Abstrak

Bell’s Palsy (kelumpuhan wajah idiopatik) disebabkan karena adanya onset yang akut pada

kelemahan Lower Motor Neuron dari saraf wajah tanpa sebab yang pasti. 1 dari 60 penduduk

berisiko dan kejadian pertahunnya sebanyak 11- 40/100,000 penduduk, sekitar 71% kasus dapat

sembuh sepenuhnya walaupun tidak diobati. Perlu diketahui bahwa fungsi saraf wajah akan

terganggu dalam jangka panjang. Artikel yang dipublikasikan ini merangkum tentang strategi

penganganan awal untuk memaksimalkan pemulihan fungsi saraf wajah dan meminimalkan

gejala sisa pada waktu yang lama.

Pendahuluan

Etiologi

Berdasarkan beberapa bukti, diperkirakan penyebab yang paling mungkin adalah edema

saraf wajah yang disebabkan oleh virus herpes. Pembengkakan pada saraf wajah di foramen

stylomastoid telah dijelaskan saat operasi untuk dekompresi saraf dan DNA dari virus herpes

simplex (HSV-1) dan varicella zoster (VZV) terisolasi dari sample cairan endoneural pada

pasien. Reaktivasi dari VZV diduga sebagai penyebab terjadinya bell’s palsy pada lebih dari

30% kasus. Penyebab yang lainnya termasuk iskemia, autoimmune inflammatory disorders, dan

herediter.

Diagnosis

Perjalanan penyakit pada bell’s palsy terdapat kelemahan pada`saraf wajah yang tiba-tiba,

dan berkembang dengan cepat. Terkadang terdapat hiperacusis, perubahan sensasi rasa, dan

gangguan lakrimasi. Sensasi rasa penuh pada telinga dan otalgia bisa muncul sebagai awal

timbulnya kelemahan pada wajah. Rasa sakit yang muncul menjadi salah satu penanda bahwa

penyebabnya adalah infeksi herpes zooster dan pada beberapa kasus bisa berkembang menjadi

ramsay hunt syndrome.

Tanda klinisnya terdiri dari kelemahan unilateral otot-otot ekspresi wajah pada seluruh

wajah dan platysma di leher ipsilateral. Terdapat penurunan pada alis mata dan sudut mulut dan

hilangnya plica nasolabalis. Fenomena Bells, menjelaskan pada bagian mata yang terkena dapat

menyebabkan bola mata berada di bagian atas mata ketika berusaha menutup mata. Apabila lesi

terdapat pada cabang atas dari saraf tersebut maka akan menunjukkan gejala UMN, hal itu

disebabkan karena adanya penyilangan traktus motorik. Pemeriksaan lengkap pada kepala dan

wajah diperlukan untuk menyingkirkan adanya massa, lesi pada bagian parotis yang akan

memperlihatkan asimetri orofaringeal. Di daerah yang menjadi lokasi endemic, penyakit Lyme

harus di eksklusikan. Hal ini terlihat dengan adanya eritema migrans pada tungkai setelah digigit

oleh kutu dan analisis serum untuk melihat antibody borrelia burgdorferia untuk mengkonfirmasi

diagnosis. Bell’s palsy dapat terdiagnosis dengan pasti jika semua penyakit yang mirip telah

dieksklusikan.

Tatalaksana

Pada banyak kasus paralisis saraf wajah yang idiopatik dapat membaik secara spontan.

Tatalaksana ini bertujuan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya perbaikan yang tidak

maksimal dan mengurangi risiko kecacatan, termasuk kelemahan otot wajah yang sedang sampai

berat, synkinesis, disfungsi autonom (spasme hemifasial dan “crocodile tears”) dan kontraktur

pada jaringan-jaringan wajah.

Hal-hal yang harus dipikirkan segera salah satunya adalah melindungi kornea dari trauma

dan penyebab keringnya kornea yang diakibatkan karena kelopak mata tidak mampu menutup

sempurna dan kurangnya produksi air mata. Kita bisa meresepkan salap mata dan perlu

melindungi bola mata, terutama pada malam hari.

Tindakan Bedah

Sebuah review dari Cochrane melaporkan 2 penilitian yang menjelaskan tentang tindakan

bedah dekonpresi untuk bells palcy. Sebanyak 69 yang pasien memenuhi kriteria inklusi.

Penelitian pertama melibatkan 403 pasien, tetapi 44 orang saja yang memenuhi kriteria inklusi

dan dikelompokkan secara acak menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok pembedahan dan non-

pembedahan. Penelitian berikutnya juga dikelompokkan secara acak menjadi dua kelompok

seperti sebelumnya yang diambil dari 25 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Setelah

sembilan bulan pengobatan, tidak terlihat adanya perbaikan yang signifikan pada pasien yang

menjalani terapi pembedahan daripada terapi non bedah pada kedua penelitian dan seorang

pasien pada pelitian pertama mengalami vertigo persisten dan tuli sensorineural. Berdasarkan

bukti tersebut, maka pembedahan sangat tidak dianjurkan.

Akupuntur

Meskipun beberapa penelitian yang telah dipublikasikan menggunakan akupuntur sebagai

terapi bells palsy, hanya sedikit yang digunakan untuk mempertimbangkan digunakannya terapi

pada praktik klinis. Tidak ditemukan adanya kerugian jika dilakukan akupuntur. Informasi

terbaru yang dilaporkan Cochrane menyimpulkan bahwa lemahnya design dan metode penelitian

bisa menyebabkan penelitian tentang terapi akupuntur menjadi tidak valid dan tidak reliable.

Fisioterapi

Sebuah tinjauan Cochrane baru saja memperbarui diidentifikasi 65 studi yang relevan dari

yang 12, yang termasuk 872 peserta, yang berkualitas memadai untuk Metode consideration.23

termasuk electrostimulation, latihan, dan terapi fisik dengan akupunktur. Sementara meta-

analisis itu tidak mungkin karena hasil ukuran yang berbeda, tidak ada bukti berkualitas tinggi

untuk mendukung manfaat. Untuk meningkatkan hasil dalam kasus-kasus akut ada beberapa

bukti kualitas rendah untuk mendukung penggunaan latihan wajah, tetapi perlu dikonfirmasi

dalam studi yang dirancang secara tepat.

Oksigen hiperbarik (HBO)

Beberapa laporan telah dipublikasikan pada penggunaan HBO. Salah satu uji coba

terkontrol secara acak melaporkan bahwa HBO dengan tablet plasebo memberi manfaat yang

lebih besar daripada prednison diberikan secara oral dengan pura-pura HBO dives.While

pengacakan itu memadai dan staf medis dan pasien buta untuk pengobatan allo berdedikasi, hasil

penilai tidak, yang memperkenalkan risiko tinggi bias. Recovery dilaporkan pada 9 bulan adalah

95,2% (40/42) pada kelompok HBO dan 75,7% (28/37) pada kelompok nisone pred, yang

menunjukkan peningkatan yang signifikan pada kelompok HBO (rasio risiko (RR) 1,26,

kepercayaan 95% Interval (CI) 1,04-1,53). Namun, cacat ofunblinded penilaian hasil mendasar

berarti bahwa tidak ada kesimpulan yang valid dapat

ditarik.

Kortikosteroid

Peradangan (khususnya edema) dari saraf wajah adalah dikenal menjadi kunci dalam patogenesis

Bell palsy. Itu efek anti-inflamasi yang kuat kortikosteroid memiliki panjang digunakan dalam

gangguan ini dan baru-baru ini didukung oleh basis bukti yang berkembang dan dirancang

dengan baik. Sebuah Cochrane review26 termasuk 1.569 pasien dari 8 terkontrol acak uji coba

yang memadai quality.27-32 Dua dari mereka dibandingkan steroid dan pengobatan antivirus

dalam desain 4-lengan, 27,30 dan Cochrane dianalisis setiap sebagai 2 percobaan terpisah. Satu

steroid dibandingkan plasebo ditambah dengan plasebo saja, dan steroid dibandingkan lainnya

ditambah terapi antivirus dengan antivirus terapi saja. Meta-analisis menunjukkan bahwa 33%

pasien di kelompok kontrol belum pulih sepenuhnya pada 6 bulan, dan 23% dari mereka yang

telah memiliki pengobatan kortikosteroid memiliki disfungsi sisa saraf wajah (RR 0,71, 95% CI

0,61-0,83). Ada juga penurunan yang signifikan pada motor synkinesis dalam kelompok steroid

(RR 0,6, 95% CI 0,44-0,81). Untuk mencegah pemulihan lengkap dari saraf wajah hanya dalam

satu pasien, 10 perlu diobati.

Tinjauan sistematis tingkat tinggi lain yang dipublikasikan dalam Journal of American Medical

Association (JAMA) 33 digunakan metodologi dan berbeda termasuk lain 10 percobaan. itu

penulis menyatakan bahwa mereka mengikuti pedoman Cochrane tapi termasuk lebih 1.109

pasien percobaan dalam analisis mereka. Itu kertas menyimpulkan bahwa kortikosteroid

digunakan sendiri menghasilkan mengurangi risiko pemulihan tidak memuaskan (RR 0,69, 95%

CI 0,55-0,87; p = 0,001).

Kosmetik menonaktifkan gejala sisa persisten 6 bulan atau lebih setelah pengacakan

Lima uji coba pengobatan kortikosteroid melaporkan data Perbandingan outcome.29-32 ini

pengurangan ini gejala sisa negatif antara kelompok steroid dan kontrol tidak signifikan (RR

0,97, 95% CI 0,44-2,15).

Disfungsi otonom atau motorik synkinesis selama masa tindak lanjut

Data gabungan dari percobaan yang tercatat tersebut keluar datang menunjukkan penurunan

yang signifikan dibandingkan dengan kontrol. Negatif ini gejala sisa terlihat di 56 dari 455

pasien yang diberi steroid dan di 92 dari 446 yang memiliki plasebo (RR 0,60, 95% CI 0,44-

0,81). Untuk mencegah disfungsi otonom atau menonaktifkan bermotor synkinesis pada satu

pasien, 12 perlu diobati (CI 6-25).

Pengobatan steroid dalam uji coba terkontrol secara acak

Menariknya, semua uji coba terkontrol secara acak di analysis26 Cochrane digunakan regimen

steroid yang berbeda (Tabel 1).

Waktu untuk memulai pengobatan

Mungkin et al29 pasien secara acak untuk memulai pengobatan dalam 2 hari dari onset

kelemahan wajah, dan 4 terbaru uji coba pada pengobatan pasien secara acak palsy Bell

untuk memulai dalam waktu 72 jam dari onset weakness.27,28,30,32 Dalam studi oleh Taverner,

31 pasien diacak berjarak 9 hari onset dan sidang dikaitkan dengan tingkat penurunan

pemulihan lengkap dengan pengobatan steroid. Sullivan et al. direkrut proporsi yang lebih tinggi

dari pasien di awal perjalanan penyakit dan mereka menunjukkan hasil yang lebih baik (lihat di

bawah).

Oral steroid

Sullivan dan Engtröm percobaan kontribusi 496 dan 839 (Total 1335) pasien, masing-masing,

dengan metaanalisis Cochrane dari 1569 patients.27,30 Kedua studi digunakan prednisone

diberikan secara oral. Dalam sidang Sullivan dosis yang sama (50 mg dalam 2 dosis terbagi)

diberikan selama 10 hari, dan di Engström, 60 mg diberikan selama 5 hari, kemudian dosis

dikurangi oleh 10 mg / hari selama 5 hari. Sullivan percobaan dikaitkan dengan

hasil yang lebih baik (RR 0,28, CI 0,11-0,74) dibandingkan Engström (RR 0,75, CI 0,58-0,98),

tetapi perlu dicatat bahwa studi Sullivan direkrut proporsi yang lebih tinggi dari pasien dalam

waktu 48 jam dari timbulnya gejala. Menariknya, Sullivan et al. menggunakan House- Skala

Brackmann sedangkan Engtröm menggunakan Sunnybrook mencetak sistem, 27,30 dan tim

Engström mengangkat titik ini sebagai penjelasan yang mungkin untuk tarif mereka mengurangi

lengkap recovery. Baik rejimen steroid dikaitkan dengan peningkatan efek samping yang

merugikan atau serius dibandingkan dengan kontrol plasebo. Dalam Engström studi pemulihan

lengkap itu lebih cepat pada pasien yang diobati dengan steroid.

Pengobatan antivirus

Bukti kehadiran herpes simplex virus

di Bell palsy8-12 telah menyebabkan 7 percobaan terkontrol acak

menilai efektivitas terapi simplex anti-herpes.

27,30,34-38 Hipotesis untuk pengobatan antivirus adalah pemberantasan bahwa

virus menginfeksi dapat mengurangi peradangan

yang menyebabkan disfungsi saraf. Secara total, 1.987 pasien

termasuk dalam uji coba ini dan data dari mereka yang

baru-baru ini termasuk dalam review.39 sistematis Tidak ada yang signifikan

Manfaat ditunjukkan untuk terapi antiviral lebih plasebo (RR

0,88, 95% CI 0,65-1,18). Dalam studi di mana antivirus

dibandingkan dengan kortikosteroid, agen antivirus

diproduksi hasil signifikan kurang menguntungkan (RR 2,82,

95% CI 1,09-7,32).

Alasan disarankan untuk kegagalan terapi antivirus

termasuk kemungkinan bahwa obat antivirus, sementara aktif

melawan herpes simplex, dapat menyebabkan peradangan yang lebih lokal

dan memperburuk gejala bukan meringankan mereka. Ini

adalah Jarisch-Herxheimer reaction.39 Hal ini juga dicatat bahwa

meskipun herpes simpleks dan herpes zoster DNA telah

diisolasi pada pasien dengan cerebral, dosis Bell dari antivirus

obat yang diberikan dalam uji telah selama herpes simpleks,

yang lebih rendah dari yang diperlukan untuk herpes zoster. Lebih lanjut

saran juga melibatkan waktu obat tersebut. Itu

agen diperiksa (asiklovir, valasiklovir) mencegah replikasi virus,

yang diduga terjadi di awal patogenesis,

tapi karena hal ini dapat selesai sebelum agen diberikan, mereka

efektivitas terbatas.

kesimpulan

Manajemen berbasis bukti saat Bell palsy datang

dari sedang sampai kualitas tinggi percobaan terkontrol acak

yang telah sistematis di sejumlah tinggi

publikasi kualitas. Pengobatan steroid secara signifikan mengurangi

risiko pemulihan lengkap, disfungsi otonom, dan

Motor synkinesis. Bukti menunjukkan bahwa itu harus dimulai

di awal perjalanan penyakit dan dalam 72 jam dari onset

(Gbr. 1). Percobaan menggunakan steroid telah menunjukkan tidak ada peningkatan

hasil yang merugikan lebih plasebo. Tidak ada bukti bahwa

pengobatan untuk herpes simplex virus meningkatkan hasil, dan

tidak ada perawatan lain yang dijelaskan dalam publikasi medis menunjukkan

hasil yang menguntungkan.