofi otot soleus, kaki harus dalam posisi dorsifleksi maksimal dengan

memperhatikan integritas tendon Achilles. Selanjutnya gips diperpendek atau diganti dengan

AFO untuk 3 minggu berikutnya. Setelah imobilisasi, kedua tungkai harus disesuaikan dengan

tumit terangkat dan beban mulai diberikan sampai didapat pola jalan yang normal. Elevasi tumit

dapat dikurangi dan latihan peregangan dapat dimulai. Peregangan harus dimulai dengan plantar

fleksi ringan dan secara bertahap ditambahkan tahanan sampai bisa berdiri dengan jari kaki tanpa

nyeri. Bila diagnosis terlambat diketahui mungkin diperlukan tandur tendon.      Pada satu

penelitian, mobilisasi awal pasca operatif, tidak meningkatkan kejadian ruptur.2,3 Dan 64 pasien

dapat berkatifitas normal dalam waktur rata-rata 3,3 bulan. Programnya terdiri dari latihan

menggunakan alat bantu kaki selama 4-6 minggu dalam 0-15 derajat dorsifleksi dan dilatih

selama 10 minggu. Yang harus dilakukan hati-hati adalah pada pasien lebih dari 30 tahun.

RUPTUR PARSIAL TENDON ACHILLES

            Ruptur parsial biasanya terjadi pada atlet muda (20-30 tahun) saat prestasi puncaknya.

            Biomekanik yang terjadi sama dengan pada ruptur total dan tendinitis.

            Gejala klinis serupa dengan pada tendinitis, tetapi tidak adanya perubahan setelah terapi

standar tendinitis, atau adanya kejadian tiba-tiba dengan tes Thompson yang negatif.

            Tanda klinis berupa pembengkakan noduler atau fusiformis, nyeri pada pergerakan,

penurunan fungsi, adanya krepitasi, nyeri terlokalisir pada palpasi, dan nyeri pada dorsifleksi

paksa. Ruptur parsial dapat menjadi kronis dan berakhir dengan atrofi otot betis.2

            Pemeriksaan penunjang menggunakan foto ronsen aspek lateral engkel menunjukkan

hilangnya radiolusensi segitiga Kagar tanpa distorsi. Ini dapat diperjelas dengan MRI untuk

menilai integritas tendon Achiles.

            Terapi inisial terdiri dari kompres dengan es, strapping, mengangkat tumit, NSAID, dan

imobilisasi jangka pendek. Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal.       

JENIS TERAPI

KONSERVATIF

Terapi konservatif dilakukan dengan imobilisasi dalam plantar fleksi menggunakan gips

atau penyselama 2 minggu dilanjutkan dengan CAM walker atau tetap dengan gips dengan

plantar fleksi dikurangi setiap 2 minggu. Pada minggu ke-4 weight bearing dibolehkan dan mulai

diberikan latihan ROM. Dua sampai empat minggu selanjutnya gips dibuka dan pasien boleh

berjalan dengan tumit terangkat dan secara bertahap dikurangi sampai berjalan dengan

posisi plantigrade.

Gambar 4. Algoritma terapi konservatif

Dikutip dari : Bhandari dkk.4

Gambar 5. CAM walker dan functional brace

PEMBEDAHAN

Pembedahan umumnya dianggap paling tepat untuk pasien aktif dan menginginkan

kembalinya fungsi kaki sebaik mungkin. Pembedahan dilakukan untuk mengembalikan kekuatan

maksimal tendon Achilles, kekuatan tersebut tergantung ketepatan tegangan antara otot dan

tendon. Pada pembedahan, dilakukan penyambungan tendon dengan berbagai teknik penjahitan

seperti diperlihatkan dalam tabel 1. 

Table 1. Komparasi jenis terapi dan teknik jahitan pada terapi ruptur Achilles4

Gambar 6. Teknik Krackow untuk perbaikan ruptur Achilles

Dikutip dari : www.medscape.com

Prinsip pembedahan pada cedera Achilles antara lain :

  Mengembalikan pasokan darah paratenon anterior

  Mengindari mencederai saraf sural

  Debridement dan aproksimasi ujung tendon

  Gunakan teknik jahitan 2-4 simpul terkunci

  Dapat diperkuat dengan benang yang diserap

  Tutup paratenon secara terpisah

Gambar 7. Insisi dan debridemen paratendon

Gambar 8. Teknik bedah perkutan perbaikan Achilles

Dikutip dari : Mcclelland5

Teknik bedah perkutan dilakukan untuk mengurangi komplikasi saat ini banyak dilakukan,

seperti yamng ditunjukkan pada gambar 8.

                                                                                                                       

DAFTAR PUSTAKA

1. Drake RL., Vogl W.,Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students.2004

2. Lattermann C., Armfield D., Wukich DK., Current Diagnosis & Treatment in Sports

Medicine, 1st Ed. McGraw-Hill, 2007

3. Simons SM., Kennedy R., Bull's Handbook of Sports Injuries, 2nd Ed.McGraw-

Hill, 2004

4. Bhandari et al., Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures A systematic Overview

and Metaanalysis, Clinical Orthopaedics and Related Research, number 400; 190-200. Lippincott

William & Wilkins, 2002

5. Mcclelland D., Maffulli N., Percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. North

Staffordshire Royal Infirmary, Princes Road, Stoke-on-Trent, Staffordshire, ST4 7LN, 2002