BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA Tanggal 30 April 2015

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN UJIAN

NAMA DOKTER MUDA : Nur indria resky

NAMA PASIEN : Tn Simin Sukimin

No. Status / No. registrasi : 05 10 58

Masuk RS : Kamis, 30/04/2015

Nama : Tn. Sumin Sukimin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir : Ciamis, 03 Januari 1955

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Tukang Kayu (Meubel)

Alamat : Mataiwoi, Andolo Barat

Dikirim Oleh : Keluarga

Dokter yang Mengobati : dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Gangguan Penyesuaian

Gejala Utama : Suka Marah-marah

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. Riwayat Penyakit :

1. Keluhan utama dan alasan MRSJ : Suka Marah-marah

2. Riwayat gangguan sekarang :

1. Keluhan dan Gejala

Pasien datang ke poli psikiatri rumah sakit jiwa diantar oleh keluarganya dengan

keluhan suka marah-marah sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak kemarin pagi

(jam 10.00 WITA). Keluhan sejak kemarin ini dirasakan terus-menerus. Keluhan ini

disertai membanting barang yang ada didepannya, badan sering kaku seperti orang

kemasukan, bicara/omongannya sering mengancam, gelisah dan nafsu makan menurun.

Keluhan awalnya dimulai sejak 2 tahun lalu, pasien adalah seorang tukang kayu, namun

anak pasien ternyata memesan meubel (lemari kayu) dari orang lain. Hal ini ternyata

membuat pasien kecewa, dan sering membuatnya kepikiran akan hal tersebut. Pasien

sering menceritakan hal ini pada istri dan anak-anaknya yang lain sambil bercanda,

namun diketahui oleh istrinya kalau sebenarnya itu yang membuat pasien terpukul.

Anak pasien tersebut ternyata tidak memesan lemari dari ayahnya (pasien) ini karena

tidak ingin menyusahkan lagi orang tuanya, ia inginnya orang tuanya ini agar istirahat

saja.

Pasien baru pertama kali masuk rsj dan belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.

Tidak ada riwayat keluhan yang sama dengan keluarganya.

2. Hendaya/Disfungsi

a. Hendaya Sosial

Tidak Ada

b. Hendaya Pekerjaan

Ada, semenjak sering kambuh pasien sudah tidak menerima pesanan meubel lagi.

c. Hendaya Waktu senggang

Ada, semenjak sakit pasien hanya menonton TV dan merokok.

d. Faktor Stressor Psikososial

Anaknya memesan lemari ke orang lain dari pada pasien, membuat pasien kecewa

e. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan Psikis

sebelumnya : tidak ada

3. Riwayat gangguan sebelumnya :

a. Penyakit fisik : Tidak Ada

b. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif : Tidak Ada

c. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya: Tidak Ada

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Pranatal dan Perinatal

Ibu pasien mengandung selama 9 bulan, berjalan normal, ibu tidak pernah sakit

selama hamil. Pasien lahir ditolong oleh dukun di ciamis pada tanggal 03

january1995, langsung menangis, menurut dukun tidak terdapat kelainan. Tidak

ada kejang demam atau penyakit serius lainnya yang dialami pasien.

b. Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 tahun )

Pasien memiliki perkembangan yang sama dengan teman-teman seusianya. Pasien

tidak pernah mengalami sakit yang serius.

c. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tidak melalui Taman kanak-kanak (TK), namun mulai memasuki Sekolah

Rakyat (SR) . Pasien tidak memiliki keterlambatan dalam hal pendidikan.

d. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan pendidikannya, hanya SR, namun, pasien tetap bergaul,

jarang marah, dan anak yang baik.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pendidikan :

Lulusan Sekolah Rakyat.

b. Riwayat Pekerjaan :

Bekerja sebagai Tukang Kayu (Meubel) sejak Remaja.

c. Riwayat Pernikahan :

Menikah tahun 1975 atas keinginan sendiri, suka sama suka.

d. Riwayat kehidupan sosial :

Pasien sering bergaul dan dikenal orang yang baik oleh orang sekitarnya, pasien

juga tak jarang menerima pesanan walau hanya dibayar kurang dari harga

utamanya.

e. Riwayat kehidupan spiritual :

Pasien Rajin Beribadah

6. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien menikah dengan istrinya tahun 1975 atas keinginan sendiri dan suka sama suka,

dan dikaruniai 5 orang anak. 3 anak laki-laki, 2 anak perempuan.

7. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien sekarang hidup bersama istri dan anak terakhirnya yang belum menikah.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa tidak sakit dan tidak mau berobat.

II. Pemeriksaan Status Mental

(Tanggal 30/04/15, Pukul 13.00WITA)

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan umum : Pasien mengenakan baju hitam bergaris putih dan celana kain

hitam panjang serta sandal. Roman wajah tampak sesuai dengan umurnya.kulitnya

coklat kehitaman.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : sering tiba-tiba kaku pada badannya.

4. Pembicaraan : sedikit bicara

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati :

1. Mood : Labil

2. Ekspresi afektif : afek depresif-anxietas

3. Keserasian : Tidak Serasi

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan.

C. Fungsi intelektual :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Baik

2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :

a. Waktu : Baik. Pasien dapat menyebutkan waktu dengan baik.

b. Tempat: Baik. Pasien dapat menyebutkan tempat dengan baik.

c. Orang : Baik. Pasien dapat mengenal orang dengan baik.

3. Daya ingat :

a. Panjang : Baik

b. Pendek : Baik

c. Segera : Baik

4. Daya konsentrasi dan perhatian : dapat mengurangi 7 secara berurutan dari angka 100.

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Seni

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat menolong diri sendiri.

D. Gangguan persepsi :

1. Halusinasi : Tidak Ada

2. Ilusi : Tidak Ada

3. Depersonaisasi : Tidak Ada

4. Derealisasi : Tidak Ada

E. Proses berfikir :

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : Baik, Pasien menjawab semua pertanyaan dengan baik meskipun

nada bicara lebih tinggi

b. Kontinuitas : Baik, Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara relevan, teratur

dan sesuai topik pembicaraan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak Ada

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak Ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak Ada

F. Pengendalian impuls : Terganggu

G. Daya nilai dan tilikan

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Tilikan : derajat 6 : Tilikan Emosional sesungguhnya

H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. Pemeriksaan Fisik dan Neurologi

A. Status internus :

- TD : 170/100 mmHg

- N : 76x/ menit

- P : 18x/ menit

- S : 36,80C axillar

Antropometri

- TB: 172 cm

- BB: 65 kg

- IMT : 21,97 kg/m2 (Normal)

B. Status Neurologis :

GCS : E4 M6 V5

Pupil : dalam batas normal

Refleks Patologis : (-)

Refleks Fisiologis: dalam batas normal

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien Tn.S, 60 tahun, datang ke poli psikiatri Rs. Jiwa diantar oleh keluarganya dengan

keluhan suka marah-marah sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak kemarin pagi (jam 10.00

WITA). Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Keluhan ini disertai membanting barang yang ada

didepannya, badan sering kaku seperti orang kemasukan, bicara/omongannya sering mengancam,

gelisah dan nafsu makan menurun. Keluhan ini bermula saat anak pasien memesan lemari kayu

kepada orang lain, ayahnya (pasien) yang tau akan hal ini pun kecewa dan marah dengan

kelakuan anaknya ini yang sebenarnya ia merasa masih bisa membuat lemari tersebut.

Pasien memiliki hendaya pekerjaan dimana ia sudah tidak menerima pesanan meubel

semenjak sakit, hendaya waktu senggang dimana ia hanya menonton TV dan merokok diwaktu

senggangnya, dan faktor stressor psikososial yaitu anaknya yang memesan meubel dari orang

lain bukan pada ayahnya, telah dikaruniai 5 orang anak, 3 laki-laki dan 2 perempuan. Pada

pemeriksaan status mental ditemukan perilaku dan aktivitas motorik dimana badan pasien sering

tiba-tiba kaku, mood labil dan afek depresif-anxietas. Tidak ditemukan adanya gangguan fungsi

intelektual, dan gangguan persepsi. Pada pemeriksaan fisik dan neurologi didapatkan pasien

menderita hipertensi grade II yaitu 170/100 mmHg sedangkan yang lainnya dalam batas normal.

V. Evaluasi multiaksial

o Aksis I :

Dari hasil anamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu, suka

marah-marah, memukul, membanting, gelisah, nafsu makan menurun dan

terdapat hendaya pekerjaan dan waktu senggang sehingga kasus ini dapat

digolongkan dalam kategori gangguan jiwa

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi

yang dialami berhubungan dengan disfungsi otak nantinya, sehingga

digolongkan dalam gangguan jiwa organik

adanya suatu bentuk ketidakpercayaan pada pasien oleh anaknya, pasien

belum pernah seperti ini sebelumnya dan pasien dikenal sebagai pribadi

yang baik dan suka menolong, dan menurut keluarga pasien ini merupakan

stressor satu-satunya yang dimana seandainya saja ada komunikasi terlebih

dahulu antara ayah (pasien) dan anaknya maka hal ini tidak akan terjadi

sehingga digolongkan dalam gangguan penyesuaian.

Berdasarkan hasil uraian diatas maka disimpulkan diagnosa pasien adalah

Gangguan Penyesuaian (F43.2)

DD/ :

a. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

b. Gangguan Katatonik Organik (F06.1)

c. Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik (F32.10)

o Aksis II :

Perubahan Kepribadian yang bermasalah (F61.1)

o Aksis III :

Penyakit Sistem Sirkulasi (I00-I99)

o Aksis IV :

Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

o Aksis V :

gejala sedang, disabilitas sedang (60-51)

VI. Daftar Problem :

1. Organobiologik

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmako

2. Psikologik

Terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu keseharian, sehingga

membutuhkan psikoterapi.

3. Sosiologik

Terdapat hendaya pekerjaan dan hendaya waktu senggang sehingga membutuhkan

sosioterapi.

VII. Prognosis

1. Faktor pendukung :

a. Banyak dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien.

2. Faktor penghambat :

a. Faktor Keluarga

VIII. Rencana Terapi :

a. Psikofarmaka :

Pasien dengan gangguan penyesuaian dapat diterapi dengan obat antiasietas atau

antidepresan, tergantung jenis gangguan. Jika pasien mengalami kecemasan yang

berat, dapat diberikan obat antipsikosi dosis kecil. Jika pasien memiliki gejala

menarik diri, dapat diberikan obat psikostimulan singkat (Kapita Selekta, 2001).

Injeksi Diazepam 10 mg 0-0-1 (IV)

lanjut :

Diazepam 5 mg 1x1 tab

Amlodipine 10 mg 1x1

b. Psikoterapi :

Cognitive Behavioral Terapy, Psikoanalisa supportif, keluarga, kelompok

c. Sosioterapi :

Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang

keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu

proses penyembuhan pasien.

IX. Pemeriksaan Penunjang

a. Fisik-biologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Psikometri : Tidak dilakukan pemeriksaan

X. Diskusi/pembahasan

F.43.2 Gangguan Penyesuaian

1. Diagnosis tergantung pada suatu evaluasi yang teliti terhadap hubungan antara:

a.         Bentuk, isi, dan keparahan gejala

b.        Riwayat dan kepribadian sebelumnya, dan

c.         Kejadian atau situasi yang penuh stres atau krisis kehidupan

2.    Adanya ketiga faktor ini harus ditetapkan dengan jelas dan harus mempunyai bukti yang kuat

bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi bila tidak mengalami gangguan tersebut.

3.    Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, ansietas, campuran

ansietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin

sehari-hari. Tidak ada satu pun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis.

4.    Onset biasanya terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya kejadian yang “stresful” dan gejala

biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan

(F.43.21)

Dialog Anamnesis (Heteroanamnesis dan Alloanamnesis)

DM : Assalamualaikum pak

P : walaikumsalam dok

DM : perkenalkan saya dokter muda di RSJ ini yaa pak (menjabat tangan) nama saya resky, silahkan duduk pak.

P : oh iya dok terima kasih

DM : dengan pak Simin?

P : iya dok, ,,

DM : siapa yang antarki datang kesini?

P : sama istri, anak,sama mantu dok.

DM : ohh Baik pak klo boleh tau apa keluhanta sampai datang ke rs jiwa pak?

P : (pasien lebih banyak diam) istri menjawab..

IP : ini dok… suka marah-marah dok

DM : ohhh sejak kapan itu di rasa?

IP : hmm sudah kurang lebih 1 bulan dok dia begini..

DM : 1 bulan mii?? Kenapa baru datang sekarang bu?

IP : iya kasian dok.. dulu tidak terlalu parah jadi saya biarkan saja, tapi akhir-akhir ini saya rasa sudah parah sekali dok, sejak kemarin itu dok, mulai jam 10 pagi, dia marah-marah terus, saya takut, makanya saya bawa ke mantri, pak mantri suruh kesini dok.

DM : ohh.. iya, bisa ibu ceritakan awalnya bagaimana?

IP : awalnya dok, 1 bulan lalu, ini dia kan tukang kayu, nah, anaknya mau pesan lemari kayu, eh ternyata dia pesan sama tukang yang lain dok, mulai dari situ sering mi dia marah-marah.

DM : jadi sejak kejadian itu suami ta sering marah-marah?

IP : iya dok..

DM : sebelumnya pernah berobat ditempat lain?

IP : iya dok.. sebelumnya kita pergi berobat didukun, sembuhji setelah ditiup-tiup dok. tapi muncul kembali juga. yang terakhir ini saya bawa mi ke mantri sebelum kesini dok.

DM : bapak, Bapak suka dengar-dengar suara atau lihat-lihat bayangan?

P : tidak ji dok.

DM : pak simin apa kita rasa sekarang?

IP : mana itu anak ku (yang bermasalah dengan pasien)?

DM : adakah masalahnya dengan orang lain atau dalam keluargata?

P : itu, mana diakah? mana anakku?

DM : oo iyaa,. terus apa lagi?

P : ini dok, kadang suka sakit kepala dan leher tegang (sambil menunjuk lehernya)

DM : ohh iyaa.. bapak sekarang masih keluar-keluar sama tetangga pergi cerita-cerita?

IP : hmm tinggal dirumahji ini dok jarangmi keluar.. paling merokok.. nonton TV.. tapi kalau cerita-cerita sama tetangga kadang-kadang bagus ji dok… baik dia orangnya.

DM : kalau pekerjaanta bagaimana pak? Klo boleh tau apakah perkerjaan ta?P : sy buat meubel dok.. selama ada masalahku ini ndak pernahmi buat.. dirumah saja.

DM : maaf pak, kita merokok?

P : iyaa saya perokok, biasa 1 bungkus perdua hari.

DM : maaf pak klo alcohol?

P : tidak dok.

DM : maaf pak, waktu kita lahir normal? Siapa yang tolong?

P : kalau tidak salah ingat orang tua bilang normal, yang tolong itu dukun kasian, ndak ada dokter dulu, jauh sekalii.

DM : oh iya, kalau waktu umur-umur 1-3 tahun bagaimana?

P : seperti anak biasanyaji

DM : kalau umur 4-11 tahun kt masih ingat?

P : yang saya ingat saya cuma sering jualan waktu kecil, saya sekolah rakyat dulu masih dapat dok.

DM : iya pak, jadi setelah tamat SR apa kita bikin ?

P : bantu orang tua dok

DM : waktu menikah di jodohkan atau tidak pak?

P : tidak dok, atas kemauanku sendiri

DM : maaf pak. sekarang kt punya anak berapa? Masih ingat semuannya?

P : anakku ada 5 orang

DM : jadi tinggalnya serumah semua ?

P : tinggal 1 dok, yang belum menikah.

DM : bagaimana sholatnya?

P : Insya Allah terjaga ji dok

DM : semangatki pak, bisa sembuhji itu kalau dari dirinya kita sendiri mau untuk sembuh, (sambil senyum)

P : iya dok. semoga kasian saya bisa sembuh, soalnya saya mau bekerja lagi nafkahi anak-anakku, sama istriku, sebenarnya kasian saya suka kerja, saya tidak mau bersantai-santai saja dok.

DM : iyee semangatkii pak, baik pak terima kasih atas informasinya, (sambil jabat tangan)

P : iye dok.. terimah kasih dok (sambil senyum).