16/12/2013

1

Analisis perubahanCHANGE ANALYSIS

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak

bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu

membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.

Analisis komparatif Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /

event Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Kapan digunakan ? Bila suatu sistem / tugas yg awalnya

berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi

Bila mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

Perbandingan dasar

Realita Idealperbedaan

dampak

Membandingkan antara: realita dengan idealnya das sein dengan das sollen kenyataan dengan yang seharusnya

Analisis perubahan / change analysis

16/12/2013

2

LANGKAH2 ANALISIS PERUBAHAN1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya

terjadi (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)

3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)

4. Tulis dampak (impact) yang dapat terjadi (kolom 4)

Kolom AWhat normally happens

Kolom BWhat happened this day

Whats the difference

DAMPAKWhat is the impact of the differences?

Normal Procedure Patient Safety Incident Did a change cause a problem

Surgeon knew patients condition that both knees were problematic.

Surgeon knew patients condition that both knees were problematic.

No

Marking of site follows procedure. Carried out by surgeon or his assistant, prior to list using skin pencil, after checking with the patient and the notes.

Correct knee marked (right leg) but in an unusual site and was not visible above the compression socks. This was not checked by the surgical team.

Yes

Preparation and draping carried out as per theatre policy by ODP and theatre sister.

Preparation and draping carried out as per theatre policy by ODP and theatre sister.

No

Tourniquet applied by ODP. Tourniquet applied by surgeon. Yes

Space on the anaesthetic and theatre documentation to record planned and actual operation.

This space was not used as stipulated by the policy and therefore did not act as a prompt.

Yes

CHANGE ANALYSIS - TIPS( Wrong Site Surgery Case) TUGAS 7 ( 30 menit)

KASUS 1:

Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S

Tiap Kelompok bertugas:1. Mengisi formulir analisis perubahan2. Mempresentasikan hasil diskusi

kelompok

16/12/2013

3