TINJAUAN PUSTAKA

I. Demam Dengue

Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalahpenyakit

infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini,infeksi virus Dengue tetap

menjadi masalah kesehatan di Indonesia.

Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD olehWorld

Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginyaangka perawatan

rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnyapada anak.1-3

Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan padatahun 2006 (dibandingkan

tahun 2005) terdapat peningkatan jumlahpenduduk, provinsi dan kecamatan yang

terjangkit penyakit ini, dengancase fatality rate sebesar 1,01% (2007).4-5

Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatandan penyebaran

kasus DBD, antara lain:

1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi,

2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,

3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis,dan

4. Peningkatan sarana transportasi.4

5. Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutamakontrol vektor

nyamuk) harus terus diupayakan, di sampingpemberian terapi yang optimal pada

penderita DBD, dengan tujuanmenurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit

ini. Sampaisaat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, prinsip utamadalam

terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti.

6 Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaranklinis dan

pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapatdilakukan secara efektif

dan efisien.

II. Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yangdisebabkan

oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untukDBD.7

DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virusdengue.

Gambar 1. Spektrum klinis infeksi virus Dengue.

Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut

1. Demam tidak terdiferensiasi

2. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama2-7 hari,

ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyerikepala, nyeri retroorbital,

mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasiperdarahan (petekie atau uji bendung positif),

leukopenia danpemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yangsudah

dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasidan waktu yang sama.

3. DBD (dengan atau tanpa renjatan)

III. Patogenesis

Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksidengue

adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infectiontheory) dan

hipotesis immune enhancement.

Gambar 2. Bagan Hipotesis infeksi sekunder

Penjelasan gambar atau bagan diatas:

Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte,1977 (gambar

2), sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengueyang berbeda, respon

antibodi anamnestik pasien akan terpicu,menyebabkan proliferasi dan transformasi

limfosit dan menghasilkantiter tinggi IgG antidengue.

Karena bertempat di limfosit, proliferasilimfosit juga menyebabkan tingginya

angka replikasi virus dengue.Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-

antibodi yangselanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan

C5amenyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darahdan

merembesnya cairan ke ekstravaskular.

Terbukti denganpeningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan

terdapatnyacairan dalam rongga serosa.9,10

Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secaratidak langsung

bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virusheterolog mempunyai risiko berat

yang lebih besar untuk menderitaDBD berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan

mengenali viruslain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang

berikatandengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag.

Sebagaitanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif

yangkemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah,sehingga

mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.9,10

IV. Diagnosis

Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semuahal ini

terpenuhi:2,5,9

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung

positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesisdan melena.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

• Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuaiumur dan jenis kelamin.

• Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya.

• Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia,hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:2,5,9

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasiperdarahan

adalah uji torniquet.

Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit danperdaran lain.

Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,tekanan nadi

menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,sianosis di sekitar mulut kulit dingin

dan lembab, tampakgelisah.

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidakterukur.

Gambar 3. Patogenesis dan spektrum klinis DBD (WHO, 1997)5

V. Pemerikasan penunjang

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar

hematokrit,jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanyalimfositosis

relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak harike 3). Trombositopenia

umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnyademam. Hemokonsentrasi dapat

mulai dijumpai mulai hari ke3 demam.5

Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaanterjadinya

gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis(PT, APTT, Fibrinogen,

D-Dimer, atau FDP).

Pemeriksaan lainyang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/

kreatinin.Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostikmelalui

pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologimolekular. Di antara tiga

jenis uji etiologi, yang dianggap sebagaibaku emas adalah metode isolasi virus.

Namun, metode ini membutuhkantenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama

(lebih dari1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasanini,

seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengandeteksi materi

genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerasechain reaction

(RT-PCR).

Pemeriksaan RT-PCR memberikanhasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila

dibandingkan dengan isolasivirus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah

mengalamikontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positifsemu.

Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaanserologi,

yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.Imunoserologi berupa IgM

terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkatsampai minggu ke 3 dan menghilang setelah

60-90 hari. Pada infeksi

primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksisekunder dapat

terdeteksi mulai hari ke 2.11

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembangadalah

pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigennonstructural protein 1

(NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaansel yang terinfeksi virus Dengue.

Masih terdapat perbedaan dalamberbagai literatur mengenai berapa lama antigen

NS1dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaanmencatat dengan metode

ELISA, antigen NS1 dapatterdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampaihari

ke 12 demam pada infeksi primer Dengueatau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder

Dengue.

Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA jugadikatakan memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yangtinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai

keunggulan

tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaandeteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik

untuk pelayanan primer.11

Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak danlateral dekubitus kanan)

dapat dilakukan untuk melihatada tidaknya efusi pleura, terutama pada

hemitorakskanan dan pada keadaan perembesan plasmahebat, efusi dapat ditemukan

pada kedua hemitoraks.Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi denganUSG.5,9

VI. Penatalaksanaan

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportifdan simtomatis.

Penatalaksanaan ditujukan untukmengganti kehilangan cairan akibat kebocoranplasma

dan memberikan terapi substitusi komponendarah bilamana diperlukan. Dalam

pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalahpemantauan baik

secara klinis maupun laboratoris.

Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopeniapada umumnya terjadi antara

hari ke 4 hingga6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proseskebocoran plasma

akan berkurang dan cairan akankembali dari ruang interstitial ke intravaskular.

Terapicairan pada kondisi tersebut secara bertahapdikurangi. Selain pemantauan untuk

menilai apakahpemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauanterhadap

kemungkinan terjadinya kelebihancairan serta terjadinya efusi pleura ataupun

asitesyang masif perlu selalu diwaspadai.

Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi:

Tirah baring (pada trombositopenia yang berat)dan pemberian makanan dengan

kandung-an giziyang cukup, lunak dan tidak mengandung zat ataubumbu yang

mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapisimptomatis, dapat diberikan antipiretik

berupaparasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasikeluhan dispepsia.

Pemberian aspirin ataupun obatantiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari

karenaberisiko terjadinya perdarahan pada saluran cernabagaian atas

(lambung/duodenum).Protokol pemberian cairan sebagai komponenutama

penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti 5 protokol,mengacu pada protokol WHO.

Protokol ini terbagidalam 5 kategori, sebagai berikut:

1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar4).

2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa diruang rawat (gambar 5).

3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit>20% (gambar 6).

4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBDdewasa

5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa(gambar 7).

Gambar 4. Penanganan tersangka DBD tanpa syok.5

Gambar 5. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.5

Gambar 6. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%.5

Gambar 7. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.5