7/23/2019 8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup

1/4

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES :

ALAMAT FKTP :

TANGGAL

SURVEI

:

NAMA SURVEIOR :KATEGORI

SURVEIOR

:

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TDD

Y T TDD

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot

al Y/T

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TD

D Y T TD

D Y T TDD Y T TDD Y T TDD

Total

Y/T

7/23/2019 8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup

2/4

LKBP 7 Persetujuan operasi dan tindakanPersetujuan anestesi dan sedasiPersetujuan transfusi darah dan

produk darahPersetujuan tindakan dan

prosedur risiko tinggi ASESMEN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TD

D Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

Total

Y/TMPLK

8 ! "

Kelengkapan Identi#kasi Pasien

LKBP

7 $ %

&na'nesis/&llo ana'nesis

7 " % (i)a*at Pen*akit se+elu'n*a7 " % (i)a*at Pengo+atan se+elu'n*aLKBP

7 $ %

Pe'eriksaan ,isik

MPLK

8 % !

Pe'eriksaan Penunjang

La+oratoriu'MPLK

8 " !

Pe'eriksaan Penunjang

(adiodiagnostikLKBP

7 $ %

Kajian -osial

LKBP7 $ $

Kajian Kepera)atan

7 . % Kajian Ke+utuhan utrisi/0i1iLKBP

7 $ $

Kajian Profesi Kesehatan lain

7/23/2019 8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup

3/4

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT

ASUHANSTD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TD

D

Y T TD

D

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot

al

Y/TMPLK

8 ! !

Diagnosis Medis

MPLK

8 ! !

Diagnosis Kepera)atan

LKBP

7 ! "

(en2ana Pengo+atan/Tindakan 'edis

LKBP

7 ! "

(en2ana &suhan Kepera)atan

LKBP

7 ! "

(en2ana &suhan 0i1i

LKBP

7 ! "

(en2ana &suhan Profesi Kesehatan

LainLKBP

7 3 %

Doku'entasi Pengo+atan/Tindakan

'edis *ang di+erikanLKBP

7 " %

Doku'entasi respons terhadap

pengo+atan/tindakan 'edis *ang

di+erikanLKBP

7 3 %

Doku'entasi &suhan Kepera)atan

*ang di+erikan

LKBP7 " %

Doku'entasi (espons terhadapasuhan kepera)atan

LKBP

7 3 %

Doku'entasi asuhan gi1i *ang

di+erikanLKBP Doku'entasi respons terhadap

7/23/2019 8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup

4/4

7 " % asuhan gi1i *ang di+erikanLKBP

7 3 %

Doku'entasi &suhan oleh Profesi

Kesehatan lainLKBP

7 " %

Doku'entasi respons terhadap

asuhan profesi kesehatan lainLKBP7 7 %

Doku'netasi anestesi dan sedasi4jika dilakukan anestesi dan sedasi5

LKBP

7 7 %

(espons terhadap anestesi dan

sedasiMPLK

8 $ !

Doku'entasi efek sa'ping o+at

MPLK

8 " !

Doku'entasi KTD

LKBP

7 6 $

(ujukanInfor'asi alasan rujukan

Te'pat tujuan rujukanaktu rujukan

Persiapan rujukanLKBP

7 6 "

(esu'e klinis

Kondisi pasienProsedur/tindakan *ang dilakukanKe+utuhan pela*anan le+ih lanjut

7 " % Doku'entasi ttg tenaga professional

ko'peten *ang 'e'+erikan la*anan