Addison’s DiseaseOctober 21, 2012 | Adhika Rifqi Pangestika

Latar Belakang

Penyakit autoimmune adalah penyakit dimana sistem kekebalan yang terbentuk salah mengidentifikasi benda asing, dimana sel, jaringan atau organ tubuh manusia justru dianggap sebagai benda asing sehingga dirusak oleh antibodi. Jadi adanya penyakit autoimmune tidak memberikan dampak peningkatan ketahanan tubuh dalam melawan suatu penyakit, tetapi justru terjadi kerusakan tubuh akibat kekebalan yang terbentuk.

Telah ditunjukkan pada manusia bahwa gen major histocompatibility complex (MHC) dikaitkan dengan kejadian spesifik dari penyakit autoimmune. Gen MHC ada pada semua vertebrata, gen ini menandai dua katagori pokok molekul yang membentuk bagian dari sel membran dan seluruh bagian membran.

Secara khusus gen tersebut memiliki peranan dalam menseleksi antigen yang dapat dikenali oleh sel-T. Sebuah analisa keturunan dari anjing beardies menunjukan bahwa hypoadrenocorticism mempengaruhi sifat keturunan yang dihasilkan. Kejadian ini disebabkan adanya autosomal recessive gene yang melakukan penetrasi secara tidak lengkap.

Jika tubuh dihadapkan sesuatu yang asing maka tubuh memerlukan ketahanan berupa respon immun untuk melawan substansi tersebut dalam upaya melindungi dirinya sendiri dari kondisi yang potensial menyebabkan penyakit. Untuk melakukana hal tersebut secara efektif maka diperlukan kemampuan untuk mengenali dirinya sendiri sehingga dapat memberikan respon pada kondisi asing atau bukan dirinya sendiri. Pada penyakit autoimmune terjadi kegagalan untuk mengenali beberapa bagian dari dirinya

Seekor anjing dengan penyakit Addison umumnya tidak lebih darilimatahun. Gejala umum meliputi kelesuan, muntah dan diare. Akhirnya, perubahan kimia darah anjing dan kadar gula drop menyebabkan hewan runtuh. anjing yang tidak diobati dapat mengembangkan aritmia jantung.

 

Definisi

Penyakit Addison atau lebih dikenal dengan nama Addison’s Disease adalah suatu hipofungsi dari adrenal yang timbul secara spontan dan berangsur-angsur, dimana ketidakmemadaian adrenal, dapat menjadi penyakit yang mengancam jiwa. Penyakit Addison adalah hipofungsi kronik korteks adrenal primer akibat dari kerusakan pada korteks adrenal. Penyakit Addison adalah penyakit yang terjadi akibat fungsi korteks tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasienakan hormon-hormon korteks adrenal.

Penyakit Addison merupakan lesi kelenjar primer karena penyakit destruktif atau atrofik, biasanya autoimun atau tuberkulosa. Penyakit Addison terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan kebutuhan hormon-hormon korteks adrenal. Penyakit yaitu kekurangan partikal sekresi hormon korteks adrenal. Keadaan seperti ini terlihat pada hipoado tironisme yang hanya mengenal zona glomeruluna dan sakresi aldosteron pada sindrom adrenogenetal dimana gangguan enzim menghambat sekresi steoid.

Penyakit Addison merupakan penyakit yang jarang terjadi di dunia. Di Amerika Serikat tercatat 0,4 per 100.000 populasi. Dari Bagian Statistik Rumah Sakit Dr. Soetomo pada tahun 1983, masing-masing didapatkan penderita penyakitAddison. Frekuensi pada laki-laki dan wanita hampir sama. Menurut Thom, laki-laki 56% dan wanita 44% penyakit Addison dapat dijumpai pada semua umur, tetapi lebih banyak ter- dapat pada umur 30 – 50 tahun . 50% pasien dengan penyakitaddison, kerusakan korteks adrenalnya merupakan manifestasi dari proses atoimun.

 

Etiologi

1.   Proses autoimun

Penyakit Addison karena proses autoimun didapatkan pada 75% dari penderita. Secara histologik tidak didapatkan 3 lapisan korteks adrenal, tampak bercak-bercak fibrosis dan infiltrasi limfosit korteks adrenal. Pada serum penderita didapatkan antibodi adrenal yang dapat diperiksa dengan cara Coons test, ANA test, serta terdapat peningkatan imunoglobulin G.

2.   Tuberkulosis

Kerusakan kelenjar Adrenal akibat tuberkulosis didapatkan pada 21% dari penderita. Tampak daerah nekrosis yang dikelilingi oleh jaringan ikat dengan serbukan sel-sel limfosit, kadang kadang dapat dijumpai tuberkel serta kalsifikasi Seringkali didapatkan proses tuberkulosis yang aktif pada organ-organ lain, misalnya tuberkulosis paru, tuberkulosis genito-urinari, tuberkulosis vertebrata (Pott s disease), hati, limpa serta kelenjar limpa.

3.   Infeksi lain

Penyebab kerusakan kelenjar adrenal karena infeksi yang lebih jarang ialah karena: histoplasmosis, koksidioid omikosis, serta septikemi karena kuman stafilokok atau meningokok yang sering menyebabkan perdarahan dan nekrosis.

4.   Bahan-bahan kimia

Obat-obatan yang dapat menyebabkan hipofungsi kelenjar adrenal dengan menghalangi biosintesis yaitu metirapon; sedang yang membloking enzim misalnya amfenon, amino-glutetimid.

5.   Iskemia

Embolisasi dan trombosis dapat menyebabkan iskemia korteks adrenal, walaupun hal ini jarang terjadi.

6.   Infiltrasi

Hipofungsi korteks adrenal akibat infiltrasi misalnya metastasis tumor, sarkoidosis, penyakit amiloid dan hemokromatosis.

7.   Perdarahan

Perdarahan korteks adrenal dapat terjadi pada penderita yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan, pasca operasi tumor adrenal.

8.   Lain-lain

Akibat pengobatan radiasi, adrenalektomi bilateral dan kelainan kongenital.

 

Prevalensi Kejadian

Secara global, penyakitaddisonjarang terjadi. Bahkan hanya negara-negara tertentu yang memiliki data prevalensi dari penyakit ini. Prevalensi di Inggris Raya adalah 39 kasus per satu juta populasi dan diDenmarkmencapai 60 kasus per satu juta populasi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan secara global didapatkan hasil bahwa insiden terjadinya penyakit ini adalah 1 dari setiap 100,000 orang populasi di dunia. Penyakit ini dapat menyerang semua umur dan pada semua kelompok jenis kelamin. Presentase prevalensi penyakitAddisonadalah 75% hingga 90% di Negara berkembang. Penyakit ini dapat bersifat sporadicatau familial.

Penyakit Addison sudah dikenal sejak 150 tahun lalu, yang pertama kalidikemukakan oleh Thomas Addison pada tahun 1855. Penyakit Addison jarang dijumpai dan memiliki prevalensi 4 dari 100.000 orang; dua pertiga pasien adalah perempuan. Diagnosis ditegakkan antara usia 20 sampai 50tahun.

Di Amerika Serikat kejadian penyakitAddisondilaporkan 5 atau 6 kasus per juta penduduk per tahun, dengan prevalensi 60-110 kasus per juta penduduk. Tingkat kematian untuk penyakitAddisonadalah 1,4 kematian per juta kasus per tahun. Perkiraan ini sudah usang karena insiden TB terkait penyakitAddisonlebih besar ketika data ini dikumpulkan. Sebuah studi Swedia melaporkan bahwa tingkat relatif dari kematian pada

pasien penyakitAddisonadalah 2 kali lipat lebih tinggi dibandingkan sebelumnya. Keganasan, penyakit menular, dan kejadian kardiovaskular adalah penyebab yang bertanggung jawab atas meningkatnya angka kematian menjadi lebih tinggi. Diabetes melitus tercatat pada 12% dari populasi ini, tetapi menyumbang hanya dalam jumlah kecil dengan tingkat mortalitas secara keseluruhan lebih tinggi.

Berdasarkan seks Rasio laki-perempuan yang terkena penyakitAddison  adalah 1:1.5-3.5. Sedangkan berdasarkan umurAddisonpenyakit dapat terjadi pada orang dari segala usia, namun paling sering terjadi pada orang berusia 30-50 tahun. Ekspresi antibodi korteks adrenal (ACAs) pada pasien tanpa gejala penyakitAddisonmerupakan risiko yang signifikan terhadap pengembangan insufisiensi adrenal. Risiko bervariasi dengan usia, anak-anak memiliki risiko tinggi perkembangan dibandingkan dengan orang dewasa, dimana ekspresi ACAs merupakan risiko 30% dari pengembangan menjadi penyakitAddison.

 

Marker spesifik penanda gejala dan perkembangannya

Autoimun pada penyakitaddisonsemakin meningkat seiring meningkatnya penyebab autoimun pada penyakit metabolik lainnya. Terdapat dua perbedaan autoimun sindrom pada adrenal insufisiensi primer. Karakteristik yang paling baik yang telah diketahui pada autoimun polyendocrinopaty-candidiasis ectodermal syndrome (APCED), atau autoimun poliglandular disease tipe I. Ini merupakan kelainan autosomal resesif yang dijumpai pada anak anak dan selalu disertai dengan hipoparatiroidea, gagal ginjal dan ukokutaneus candidiasis. APCED berasal dari mutasi dari autoimmune regulator gene (AIRE), yang berlokasi pada kromosom 21q22.3. pasien tersebut mengalami defek pada T cell-mediated immunit, terutama pada antigen candida.

Tampilan yang paling sering pada autoimun adrenokortikal inssufisiensi ialah berhubungan dengan kerusakan pada HLA (human leukocyte antigen) termasuk diabetes melitus tipe I, penyakit tiroid autoimun, alopecia areata dan vitiligo (Gardner DG et all 2007).

Bilateral adrenal hemoragik saat ini relativ sering dijumpai sebagai penyabab adrenal  insufisiensi pada united state. Faktor anatomik yang merupakan predisposisi terjadinya adrenal hemoragik. Adrenal glandula memiliki banyak arteri untuk mensupply darah, namun hanya memiliki single vena untuk drainase. Adrenal vein trombosis dapat terjadi periode stasis atau aliran turbulen. Ini merupakan penyebab dari hemoragik pada gland. Adrenal yang menyebabkan adrenal kortikal insufisiensi. Banyak pasien dengan adrenal hemoragik menggunkan terapi antikoagulan untuk menghindari koagulopati atau redisposisi terjadinya trombosis dan hemoragik (Cooper MS et all 2003).

Bentuk penyakitAddisonini merupakan penanda kurangnya hormon ACTH, yang dapat disebabkan kurangnya produksi hormone korisol kelenjar adrenal tapi produksi hormone aldesteron normal. Bentuk temporer dari insufiensi adrenal sekunder dapat terjadi ketika

seseorang mendapat asupan hormone glukokortikoid misalnya prednisone dalam jangka waktu yang lama yang akan kembali normal bila pengobatan dihentikan. Penyebab lain insufiensi adrenal sekunder adalah pengangkatan kelenjar adrenal atau tumor benigna kelenjar adrenal, adanya hormone ACTH yang diproduksi oleh sel tumor kelenjar hipofisis (sindroma Cushing).

Gejala klinik penyakit addison kronik:

Onset keluhan biasanya samar dan tidak khas Hiperpigmentasi kulit dan membran mukosa sering mendahului seluruh gejala

lain selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Penemuan kulit yang lain seperti vitiligo, di mana paling sering tampak berkaitan

dengan keadaan hiperpigmentasi addison disease idiopatik autoimun. Hal ini karena terjadi destruksi autoimun terhadap melanosit.

Hampir seluruh pasien mengeluhkan kelemahan progresif, lelah, nafsu makan kurang, dan kehilangan berat badan.

Gejala gastrointestinal prominent dapat berupa pening, mual muntah, dan kadang-kadang diare. Steatorrhea yang responsif terhadap glukokortikoid telah dilaporkan.

Pusing dengan ortostatis karena hipotensi adakalanya dapat memicu sinkop. Hal ini karena efek kombinasi deplesi volume, kehilangan efek mineralokortikoid aldosteron, dan kehilangan efek permisif (membolehkan) kortisol dalam meningkatkan efek vasopresor katekolamin.

Mialgia dan paralisis flasid otot dapat terjadi karena hiperkalemia. Pasien dapat memiliki riwayat menggunakan obat yang diketahui untuk

mempengaruhi fungsi adrenokortikal atau untuk meningkatkan metabolisme kortisol.

Gejala lain yang dilaporkan meliputi nyeri otot dan sendi, kemampuan indra pembau , mengecap, dan mendengar meningkat; dan merasa kurang garam (menjadi lebih suka garam).

Pasien dengan diabetes yang sebelumnya terkontrol dengan baik, tiba-tiba mengalami penurunan yang tajam dalam kebutuhan insulin dan mengalami hipoglikemi karena peningkatan sensitivitas terhadap insulin.

Impoten dan penurunan libido dapat terjadi pada pasien laki-laki, terutama pada mereka dengan fungsi testis terganggu atau berada pada batas minimal.

Pasien perempuan yang dapat memiliki riwayat amenore karena efek kombinasi dari kehilangan berat badan dan sakit kronik atau kegagalan ovarium prematur autoimun sekunder. Hiperprolaktinemia yang responsif terhadap steroid dapat berperan terhadap penurunan fungsi gonad dan amenore tersebut.

Gejala klinik penyakit addison akut:

Pasien pada krisis adrenal akut sering mengalami mual, muntah dan kolaps pembuluh darah. Mereka dapat menjadi syok dan tampak sianotik dan kebingungan.

Gejala abdominal dapat menyerupai gejala akut abdomen.

Pasien dapat mengalami hiperpireksia, dengan temperatur dapat mencapai 105o F atau lebih, dan mungkin pingsan.

Pada perdarahan adrenal akut, pasien, biasanya pada pengaturan perawatan akut, memburuk dengan tiba-tiba pingsan, nyeri abdomen atau pinggang, dan muntah dengan atau tanpa hiperpireksia.

 

Patomekanisme dan patofisiologi

Antigen adrenal spesifik yang autoantibodinya meliputi 21-hidroksilase (CYP21A2) dan enzim pemecah rantai mungkin bertanggung jawab atas serangkaian proses yang menyebabkan insufisiensi meskipun tidak diketahui apakah antibody ini secara signifikan dapat menyebabkan insufisiensi kelenjar adrenal. Beberapa antibody menyebabkan insufisiensi adrenal dengan memblok proses pengikatan ACTH dengan reseptornya.

Penyakit addison, atau insufisiensi adrenokortikal, terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormon-hormon korteks adrenal. Atrofi otoimun atau idiopatik pada kelenjar adrenal merupakan penyebab pada 75% kasus penyakit Addison (Stern & Tuck,1994). Penyebab lainnya mencakup operasi pengangkatan kedua kelenjar adrenal atau infeksi pada kedua kelenjar tersebut. Tuberkolosis (TB) dan histoplamosis merupakan infeksi yang paling sering ditemukan dan menyebabkan kerusakan pada kedua kelenjar adrenal. Meskipun kerusakan adrenal akibat proses otoimun telah menggantikan tuberkolosis sebagai penyebab penyakit Addison, namun peningkatan insidens tuberkolosis yang terjadi akhir-akhir ini harus mempertimbangkan pencantuman penyakit infeksi ini ke dalam daftar diagnosis. Sekresi ACTH yang tidak adekuat dari kelenjar hipopisis juga akan menimbulkan insufiensi adrenal akibat penurunan stimulasi korteks adrenal.

Gejala Addison dapat pula terjadi akibat penghentian mendadak terapi hormon adrenokortikal yang akan menekan respon normal tubuh terhadap keadaan stres dan mengganggu mekanisme umpan balik normal. Terapi dengan pemberian kortikosteroid setiap hari selama 2 hingga 4 minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal, oleh sebab itu kemungkinan penyakit Addison harus diantifasi pada pasien yang mendapat pengobatan kostikosteroid.

 

Perkembangan Terkini

Penyakit Addison, atau yang biasa dikenal dengan hypoadrenocorticism, adalah suatu keadaan tidak biasa dimana kelenjar adrenal pasien tidak lagi menyuplai tubuh dengan hormon yang sangat penting bagi tubuh yang disebut glucocorticoids dan mineralocortoids. Kedua hormon ini membantu meregulasi metabolisme dan keseimbangan cairan elektrolit tubuh. Penyakit ini dapat menyebabkan tanda non-spesifik dari penyakit gastroenteritis (muntah dan diare), kondisi tubuh tidak fit, lethargy, dan

lemas, serta ketidakmampuan untuk merespon stress pada anjing yang terkena penyakit ini.

Penyakit addison pada anjing pertama kali ditemukan  pada tahun 1953 dengan gejala yang sama dengan penyakitaddisonpada manusia. Penyakit ini sangat sulit untuk didiagnosa karena gejalanya yang dapat mengindikasikan banyak penyakit. Bagaimanapun, ketika penyakit ini dapat didiagnosa dengan benar, treatment yang efektif dapat dilakukan dan dapat mengantarkan anjing yang terkenaaddisonmenuju kehidupan yang normal.

Penyebab penyakit ini yaitu kurangnya produksi hormon glucocortidoids dan mineralocorticoids. Pada hewan normal, glucocorticoid diregulasi oleh otak, sedangkan mineralcorticoid diregulasi oleh suatu sistem dengan sel spesial di ginjal yang bernama sel juxtaglomerular. Anjing betina jauh lebih mudah terserangaddisondibanding anjing jantan.

Untuk mendiagnosaaddisondilakukan pemeriksaan darah. Hasil positif dari test tersebut menunjukkan bahwa kadar sodium dalam darah rendah sedangkan kadar potassium tinggi. Dapat juga digunakam radiographs dan electrocardiograms untuk membantu dalam penegakan diagnosa dari penyakit ini.

Treatment pada anjing yang menderita penyakit addison dapat dilakukan dengan cara:

Pemberian hormon yang tidak dapat diproduksi sendiri oleh tubuh penderita Pemberian prednisone per-oral setiap hari untuk mengganti hormon

glucocorticoids. Sedangkan pemberian mineralocorticoids dapat digantikan dengan pemberian desoxycorticosterone pivalate (DOCP) melalui injeksi atau fludrocortisone dalam bentuk pil setiap 2 hari sekali.

Exercise secukupnya. Dengan memperhatikan juga keadaan pasien, pastikan kerja darah dalam tubuh anjing tersebut tidak mengalami gangguan atau mengalami kelainan.

Medikasi perlu ditingkatkan saat pasien stress akibat perjalanan jauh.

Penelitian terkini mengenai penyakit addison difokuskan pada 4 area, yaitu:

a)      Komplikasi neurologik terhadap treatment krisis penderita

b)      Konstribusi genetik terhadap penyakit

c)      Peralatan terbaru untuk diagnosis dan penanganan penyakit addison

d)      Review pilihan treatment terhadap penyakit addison

 

Referensi

AddisonT. On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-renal Capsules.London,UK: Samuel Highley; 1855.

Barnett AH, Espiner EA, Donald RA. Patients presenting with Addison’s disease need not be pigmented. Postgrad Med J. Nov 1982;58(685):690-2. [Medline].

Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Oden A, et al. Premature mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab. Dec 2006;91(12):4849-53. [Medline]. [Full Text].

Chakera, A.J. and Vaidya, B. (15 April 2010). Addison Disease in Adults: Diagnosis and Management. The American Journal of Medicine.     [online]. [cited 3 December 2011]; 123(5):409-413.

Hemminki K, Li X, Sundquist J, et al. Subsequent autoimmune or related disease in asthma patients: clustering of diseases or medical care?. Ann Epidemiol. Mar 2010;20(3):217-22. [Medline].

Kyriazopoulou V. Glucocorticoid replacement therapy in patients with Addison’s disease. Expert Opin Pharmacother. Apr 2007;8(6):725-9. [Medline].

Loechner, Karen. (2009, May). Adrenal insufficiency and Addison’s Disease. The National Endocrine and Metabolic Diseases Information  Services: National Institute of Health.

http://www.endocrine.niddk.nih.gov/pubs/addison/addison.aspx.

Margulies, P. (2011). Adrenal diesease- Addison’s Disease. National Adrenal Diseases Foundation. Retrieved

http://www.nadf.us/diseases/addisons.htm

McBrien DJ. Steatorrhea in Addison’s disease. Lancet. 1963;Vol I:25-6.

Milunsky, A. and Milunsky, J. (29 January 2010).  Prenatial diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia. Genetic Disorder and       the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment. John Wiley and Sons. pp. 600-615. ISBN 9781405190879. Retrieved 14 November 2011.