6 bab 2

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M

Umur : 16 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sugio, Lamongan

Agama : Islam

Tanggal masuk : 11 Januari 2016, 10:10 WIB

No. RM : 80.14.99

2.2 ANAMNESIS

a. Keluhan utama : Nyeri Leher Belakang

b. RPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri dileher belakang sebelah kanan

sejak 3 bulan yll. Nyeri seperti di cengkeram & hilang timbul. Nyeri

muncul tiba-tiba saat sedang istirahat atau aktivitas ringan. Bila nyeri

muncul, disertai keluhan nyeri kepala menjalar dari leher ke kepala depan,

kemudian pandangan buram & gelap, setelah itu pasien pingsan. Awalnya

3 bulan yll pasien pingsan kemudian leher belakang tertatap batu, sejak

saat itu pasien sering nyeri leher belakang dan pingsan.

Menurut ibunya saat pasien pingsan, tangannya kaku, matanya tertutup,

tangan dan kaki bergerak sendiri, pasien berbicara sendiri (seperti

kesurupan), kejang (-), keluar cairan dari mulut (-), muntah (-), saat pasien

3

sadar, pasien langsung merasa mual & lehernya nyeri serta dadanya terasa

panas serta tidak ingat kejadiannya sama sekali.

Menurut temannya disekolah, pasien sering bengong sendiri, melamun,

kemudian tiba-tiba pingsan lalu bicara sendiri (seperti kesurupan).

3 bulan yll pasien sering mendengar suara-suara bisikan, melihat

bayangan (-), sekarang sudah tidak pernah. Pasien dapat mengikuti

pelajaran disekolah dengan baik, nilai-nilai ujian sehari-hari baik. Keluhan

lain seperti Panas (-), muntah (-), nyeri perut (-), kesemutan (-), tangan &

kaki tidak ada lemah (-)

c. RPD :

Kejang sebelumnya (-), kejang saat masih kecil (-)

d. RPK :

Keluarga seperti ini (-), epilepsy (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis, GCS= E4V5 M6

Vital Sign : TD: 118/75, Nadi: 77/menit, Suhu 36,8 oC, RR:

18x/menit.

Status General :

Kepala/Leher: a-/i-/d-/c-

Thorax :

Pulmo :

Auscultation :

Suara Nafas:

4

ves vesves vesves ves

Rhonki Wheezing

Inspeksi : Simetris, Retraction (-)

Palpasi : dbn

Percussion :

Cor :

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : -

Percussion : -

Abdomen :

Auskultasi : Met - , BU (+) N

Inspeksi : flat, tanda radang (-)

Palpation : Soepel, nyeri tekan (-), H/L ttb,

Perkusi : timpani

Extremity :

Akral: hangat, kering, merah, edema (-), cyanosis (-)

Status Neurologis:

1. Head : Posisi : Normal, tengah

Massa : -

Ukuran | besar : normal | normal

2. Nervus Cranialis :

N.I (Olfaktorius)

Penghidu : tidak dievaluasi

5

- -- -- -

- -- -- -

Sonor SonorSonor SonorSonor Sonor

N.II (Optikus)

Visual acuity : VODS >2/60

Lapangan pandang : normal

Funduscopy : tidak dievaluasi

N. III (Okulomotorius)

Slit eye : Ptosis : -| -

Exoftalmus : -| -

Movement of eye ball : normal

Pupil : Pupil round isokor 3 / 3 mm

Light perception : direct : + | +

non-direct : + | +

N.IV (Troklearis)

Position of eye ball : normal | normal


N.VI (Abdusen)


N.V (Trigeminus)

Sensibility: N. V. 1 : normal

N. V.2 : normal

N. V.3 : normal

Motorik :

Membuka mulut : symetris

Reflek masseter : tidak dievaluasi

Reflek cornea : tidak dievaluasi

N.VII (Fasialis)

Motorik:

m. frontalis : normal

m. oblik okuli : normal

m. oblik oris : normal

taster of 2/3 front tongue : tidak dievaluasi

N.VIII (Vestibulokoklearis)

wrist watch : normal/normal

6

whispered voice : tidak dievaluasi

Tes weber : tidak dievaluasi

Tes Rinne : tidak dievaluasi

N.IX (Glossofaringeus)

Taster 1/3 (back side) : tidak dievaluasi

Sensibilitas faring : tidak dievaluasi

N.X (Vagus)

the arc of arcus faring: tidak dievaluasi

Reflek swallow/vomit : normal | tidak dievaluasi

N.XI (Acsessorius)

Angkat bahu : tidak dievaluasi

N.XII (Hipoglossus)

Tongue deviation : lateralisasi (-)

Fasiculation, Atrofi : normal

3. Neck

Sign of Menigeal infection:

Kaku kuduk : negatif

Brudzinski I dan II : negatif, negatif

Kernig : negatif

Kelenjar lymphe : pembesaran (-)

Kelenjar gondok : pembesaran (-)

4. Abdomen

Reflek kulit dinding perut : tidak dievaluasi

5. Ekstremitas

Motorik : 5/5

5/5

Movement : normal

Tonus : normal

Reflek fisiologis :

BPR : +2 | +2 TPR : +2 | +2

KPR : +2 | +2 APR : +2 | +2

Reflek patologis :

7

Hoffman-tromner : - | - Babinski : - | -

Chaddock : - | - Gordon : - | -

Oppenheim : - | -

6. Sensibilitas

Eksteroseptif

Pain : normal

Temperature : tidak dievaluasi

Rasa raba halus : normal

Proprioseptif

Rasa sikap : normal

Rasa nyeri dalam : tidak dievaluasi

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras:

Kesimpulan:CT Scan Kepala tanpa kontras tak tampak kelainan

2.5 KATA KUNCI

- Perempuan

- 18 tahun

8

- Gangguan Kesadaran

- Nyeri Leher dan kepala

- Halusinasi auditorik

- Disorientasi & sering melamun

- Kejang (-)

- Meningeal Sign (-)

2.6 DAFTAR MASALAH

- Gangguan kesadaran

- Cephalgia

- Disorientasi & Sering melamun

- Halusinasi auditorik

- Kejang (-)

- Meningeal Sign(-)

- Peningkatan TIK (-)

2.7 ASSESMENT

Diagnosis Klinis: gangguan kesadaran, Cephalgia, Disorientasi & Sering

melamun, halusinasi auditorik, Meningeal sign (-), kejang (-),

Diagnosis Topis: korteks cerebri

Diagnosis Etiologi:

Dx Utama: Partial Seizure

Dx. Banding: Partial complex seizure

2.8 PLANNING DIAGNOSIS

- Pemeriksaan EEG

9

2.9 PLANNING TERAPI

- Infus D5:Assering 1:2 3 tpm

- Inj. Metamizole 3x1

- Inj. Ranitidin 2x1

- Inj. Mecobalamin 1x1 gr

- Sodium Divalproate ER 500 mg 1x1 tab

- Konsul Sp. S

2.10 PLANNING MONITORING

Kondisi umum

Keluhan pasien

10

Tabel 2.1 Hasil SOAP HarianTgl Subjective Objective Assessment PlanningSabtu, 12-01-1606.30

- Nyeri kepala sperti dicengkeram dileher belakang- Mual +- Muntah –- Berputar –- Makan minum mau sedikit2

Ku : tampak nyeriTD: 112/81N : 78x/menitT : 36,1 oCGCS : 456K/L: a-/i-/c-/d-, kaku

kuduk -, bruz 1,2 -, kernig, NII: PBI 3/3 mm, RC +/+, NVII&XII: dbn

Tho : sim, ret -/-P : ves/ves,rh-/-,

wh-/-C : S1S2 tunggal,

murmur-, gallop- Abd : soepel, BU+

N, H/L ttb, nyeri tekan -

Ext : a-/i-/e-, akral HKM, CRT < 2’’

Motorik 5/5 5/5Sensorik dbn/dbnRF:BPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2

RP: H,T,C,B -/-

Diagnosis Klinis: gangguan kesadaran, Cephalgia, Disorientasi & Sering melamun, halusinasi auditorik, Meningeal sign (-), kejang (-),


Diagnosis Etiologi: Dx Utama: Partial Seizure Dx. Banding: Partial complex seizure

Diagnostic:- Pmx. EEG- Pmx. CT Scan

kepala tanpa kontras

Therapy :- Infus D5:Assering

1:2 3 tpm- Inj. Metamizole

3x1- Inj. Ranitidin 2x1- Inj. Lanabal 1x1 gr- Racikan

Parasetamol, Amitriptilin, Neurobion 3x1 cap

Monitoring - Keadaan Umum- Keluhan pasien- TTV- Tanda MS- Tanda peningkatan

TIK

Minggu,13-01-1606.45

- Nyeri kepala masih terasa, tp sdh berkurang- Nyeri perut- Mual -- Muntah –- Berputar –- Makan minum mau sedikit2

Ku : tampak nyeriTD: 121/89N : 91x/menitT : 36,2 oCGCS : 456K/L: a-/i-/c-/d-, kaku





Diagnosis

Diagnostic:- Pmx. EEG- Pmx. CT Scan

kepala tanpa kontras

Therapy :- Infus D5:Assering


3x1- Inj. Ranitidin 2x1- Inj. Lanabal 1x1 gr- Depakote 500 mg

1x1 tab

11


N, H/L ttb, nyeri tekan epi +, perut kiri +



RP: H,T,C,B -/-

Topis: korteks cerebri


- Racikan Parasetamol, Amitriptilin, Neurobion 3x1 cap

Monitoring - Keadaan Umum- Keluhan pasien- TTV-

Senin,14-01-1607.00

- Nyeri kepala berkurang- Sudah enakan- Nyeriperut -- Mual -- Muntah –- Berputar –- Makan minum mau banyak- Blm BAB

Ku : cukupTD: 122/77N : 89x/menitT : 36,1 oCGCS : 456K/L: a-/i-/c-/d-, kaku








RP: H,T,C,B -/-




Diagnostic:- Pmx. EEG

Therapy : - Infus D5:Assering



1x1 tab- Racikan


Monitoring - Keadaan Umum- Keluhan pasien- TTV- Tanda MS-

12

CT Scan Kepala tanpa kontras: kesimpulan Dbn

Selasa,15-01-1606.30

- Nyeri kepala berkurang- Nyeri perut-- Mual -- Muntah –- Berputar –- Makan minum mau banyak

Ku : cukupTD: 121/90N : 77x/menitT : 36 oCGCS : 456K/L: a-/i-/c-/d-, kaku








RP: H,T,C,B -/-




Therapy : - Infus D5:Assering



1x1 tab- Racikan


- AFF infuse- Pro KRS

Monitoring - Keadaan Umum- Keluhan pasien- TTV

13

6 bab 2

Documents