9. follow up (zulfindra)

FOLLOW UP PASIENTanggal(Hari Rawatan)Hari Rawatan 1-3(11 -13 april 2015)Hari Rawatan 4-10(14-20 april 2015)

Keluhan

Air liur keluar banyak,Tidak dijumpai lubang anus,menangis lemah,mengisap lemahMenangis lemah, mengisap lemah, gerak kurang aktif, demam (+), kuning(+),sesak(+)

Status Present

KU/KP/KGSedang/Berat/KurangSedang/Berat/Kurang

SensoriumCompos MentisCompos mentis

Frekuensi nadi140x/menit145x/menit

Frekuensi napas42x/menit86x/menit

Temperatur36,5C36,6C -37,8C

BB masuk2300gr2300gr

BB sekarang2400gr2400gr

Status Lokalisata

KepalaNormocephali, ubun -ubun terbuka rataNormocephali, ubun-ubun terbuka rata

MataRC (+/+), pupil isokor, conj. palp inferior pucat (-/-)RC(+/+), pupil isokor, conj. palp inferior pucat (-/-), sclera ikterik (+)

HidungDalam batas normalO2 nasal kanul(+)

TelingaDalam batas normalDalam batas normal

MulutSalivasi (+)Salivasi(+)

LeherPembesaran KGB (-)Pembesaran KGB (-)

Thoraks

InspeksiSimetris fusiformis,retraksi(-)Simetris fusiformis, retraksi (-), ikterik(+)

PalpasiStem fremitus kanan=kiri, kesan normalStem fremitus kanan=kiri, kesan normal

Perkusi

Sonor di kedua lapangan paruSonor di kedua lapangan paru

AuskultasiHR:140x/menitRR:42x/menitHR:145x/menitRR:86x/menit

Abdomen

InspeksiSimetrisSimetris, distensi (-) , stroma (+), feses (+) hijau, terdapat luka post gastrostomi terhubung kateter

PalpasiSoepel, H/L/R: tidak terabaSoepel, H/L/R: tidak teraba

PerkusiTimpaniTimpani

AuskultasiPeristaltik (-)Peristaltik (-)

Ekstremitas

AtasPols: 140x/i, akral hangat, t/v cukup, CRT < 3Pols: 145x/menit, akral hangat, t/v cukup, CRT < 3, sklerema (+)

BawahAkral hangat, CRT < 3Akral hangat, CRT < 3, oedem(+)

GenitaliaTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Pemeriksaan penunjangFoto Cervical- Distal cateter setinggi th 2- Udara masuk ke usus

DiagnosisAtresia Esofagus + Atresia Ani + BBLR + NCB KMKPost Gastrostomi + Colostomy a/i Atresia Esofagus + Atresia Ani + pneumonia+BBLR + NCB - KMK

TerapiO2 nasal kanul -1L/i-KTC 60cc/kg/hr=138cc/hr.P:60cc/kg bb/hr=138cc/hrIVFD D10% 6gtt/i mikro.E:Diet sementara puasa-Inj.ceftazidim 115mg/12jam iv-Inj.gentamisin 12mg/36jam iv-gastrostomi dan colostomy-Jaga kehangatan-Popok basah segera ganti

- O2 nasal kanul -1L/i-KTC (100-160cc)/kg/hr=230-384cc/hrP:100-160cc/kg/hrIVFD N5 160-237,75cc/hr= 6-10gtt/I mikro .Aminosteril 6% 1-3gr/kg/hr=2,3-6,75gr= 38- 112,5cc/hr=1,6 - 4,6cc/jamIvelip 20%1,5-3gr/kg/hr=3,45-6,75gr=57,5-33,75cc/hr=2,4-1,4cc/jamE:Diet sementara puasa hingga ada peristaltik- Inj.meropenem 90mg/12jam iv- LT2x 24 jam(kct20%)/(tgl 16 pkl 13-tgl19 pkl 13.)- Inj.urdafalk 3x7mg(pulv)(mulai tgl 18)- Stop ivelip 20%(tgl 20/4/15)- Apyalis 1x0,5 cc (mulai tgl 20/4/15)- Transfusi trombosit 24cc 3hari berturut(mulai tgl 20-22/4/15)- LT 24 jam(tgl 20/4/15)- Popok basah segera ganti

FOLLOW UP PASIENTanggal(Hari Rawatan)Hari Rawatan 11-16(21-26 april 2015)Hari Rawatan 17-20(27-30 april 2015)

Menangis lemah, gerak kurang aktif, kuning (+) , demam (+),sesak(+)Menangis lemah, gerak kurang aktif, kuning (),sesak (+)

Status Present

KU/KP/KGSedang/Sedang/KurangSedang/Sedang/Kurang

SensoriumCompos MentisCompos mentis



Temperatur36,7C37.0C



Status Lokalisata

KepalaNormocephali, ubun-ubun terbuka rataNormocephali, ubun-ubun terbuka rata, oedem wajah (+)

MataRC (+/+), pupil isokor, conj. palp pucat (-/-), sclera ikterik (+/+)RC (+/+), pupil isokor, conj. palp pucat (-/-), sclera ikterik (+/+)

Hidung02 nasal kanul (+)O2 nasal kanul (+)


MulutHipersalivasi (+)Hipersalivasi (+)


Thoraks

InspeksiSimetris fusiformis, retraksi (-), ikterik (+)Simetris fusiformis, retraksi (-), ikterik (+)


Perkusi


AuskultasiHR:130x/menitRR:48x/menitHR:144x/menitRR:70x/menit

Abdomen

InspeksiSimetris, gastrostomi terhubung kateter (+), stroma (+), feses (+) hijau, kateter gastrostomi (+)Simetris, distensi (-) ,stroma (+), feses (+) hijau, kateter gastrostomi (+)

PalpasiSoepel, H/L/R: tidak terabaSoepel, H/L/R: tidak teraba


AuskultasiPeristaltik (+) NPeristaltik (+) N

Ekstremitas

AtasPols: 130x/i, akral hangat. t/v cukup, CRT < 3, sklerema (+)Pols: 144x/menit akral hangat, t/v cukup, CRT < 3, sklerema (+)

BawahAkral hangat, CRT < 3, oedem (+)Akral hangat, CRT < 3, oedem (+)

GenitaliaTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Pemeriksaan penunjangTgl 21-04-2015Kultur darah: citrobacter, sensitif amikacin, meropenem

DiagnosisPost Gastrostomi & Colostomy a/i Atresia Esofagus & Atresia Ani + pneumonia+sepsis ec citrobacter + BBLR + NCB - KMUPost Gastrostomi & Colostomy a/i Atresia Esofagus & Atresia Ani + sepsis ec citrobacter + AKI std risk + pneumonia+Hiperbilirubinemia + BBLR + NCB - KMU

Terapi- O2 nasal kanul -1L/i- KTC 170cc/kg/hrP:130cc/kg/hr=312cc/hrIVFD N5 199,5cc/hr= 8gtt/I mikro Aminosteril 6% 3gr/kg/hr=6,75gr/hr=112,5cc/hr=4,6cc/jamE: 40cc/kg/hr=96cc/hrDiet ASI 12cc/3jam/kateter-Inj.meropenem 90mg/12jam iv-Urdafalk 3x7mg(pulv)-Apyalis 1x0,5 cc -OS LT 24jam(tgl 20 pkl 09.00-tgl 21 pkl 09.00)- Transfusi trombosit 24cc ke II ,III(tgl 21-tgl22) selama 3 hari berturut turut -Inj.Amikasin 18mg/12 jam IV(mulai tgl 21)-Transfusi PRC 33cc(tgl23-24/04/2015)-Koreksi albumin 20%6cc-25%5cc(tgl 24-04-2015)-Transfusi trombosit 24 cc(mulai tgl24-26/04/2015)selama 3 hari berturut-turut- O2 nasal kanul -1L/i- KTC 170cc/kg/hrP:130cc/kg/hr=312cc/hrIVFD N5 13gtt/I mikro E: 40cc/kg/hr=96cc/hrDiet ASI/PASI 12cc/3jam/kateter-Inj.meropenem 90mg/12jam iv-Urdafalk 3x7mg(pulv)-Apyalis 1x0,5 cc -Inj.Amikasin 18mg/24 jam IV(mulai tgl 21)-Transfusi PRC 24cc(mulai tgl29-30/04/15)-Transfusi trombosit 24cc(mulai tgl 28-30/04/15)-Koreksi albumim 20%7cc-25%6cc(tgl 28-04-15)- OS LT 24 jam(tgl28-04-15)

FOLLOW UP PASIENTanggal(HariRawatan)Hari Rawatan 21-26(01-06 Mei 2015)Hari Rawatan 27-32(07-12 Mei 2015)

Keluhan

Menangis lemah, mengisap lemah, gerak kurang aktif, kuning (+), air liur banyak,sesak(+)Menangis lemah, gerak kurang aktif, mengisap lemah, kuning(+), air liur banyak,sesak(+)

Status Present

KU/KP/KGBuruk/Berat/KurangBuruk/Berat/Kurang

SensoriumCompos MentisCompos Mentis



Temperatur37C36.90C



Status Lokalisata

KepalaNormocephali, ubun-ubun terbuka rataNormocephali, ubun-ubun terbuka rata

MataRC (+/+), pupil isokor, conj. palp pucat (-/-), sclera ikterik (+/+)RC (+/+), pupil isokor, conj. palp pucat (-/-), sclera ikterik (+/+)

Hidung02 nasal kanul (+)O2 nasal kanul (+)


MulutHipersalivasi (+)Hipersalivasi (+)


Thoraks

InspeksiSimetris Fusiformis, retraksi (+) epigastrial, suprasternal, ikterik (+)Simetris fusiformis, retraksi (+) suprasternal, epgastrial, ikterik(-)


Perkusi


AuskultasiHR: 146x/menit,reg,desah(-)RR: 62x/menit,reg,ronchi(-)HR: 146x/menitRR: 50x/menit

Abdomen

InspeksiSimetris, stroma (+), feses (+) hijau, kateter gastrostomi (+)Simetris, kuning (+) , stroma (+), feses (+) hijau, kateter gastrostomi(+)

PalpasiSoepel,H/L/R: tidak terabaSoepel, H/L/R: tidak teraba


AuskultasiPeristaltik (+) NPeristaltik (+) N

Ekstremitas

AtasPols: 146x/i, akral hangat, t/v cukup, CRT < 3Pols: 146x/menit, akral hangat, t/v cukup, CRT < 3

BawahAkral hangat, CRT

9. follow up (zulfindra)

Documents