BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 MENINGITIS

3.1.1 Definisi

Meningitis adalah infeksi atau inflamasi yang terjadi pada selaput otak (meningens) yang terdiri dari piamater, arachnoid, dan duramater yang disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. 3.1.2 Anatomi dan FisiologiOtak dan sumsum otak belakang diselimuti meningens yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:a) PiameterYang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur inib) Arachnoid

Selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meterc) Durameter

Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.3.1.3 EtiologiMeningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan parasit.

1.Meningitis bakterial :

a.Bakteri non spesifik : meningokokus, H. influenzae, S. pneumoniae, Stafilokokus, Streptokokus, E. coli, S. typhosa.b.Bakteri spesifik : M. tuberkulosa.

2. Meningitis virus : Enterovirus, Virus Herpes Simpleks tipe I (HSV-I), Virus Varisela-zoster (VVZ).

3. Meningitis karena jamur.4. Meningitis karena parasit, seperti toksoplasma, amoeba.3.1.4 Faktor Risiko Faktor risiko yang menempatkan orang pada risiko tinggi untuk meningitis bakteri meliputi:

Orang dewasa lebih tua dari 60 tahun

Anak-anak muda dari 5 tahun

Orang dengan alkoholisme Orang dengan sickle cell anemia Orang dengan kanker, terutama mereka yang menerima kemoterapi Orang yang telah menerima transplantasi dan memakai obat yang menekan sistem kekebalan tubuh

Orang dengan diabetes Mereka baru-baru ini terkena meningitis di rumah

Masyarakat yang tinggal di jarak dekat (barak militer, asrama)

IV pengguna narkoba

Orang dengan pirau di tempat untuk hidrosefalus3.1.5 Klasifikasi

Meningitis berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak sebagai berikut :

1. Meningitis PurulentaRadang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan medulla spinalis. Penyebabnya adalah bakteri non spesifik, berjalan secara hematogen dari sumber infeksi (tonsilitis, pneumonia, endokarditis, dll.)

2.Meningitis serosa Radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.3.1.6 Patogenesis

a. Meningitis Bakteri

Meningitis bakteri merupakan salah satu infeksi serius pada anak-anak. Infeksi ini berhubungan dengan komplikasi dan risiko kematian. Etiologi dari meningitis bakterial pada neonatus yaitu pada periode 0 28 hari. Bakteri menyebabkan meningitis pada neonatus apabila terpapar dengan flora pada gastrointestinal dan genitourinarius ibu. Contohnya: streptococcus, E. coli, klebsiella. E.coli merupakan penyebab kedua tersering pada meningitis neonatus.

Kebanyakan kasus meningitis akibat dari penyebaran hematogen yang masuk melalui celah subarachnoid. Mikroorganisme masuk ke cerebral nervous system melalui 2 jalur potensial. Bakteri masuk kedalam kavitas intrakranial melalui sirkulasi darah atau berasal dari infeksi primer pada nasofaring, sinus, telinga tengah, sistem kardiopulmonal, trauma atau kelainan kongenital daripada tulang tengkorak. Frekuensi terbanyak berasal dari sinusitis. Organisme juga dapat menginvasi meningens dari telinga tengah. Meningitis yang diikuti terjadinya otitis media merupakan proses bakteriemia, walaupun bukan kongenital atau adanya posttraumatic fistula pada tulang temporal yang mensuplai akses ke CSS.

b. Meningitis Virus

Pada umumnya virus masuk melalui sistem limfatik, melalui saluran pencernaan disebabkan oleh Enterovirus, pada membran mukosa disebabkan oleh campak, rubella, virus varisela-zoster (VVZ), Virus herpes simpleks (VHS), atau dengan penyebaran hematogen melalui gigitan serangga. Pada tempat tersebut, virus melakukan multiplikasi dalam aliran darah yang disebut fase ekstraneural, pada keadaan ini febris sistemik sering terjadi. Propagasi virus sekunder terjadi jika menyebar dan multiplikasi dalam organ-organ. VHS mencapai otak dengan penyebaran langsung melalui akson-akson neuron.

Kerusakan neurologis disebabkan oleh ; (1) Invasi langsung dan perusakan jaringan saraf oleh virus yang bermultiplikasi aktif. (2) Reaksi hospes terhadap antigen virus secara langsung, sedangkan respons jaringan hospes mengakibatkan demielinasi dan penghancuran vascular serta perivaskuler.

Pada pemotongan jaringan otak biasanya dapat ditemukan kongesti meningeal dan infiltrasi mononukleus, manset limfosit dan sel-sel plasma perivaskuler, beberapa nekrosis jaringan perivaskuler dengan penguraian myelin, gangguan saraf pada berbagai stadium termasuk pada akhirnya neuronofagia dan proliferasi atau nekrosis jaringan. Tingkat demielinisasi yang mencolok pada pemeliharaan neuron dan akson, terutama dianggap menggambarkan ensefalitis pascainfeksi atau alergi.

3.1.7 Manifestasi Klinis

1.Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai dengan infeksi sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, ISPA, mialgia, arthralgia, takikardia, hipotensi dan tanda-tanda kulit seperti; ptechie, purpura, atau ruam macular eritematosa. Mulainya tanda-tanda tersebut diatas mempunyai dua pola dominan yaitu :

- Akut / timbul mendadak berupa ; manifestasi syok progresif, DIC, penurunan kesadaran cepat, sering menunjukkan sepsis akibat meningokokus dan pada akhirnya menimbulkan kematian dalam 24 jam.

- Sub akut berupa ; timbul beberapa hari, didahului gejala ISPA atau gangguan GIT yang disebabkan oleh H.influenza dan Streptokokus.2.Tanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri kepala dapat menjalar ke tengkuk dan punggung, moaning cry, kejang umum, fokal, twitching, UUB menonjol, paresis, paralisis saraf N.III (okulomotorius) dan N.VI (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea dan hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stopor, koma. Selain tersebut diatas, hal lain yang juga meningkatkkan TIK dikarenakan :

Peningkatan protein pada CSS :

Karena adanya peningkatan permeabilitas pada sawar otak (Blood Brain Barier) dan masuknya cairan yang mengandung albumin ke subdural.

Penurunan kadar glukosa dalam LCS :

Karena adanya gangguan transpor glukosa yang disebabkan adanya peradangan pada selaput otak dan pemakaian gula oleh jaringan otak

Peningkatan metabolisme yang menyebabkan terjadinya asidosis laktat.

3.Tanda Rangsang Meningeal seperti :

Kaku kuduk

Brudzinsky I & IIKernig sign

3.1.8 Diagnosis Diagnosis meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi dari darah, CSS, urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama berdasar pada pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal. Lumbal punksi dilakukan pada setiap anak dengan kecurigaan terjadinya sepsis.

Hasil lumbal pungsi, ditemukan hitung leukosit > 1.000/mm3. Kekeruhan CSS terlihat leukosit pada CSS melampaui 200 400/mm3. Normal pada neonatus hanya 30 leukosit/mm3. Sedangkan pada anak-anak < 5 leukosit/mm.

Pada CSS dilakukan pemeriksaan terhadap adanya bakteri, jumlah sel, protein dan glukosa level. Pada pemeriksaan bakteri dapat ditemukan cairan jernih dengan beberapa sel mengandung banyak bakteri, yaitu sekitar 80% pada bayi dengan diagnosa meningitis. Jumlah sel dalam CSS > 60/l dan yang terbanyak adalah sel neutrofil. Konsentrasi protein yang meningkat dan penurunan glukosa juga dapat ditemukan. Kadar protein normal pada neonatus dapat mencapai 150 mg/dl, terutama pada bayi prematur. Pada meningitis kadar proteinnya dapat mencapai beberapa ratus sampai beberapa ribu mg/dl. Kadar glukosanya kurang dari 40 mg/dl dan 50% lebih rendah dari glukosa darah yang waktu pengambilan darahnya bersamaan dengan pengambilan likuor.Skema Meningitis

BakteriVirusTBC

WarnaKeruhJernihJernih

Sel( PMN( Limfosit( Limfosit

Protein(( Ringan( Tinggi

Glukosa(Normal(

Pemeriksaan sediaan apus likuor dengan pewarnaan gram dapat menduga penyebab meningitis serta diagnosis meningitis dapat segera ditegakkan. Biakan dari bagian tubuh lainnya seperti aspirasi cairan selulitis atau abses, usapan dari kotoran mata yang purulen, sekret di umbilikus, dan luka sebaiknya dilakukan pula, mengingat mikroorganisme pada bahan tersebut mungkin sesuai dengan penyebab meningitis. Pada bayi usia 1 bulan jumlah leukosit berkisar antara 0-5 sel/mL, banyak kasus pada neonatus ditemukan peningkatan jumlah leukosit dengan polymorphonuclear (PMN) leukosit lebih dominan. Kultur darah pada meningitis bakterial mempunyai nilai positif pada 85% kasus neonatus. Pemeriksaan radiologis yaitu foto dada, foto kepala, bila mungkin CT scan.

3.1.9 Diagnosis Banding Meningismus

Abses otak

Tumor otak3.1.10 Komplikasia. Hidrosefalus.

b. Abses otak

c. Renjatan septic.

d. Pneumonia (karena aspirasi)

e. Koagulasi intravaskuler menyeluruh.3.1.11 Penatalaksanaan

Meningitis Bakterial :

a.Meningitis pada bayi dan anak dengan sistem imun yang baik, untuk : S.pneumonia, M.meningitidis dan H.influenza

Cephalosporin generasi III: Cefotaksim 200mg/kgBB/24jam dibagi 4 dosis atau

Ceftriakson 100mg/kgBB/24jam dosis tunggal atau

Ceftriakson 50mg/kgBB/12 jam

Kombinasi dengan Vankomycin 60mg/kgBB/hari dalam 4 dosis.

Lama Terapi Antibiotik

S.pneumonia sensitif penisilin: dengan cephalosporin generasi III atau penicillin IV dosis 300.000 U/kg/24jam dalam 4-6 dosis selama 10-14 hari,

Jika resisten: Vankomycin

N.meningitidis: Penicillin IV u/ 5-7 hari

H.influenza type B tanpa komplikasi:7-10 hari

Meningitis Tuberkulosa :

Obat Anti Tuberkulosis PO atau parenteral

Multi drug treatment dengan OAT (INH, Rifampisin, Pirazinamid)

Bila berat dapat + Etambutol/ Streptomycin

Pengobatan minimal 9 bulanObat Anti Tuberkulosis

INH

Bakteriosid & bakteriostatik

Dosis 10-20mg/kgBB/hari max. 300mg/hari PO

Komplikasi : Neuropati perifer, dpt dicegah dg Piridoksin 25-50mg/hari

INH + Rifampisin : Hepatotoksik

Rifampisin

Bakteriostatik

Dosis 10-20mg/kgBB/hari PO AC

Menyebabkan urin merah

Efek samping : Hepatitis, kelainan GIT, trombositopenia

Pirazinamid

Bakteriostatik

Dosis 20-40mg/kgBB/hari PO atau

50-70 mg/kgBB/minggu dibagi dalam 2-3 dosis PO selama 2 bulan

Etambutol

Bakteriostatik

Dosis 15-25mg/kgBB/hari PO atau

50mg/kgBB/minggu dibagi dalam 2 dosis PO

Efek samping : Neuritis optika, atrofi optikMeningitis Virus : Istirahat dan pengobatan simptomatis. Likuor serebrospinalis yang dikeluarkan untuk keperluan diagnosis dapat mengurangi gejala nyeri kepala.Pengobatan Simptomatis

Menghentikan kejang :

o Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan :

o Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau

o Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis

Menurunkan panas :

o Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari

o Kompres air hangat/biasaPengobatan Suportif

Cairan intravena

Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.3.1.12 Pencegahan

a. Pencegahan Primer

Tujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor resiko meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup sehat.

Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh. Vaksin yang dapat diberikan seperti Haemophilus influenzae type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7), Pneumococcal polysaccaharide vaccine (PPV), Meningococcal conjugate vaccine (MCV4), dan MMR (Measles dan Rubella). Imunisasi Hib Conjugate vaccine (Hb- OC atau PRP-OMP) dimulai sejak usia 2 bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR.\ Vaksinasi Hib dapat mlindungi bayi dari kemungkinan terkena meningitis Hib hingga 97%. Pemberian imunisasi vaksin Hib yang telah direkomendasikan oleh WHO, pada bayi 2-6 bulan sebanyak 3 dosis dengan interval satu bulan, bayi 7-12 bulan di berikan 2 dosis dengan interval waktu satu bulan, anak 1-5 tahun cukup diberikan satu dosis. Jenis imunisasi ini tidak dianjurkan diberikan pada bayi di bawah 2 bulan karena dinilai belum dapat membentuk antibodi. Meningitis Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian kemoprofilaksis (antibiotik) kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah dengan penderita. Vaksin yang dianjurkan adalah jenis vaksin tetravalen A, C, W135 dan Y.35 meningitis TBC dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi BCG. Hunian sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over crowded (luas lantai > 4,5 m2 /orang), ventilasi 10 20% dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup. Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di lingkungan seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah dengan cara meningkatkan personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan dan setelah dari toilet.b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menemukan penyakit sejak awal, saat masih tanpa gejala (asimptomatik) dan saat pengobatan awal dapat menghentikan perjalanan penyakit. Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. Deteksi dini juga dapat ditingkatan dengan mendidik petugakesehatan serta keluarga untuk mengenali gejala awal meningitis. Dalam mendiagnosa penyakit dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan cairan otak, pemeriksaan laboratorium yang meliputi test darah dan pemeriksaan X-ray (rontgen) paru .

Selain itu juga dapat dilakukan surveilans ketat terhadap anggota keluarga penderita, rumah penitipan anak dan kontak dekat lainnya untuk menemukan penderita secara dini.c. Pencegahan Tertier

Pencegahan tertier merupakan aktifitas klinik yang mencegah kerusakan lanjut atau mengurangi komplikasi setelah penyakit berhenti. Pada tingkat pencegahan ini bertujuan untuk menurunkan kelemahan dan kecacatan akibat meningitis, dan membantu penderita untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisikondisi yang tidak diobati lagi, dan mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak neurologis jangka panjang misalnya tuli atau ketidakmampuan untuk belajar. Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat.3.1.13 PrognosisPrognosis meningitis tergantung kepada umur, mikroorganisme spesifik yang menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian. Pengobatan antibiotika yang adekuat dapat menurunkan mortalitas meningitis purulenta, tetapi 50% dari penderita yang selamat akan mengalami sequelle (akibat sisa). Lima puluh persen meningitis purulenta mengakibatkan kecacatan sepertiketulian, keterlambatan berbicara dangangguan perkembangan mental, dan 5 10% penderita mengalami kematian.

BAB IV

KESIMPULAN

Meningitis adalah infeksi atau inflamasi yang terjadi pada selaput otak (meningens) yang terdiri dari piamater, arachnoid, dan duramater yang disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai dengan infeksi sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, ISPA, mialgia, arthralgia, takikardia, hipotensi dan tanda-tanda kulit seperti; ptechie, purpura, atau ruam macular eritematosaTanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri kepala dapat menjalar ke tengkuk dan punggung, moaning cry, kejang umum, fokal, twitching, UUB menonjol, paresis, paralisis saraf N.III (okulomotorius) dan N.VI (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea dan hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stopor, koma.

Pencegahannya adalah mencegah timbulnya faktor resiko meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh.DAFTAR PUSTAKA

1. Gilroy, John Basic Neurology, Mc Graw Hill. USA, 1997 Hauser,Stephen,L (ed). Harrisons , Neurology in Clinical Medicine . Mc Graw Hill, Philadelphia, 20052. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. 20003. Mark Mumenthaler, Neurologi jilid 1, Bern, Swiss, 19894. Taslim S. Soetamenggolo, Sofyan Ismael, Buku Ajar Neurologi Anak, Jakarta, IDAI, 19995. Harsono, 2003. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua. Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.6. Markam, S., 1992. Penuntun Neurologi, Cetakan Pertama. Binarupa Aksara, Jakarta.7. Handayani, S., 2006. Karier Meningitis Meningokok Pada Jemaah Haji Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan, Vol.34, No.1, Hal 30-36, Jakarta.32