ASUHAN KEPERAWATAN ADDISON

A. Konsep Dasar Medis1.DefinisiPenyakit Addison adalah suatu kelainan endokrin atau hormon yang terjadi pada semua kelompok umur dan menimpa pria dan wanita sama rata. Penyakit ini di karakteristikan oleh kehilangan berat badan, kelemahan otot, kelelahan, tekanan darah rendah dan adakalanya penggelapan kulit pada kedua bagian-bagian tubuh yang terbuka dan tidak terbuka. (http:/www.total kesehatan nanda.com/Addison 4html)Penyakit Addison adalah penyakit yang terjadi akibat fungsi korteks tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormon hormon korteks adrenal (Soediman, 1996)Penyakit Addison adalah lesi kelenjar primer karena penyakit destruktif atau atrofik, biasanya auto imun atau tuberkulosa. (Baroon, 1994)Penyakit Addison terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan kebutuhan hormon hormon korteks adrenal. (Bruner, dan Suddart Edisi 8 hal 1325)Penyakit Addison ialah kondisi yang terjadi sebagai hasil dari kerusakan pada kelenjar adrenal (Black, 1997). Penyakit Addison (juga dikenal sebagai kekurangan adrenalin kronik, hipokortisolisme atau hipokortisisme) adalah penyakit endokrin langka dimana kelenjar adrenalin memproduksi hormon steroid yang tidak cukup.3.Etiologi Tuberculosis Histoplasmosis (penyakit infeksi yang disebabkan oleh jamur histoplasma capsulatum, yang terutama menyerang paru-paru) Koksidiodomikosis (penyakit infeksi yang disebabkan oleh jamur Coccidioides immitis, yang biasanya menyerang paru-paru Kriptokokissie Pengangkatan kedua kelenjar adrenal Kanker metastatik (Ca. Paru, Lambung, Payudara, Melanoma, Limfoma) Adrenalitis auto imun4.PatofisiologiPenyebab terjadinya Hipofungsi Adrenokortikal mencakup operasi pengangkatan kedua kelenjar adrenal atau infeksi pada kedua kelenjar tersebut. Tuberkulosis (TB) dan histoplasmosis merupakan infeksi yang paling sering ditemukan dan menyebabkan kerusakan pada kedua kelenjar adrenal. Meskipun kerusakan adrenal akibat proses autoimun telah menggantikan tuberculosis sebagai penyebab penyakit Addison, namun peningkatan insidens tuberculosis yang terjadi akhir-akhir ini harus mempertimbangkan pencantuman pemyakit infeksi ini kedalam daftar diagnosis. Sekresi ACTH yang tidak adekuat dari kelenjar hipofisis juga akan menimbulkan insufisiensi adrenal akibat penurunan stimulasi korteks adrenal.Gejala insufisiensi adrenokortikal dapat pula terjadi akibat penghentian mendadak terapi hormon adrenokortikal yang akan menekan respon normal tubuh terhadap keadaan stres dan mengganggu mekanisme umpan balik normal. Terapi dengan pemberian kortikosteroid setiap hari selama 2-4 minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal. Oleh sebab itu kemungkinan Addison harus di anitsipasi pada pasien yang mendapat pengobatan kortikosteroid.5.Tanda dan GejalaGejala awal : kelemahan, fatique, anoreksia, nausea, muntah, BB menurun, hipotensi, dan hipoglikemi.Astenia (gejala cardinal) : pasien kelemahan yang berlebihHiperpiqmentasi : menghitam seperti perunggu, coklat seperti terkena sinar matahari, biasanya pada kulit buku jari, lutut, sikuRambut pubis dan aksilaris berkurang pada perempuanHipotensi arterial (TD : 80/50 mmHg/kurang)Abnormalitas fungsi gastrointestinal6. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium Darah1)Penurunan konsentrasi glukosa dan natrium (hipoglikemia dan hiponatrium)2)Peningkatan konsentrasi kalium serum (hiperkalemia)3)Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)4)Penurunan kadar kortisol serum5)Kadar kortisol plasma rendah6)ADH meningkat7)Analisa gas darah: asidosis metabolic8) Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat (karena hemokonsentrasi) jumlah limfosit mungkin rendah, eosinofil meningkat.b. Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya klasifikasi di adrenal.c. CT ScanDetektor klasifikasi adrenal dan pembesaran yang sensitive hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltrasi malignan dan non malignan dan hemoragik adrenald. Gambaran EKGTegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolik

e. Tes stimulating ACTHCortisol darah dan urin diukur sebelum dan setelah suatu bentuk sintetik dari ACTH diberikan dengan suntikan. Pada tes ACTH yang disebut pendekcepat. Penyukuran cortisol dalam darah di ulang 30 sampai 60 menit setelah suatu suntikan ACTH adalah suatu kenaikan tingkatan tingkatan cortisol dalam darah dan urin.f. Tes Stimulating CRHKetika respon pada tes pendek ACTH adalah abnormal, suatu tes stimulasi CRH Panjang diperlukan untuk menentukan penyebab dari ketidak cukupan adrenal. Pada tes ini, CRH sintetik di suntikkan secara intravena dan cortisol darah diukur sebelum dan 30, 60 ,90 dan 120 menit setelah suntikan. Pasien pasien dengan ketidak cukupan adrenal seunder memp. Respon kekurangan cortisol namun tidak hadir / penundaan respon respon ACTH. Ketidakhadiran respon respon ACTH menunjuk pada pituitary sebagai penyebab ; suatu penundaan respon ACTH menunjukan pada hypothalamus sebagai penyebab.7.Penatalaksanaan Medik Terapi dengan pemberian kortikostiroid setiap hari selama 2 sampai 4 minggu dosis 12,5 50 mg/hr Hidrkortison (solu cortef) disuntikan secara IV Prednison (7,5 mg/hr) dalam dosis terbagi diberikan untuk terapi pengganti kortisol Pemberian infus dekstrose 5% dalam larutan saline Fludrukortison : 0,05 0,1 mg/hr diberikan per oral8.Komplikasi Syok, (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam) Kolaps sirkulasi Dehidrasi Hiperkalemiae Sepsis Ca. Paru Diabetes melitus

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. Pengkajiana)IdentitasPenyakit Addison bisa terjadi pada laki laki maupun perempuan yang mengalami krisis adrenalb)Keluhan UtamaPada umumnya pasien mengeluh kelemahan, fatique, nausea dan muntah.c)Riwayat Penyakit DahuluPerlu dikaji apakah klien pernah menderita tuberkulosis, hipoglikemia maupun Ca paru, payudara dan limpomad)Riwayat Penyakit SekarangPada pasien dengan penyakit Addison gejala yang sering muncul ialah pada gejala awal : kelemahan, fatigue, anoreksia, nausea, muntah, BB turun, hipotensi dan hipoglikemi, astenia (gejala cardinal). Pasien lemah yang berlebih, hiperpigmentasi, rambut pubis dan axila berkurang pada perempuan, hipotensi arterial (TD : 80/50 mm/Hg)e)Riwayat Penyakit KeluargaPerlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang pernah mengalami penyakit yang sama / penyakit autoimun yang lain.f). Sistem PernapasanI : Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidungP : Terdapat pergesekan dada tinggiP : ResonanA : Terdapat suara ronkhi, krekels pada keadaan infeksig). Sistem CardiovaskulerI : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid clavikula line sinistraP : Redup A : Suara jantung melemahh). Sistem PencernaanMulut dan tenggorokan : nafsu makan menurun, bibir keringAbdomen : I : Bentuk simetrisA: Bising usus meningkatP : Nyeri tekan karena ada kram abdomenP : Timpanii). Sistem muskuluskeletal dan integumenEkstremitas atas : terdapat nyeriEkstremitas bawah : terdapat nyeriPenurunan tonus ototj). Sistem EndokrinDestruksi kortek adrenal dapat dilihat dari foto abdomen, Lab. Diagnostik ACTH meningkatIntegumen Turgor kulit jelek, membran mukosa kering, ekstremitas dingin, cyanosis, pucat, terjadi hiperpigmentasi di bagian distal ekstremitas dan buku buku pad ajari, siku dan mebran mukosak). Sistem Eliminasi UrinDiuresis yang diikuti oliguria, perubahan frekuensi dan krakteristik urinEliminasi AlviDiare sampai terjadi konstipasi, kram abdomenl). Sistem NeurosensoriPusing, sinkope, gemetar, kelemahan otot, kesemutan terjadi disorientasi waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan, cemas, koma ( dalam keadaan krisis)m). Nyeri / kenyamananNyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, nyeri tulang belakang, abdomen, ekstremitasn). KeamananTidak toleran terhadap panas, cuaca udaha panas, penngkatan suhu, demam yang diikuti hipotermi (keadaan krisis)o). Aktivitas / IstirahatLelah, nyeri / kelemahan pada otot terjadi perburukan setiap hari, tidak mampu beraktivitas / bekerja. Peningkatan denyut jantung / denyut nadi pada aktivitas yang minimal, penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi.p). SeksualitasAdanya riwayat menopouse dini, aminore, hilangnya tanda tanda seks sekunder (berkurang rambut rambut pada tubuh terutama pada wanita) hilangnya libidoq). Integritas EgoAdanya riwayat riwayat fasctros stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan, ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil.2. Diagnosa Keperawatana. Kekurangan volume cairan b/d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran GIT ( karena kekurangan aldosteron)b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia) defisiensi glukontikordc. Intoleransi aktivitas b/d penurunan produksi metabolisme, ketidakseimbangan cairan elektrolit dan glukosad. Gangguan harga diri b/d perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuhe. Anxietas b/d kurangnya pengetahuanf. Defisit perawatan diri b/d kelamahan ototg. Ganguan eliminasi uri b/d gangguan reabsorbsi pada tubulus

3. Intervensia)Kekurangan volume cairan b/d ketidakseimbangan input dan outputKriteria hasil :Pengeluaran urin adekuat (1 cc/kg BB/jam)TTV dbn N : 80 100 x/menit S : 36 37oC TD : 120/80 mmHgTekanan nadi perifer jelas kurang dari 3 detikTurgor kulit elastisPengisian kapiler naik kurang dari 3 detikMembran mukosa lembabWarna kulit tidak pucatRasa haus tidak adaBB ideal (TB 100) 10% (TB 100) HHasil labHt : W = 37 47 %L = 42 52 %Ureum = 15 40 mg/dlNatrium = 135 145 mEq/LCalium = 3,3 5,0 mEq/LKretanium = 0,6 1,2 mg/dlIntervensi1. Pantau TTV, catat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi periferR/ Hipotensi postural merupakan bagian dari hiporolemia akibat kekurangan hormon aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari penurunan kolesterol2. Ukur dan timbang BB klienR/ Memberikan pikiran kebutuhan akan pengganti volume cairan dan keefektifan pengobatan, peningkatan BB yang cepat disebabkan oleh adanya retensi cairan dan natrium yang berhubungan dengan pengobatan strois3. Kaji pasien mengenai rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler memanjang, turgor kulit jelek, membran mukosa kering, catat warna kulit dan temperaturnyaR/ mengidentifikasi adanya hipotermia dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti4. Periksa adanya status mental dan sensoriR/ dihidrasi berat menurunkan curah jantung, berat dan perfusi jaringan terutama jaringan otak5. Auskultasi bising usus ( peristaltik usus) catat dan laporkan adanya mual muntah dan diareR/ kerusakan fungsi saluran cerna dapat meningkatkan kehilangan cairan dan elektrolit dan mempengaruhi cara untuk pemberian cairan dan nutrisi6. Berikan perawatan mulut secara teraturR/ membantu menurunkan rasa tidak nyaman akibat dari dehidrasi dan mempertahankan kerusakan membrane mukosa7. Berikan cairan oral 1500 cc 2000 cc / hr sesegera mungkin, sesuai dengan kemampuan klienR/ adanya perbaikan pada saluran cerna dan kembalinya fungsi cairan cerna tersebut memungkinkan cairan dana elektrolit melalui oral8. KolaborasiBerikan cairan, antara lain :Cairan Na Cl 0,9 %R/ mungkin kebutuhan cairan pengganti 4 6 liter, dengan pemberian cairan Na Cl 0,9 % melalui IV 500 1000 ml/jam, dapat mengatasi kekurangan natrium yang sudah terjadi larutan glukosaR/ dapat menghilangkan hipovolemia9. Berikan obat sesuai dosis Kartison (ortone) / hidrokartison (cortef) 100 mg intravena setiap 6 jam untuk 24 jamR/ dapat mengganti kekurangan kartison dalam tubuh dan meningkatkan reabsorbsi natrium sehingga dapat menurunkan kehilangan cairan dan mempertahankan curah jantung.Mineral kortikoid, flu dokortisan, deoksikortis 25 30 mg/hr per oralR/ di mulai setelah pemberian dosis hidrokortisol yang tinggi yang telah mengakbatkan retensi garam berlebihan yang mengakibatkan gangguan tekanan darah dan gangguan elektrolit10. Pasang / pertahankan kateter urin dan selang NGT sesuai indikasiR/ dapat menfasilitasi pengukuran haluaran dengan akurat baik urin maupun lambung, berikan dekompresi lambung dan membatasi muntah11. Pantau hasil laboratorium Hematokrit ( Ht)R/ peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya dehidrasi pada tubuh Ureum / kreatininR/ peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi / tanda serangan gagal jantung NatriumR/ hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui urin yang berlebihan katena gangguan reabsorbsi pada tubulus ginjal KaliumR/ penurunan kadar aldusteron mengakibatkan penurunan natrium dan air sementara itu kalium tertahan sehingga dapat menyebabkan hiperkalemia.b). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia) defisiensi glukortikoidKriteria hasil :- Tidak ada mual mutah- BB ideal (TB-100)-10%(TB-100)- Hb : W : 12 14 gr/dlL : 13 16 gr/dlHt : W : 37 47 %L : 42 52 %Albumin : 3,5 4,7 g/dlGlebulin : 2,4 3,7 g/dlBising Usus : 5 12 x/menit- Nyeri kepala- Kesadaran kompos mentis- TTV dalam batas normal(S : 36 372 oC)(RR : 16 20 x/menit)Intervensi1. Auskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual muntahR/ Kekurangan kartisol dapat menyebabkan fejala intestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absorpsi makanan2. Catat adanya kulit yang dingin / basah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri kepala, sempoyonganR/ Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengindikasikan pemberian tambahan glukokortikad3. Pantau pemasukan makanan dan timbang BB tiap hariR/ anoreksi, kelemahan, dan kehilangan pengaturan metbolisme oleh kartisol terhadap makanan dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan terjadinya mal nutrisi4. Berikan atau bantu perawatan mulutR/ mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan5. lingkungan yang nyaman untuk makan contoh bebas dari bau yang tidak sedap, tidak terlalu ramaiR/ Dapat meningkatkan nafsu makan dan memperbaiki pemasukan makanan6. Pertahankan status puasa sesuai indikasiR/ mengistirahatkan gastro interstinal, mengurangi rasa tidak enak7. Berikan Glukosa intravena dan obat obatan sesuai indikasi seperti glukokortikoidR/ memperbaiki hipoglikemi, memberi sumber energi pemberian glukokertikoid akan merangsang glukoogenesis, menurunkan penggunaan mukosa dan membantu penyimpanan glukosa sebagai glikogen8. Pantau hasil lab seperti Hb, HiR/ anemia dapat terjadi akibat defisit nutrisi / pengenceran yang terjadi akibat reterisi cairan sehubungan dengan glukokortikoidc. Intoleransi aktivitas b/d penurunan O2 ke jaringan otot kedalam metabolisme, ketidak seimbangan cairan elektrolit dan glukosaKriteria hasil :- menunjukan peningkatan klien dan partisipasi dalam aktivitas setelah dilakukan tindakan- TTV N : 80 100 x/menit RR : 16 20 x/menit TD : 120/80 mmHg

Intervensi1. Kaji tingkat kelemahan klien dan identifikasi aktivitas yang dapat dilakukan oleh klienR/ pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga kelemahan otot, menjadi terus memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan natrium kalium2. Pantau TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitasR/ kolapsnya sirkulasi dapat terjadi sebagai dari stress, aktivitas jika curah jantung berkurang3. Sarana pasien untuk menentukan masa atau periode antara istirahat dan melakukan aktivitasR/ mengurangi kelelahan dan menjaga ketenangan pada jantung4. Diskusikan cara untuk menghemat tenaga misal : duduk lebih baik dari pada berdiri selama melakukan aktivitasR/ pasien akan dapat melakukan aktivitas yang lebih banyak dengan mengurangi pengeluaran tenaga pada setiap kegiatan yang dilakukand. Nyeri akut b/d diskontinuitas sistem konduksi spasme otot abdomenKriteria hasil :Klien mengatakan nyeri berkurangKlien tidak menyeringai kesakitanTTV dalam batas normalS : 36 372 oCN : 80 100 x/menitRR: 16 20 x/menitIntervensi1. Beri penjelasan pada klien tentang penyebab nyeri dan proses penyakitR/ Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga, serta agar klien lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan2. Kaji tanda tanda adanya nyeri baik verbal maupun non verbal, catat lokasi, intensitas (skala 0 10) dan lamanyaR/ Bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi, menentukan efektifitas terapi3. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi, seperti imajinasi, misal musik yang lembut, relaksasiR/ Membantu untuk menfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien untuk mengatasi nyeri / rasa tidak nyaman secara lebih efektif4. KolaborasiBerikan obat analgetik dan atau analgetik sprei tenggorok sesuai dengan kebutuhannya.R/ menurunkan nyeri dan rasa tidak nyaman, meningkatkan istirahat.e. Gangguan harga diri b/d perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuhKriteria hasil :- Menunjukan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi pada tubuhnya- Dapat beradaptasi dengan orang lain- Dapat mengungkapkan perasaannya tentang dirinya.Intervensi1. Dorongan pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keadaannya misal : perubahan penampilan dan peranR/ Membantu mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat diubah oleh pasien2. Sarankan pasien untuk melakukan manajemen stress misal :- Teknik relaksasi- Visualisasi- ImaginasiR/ Meminimalkan perasaan stress, frustasi, meningkatkan kemampuan koping.3. Dorongan pasien untuk membuat pilihan guna berpartisipasi dalam penampilan diri sendiriR/ dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri, memperbaiki harga diri4. Fokus pada perbaikan yang sedang terjadi dan pengobatan misal menurunkan pigmentasi kulitR/ ungkapkan seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri pasien5. Sarankan pasien untuk mengunjungi seseorang yang penyakitnya telah terkontrol dan gejalanya telah berkurangR/ dapat menolong pasien untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah dilakukan6. KolaborasiRujuk kepelayanan sosial konseling, dan kelompok pendukung sesuai pendukubgR/ pendekatan secara koprehensif dapat membantu memnuhi kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku pasien.f. Cemas b/d kurangnya pengetahuanKriteria hasil :- Pasien akan menyatakan pemahaman, kebutuhan untuk mengatasi kurangnya percaya diri- Pasien akan menunjukan pemahaman program medis dan gejala untuk dilaporkan ke dokter- Pasien akan menunjukan perubahan poal hidup / perilaku untuk menurunkan terjadinya masalah

Intervensi1. Bantu Px dalam membuat metode untuk menhindari atau mengubah episode stres, diskusi teknik relaksasiR/ Penurunan stress dapat membatasi pengeluaran katekolamin oleh sistem saraf simatis, sehingga membatasi / mencegah respon vasokonstriksi2. Diskusikan tujuan, dosis, efek samping obatR/ Informasi perlu bagi pasien untuk mengikuti program terapi dan mengevaluasi keefektifan3. Kaji skala anxietasR/ Mengetahui derajad kecemasan klien4. Sarankan klien tetap menetapkan secara aktif, jadwal yang teratur dalam makan, tidur dan latihanR/ Membantu meningkatkan perasaan menyenangkan sehat, dan untuk emmahami bahwa aktivitas fisik yag tidak teratur dapat meningkatkan kebutuhan hormon5. Diskusikan perasaan pasien yang berhubungan dengan pemakaian obat untuk sepanjang kehidupan.R/ Dengan mendiskusikan fakta fakta tersebut dapat membantu Px untuk memasukkan perubahan perilaku yang perlu ke dalam gaya hidup6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian anti depresan, diazepamg. Gangguan eliminasi uri b/d Gx reabsorbsiKriteria hasil : - Klien tidak lagi mengeluh BAK sedikit / kencing tidak lancarIntervensi1. Anjurkan pada Klien agar diet tinggi garamR/ menambah retensi Na+2. Anjurkan pada klien untuk minum banyakR/ melancarkan aliran kencing lancer3. Pemasangan kateterR/ Agar klien dapat BAK dengan lancar4. Obs. Input dan outputR/ Mengetahui keseimbangan cairan5. Kolaborasi pemberian diureticR/ meningkatkan kerja ginjal untuk melancarkan BAK4.EVALUASI Hasil yang diharapkan meliputi :1. Nyeri berkurang2. Terpenuhinya kebutuhan mobilitas fisik3. Tidak terjadi cedera4. Terpenuhinya kebutuhan perawatan diri5. Status psikologis yang seimbang6. Terpenuhinya kebutuhan, pengetahuan dan informasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner,dkk. 2000.Keperawatan medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC

Danis, D.Kamus Istilah Kedokteran. Gitamedia Press

Doenges, Marilynn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasi. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Internasional, Nanda. 2010.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Lynda Juall Carpenito. 1999.Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Monica Ester, Skp. 2009.Klien Gangguan Endokrin : Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

NANDA. 2005.Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika

Sherwood, Laualee. 2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001.Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol. 2. Jakarta : EGC.