52469407 status pasien poli saraf

Status Pasien Poliklinik

STATUS PASIEN POLIKLINIK

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. T

Umur : 40 Tahun

Alamat : Kuta Alam

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas

Tanggal Masuk RSUZA : 10 Maret 2011

Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2011

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

Nyeri kepala sejak 3 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala

terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan

seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang

kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit

kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini,

hilang dengan minum obat, namun kemudian muncul lagi. Nyeri kepala

disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 1

bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Lamanya setiap serangan

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011

1


tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri

kepala berlangsung paling lama. Pasien mengatakan keluhan nyeri

biasanya timbul jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv,

ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri

semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila

pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi oleh siklus

menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll). Keluhan

telinga berdenging (-), penglihatan buram (-), penglihatan ganda (-),

penglihatan kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Pusing berputar disangkal.

Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri

datang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat

hipertensi.

4. Riwayat Pemakaian Obat :

Pasien memakai obat antinyeri yang dibelinya sendiri.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Kompos Mentis

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 72 x/menit

- Suhu : 36,5 oC

- Pernafasan : 20 x/menit

- Keadaan Gizi : Cukup


2


IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Udema : (-)

Anemia : (-)

b. Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil

isokor

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir : Pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1

Faring : Hiperemis (-)

Caries : (-)

c. Leher


3


- Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

- Palpasi : JVP (N) 5 -2cm H2O, Pembesaran KGB (-)

d. Thorax

Inspeksi

Statis : Simetris, Cardic Bulging (-), Bentuk Normochest

Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi Suprasternal (-), Retraksi Intercostal (-) Retraksi Epigastrium (-)

Paru

Inspeksi : Simetris statis, dinamis.

Palpasi Kanan Kiri

Depan fremitus N fremitus NBelakang fremitus N fremitus N

Perkusi

Depan sonor sonorBelakang sonor sonor

Auskultasi

Depan Vesikuler (normal) Vesikuler (normal) Ronkhi (-)Wheezing (-) Ronkhi (-)Wheezing (-)

Belakang Vesikuler (normal) Vesikuler (normal)Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-)

wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)


4


Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : Sela iga II

Kiri : dua jari medial linea mid-clavikula

Kanan : linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I – II normal, regular, bising (-), gallop (-)

e. Abdomen

o Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena kolateral (-)

o Palpasi : Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi : Peristaltik (normal)

f. Genetalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri


5


- Sianosis - - - -- Oedema - - - -- Fraktur - - - -

k. Status Psikiatri

sikap dan tingkah laku : dbn

persepsi dan proses pikir : dbn

V. STATUS NEUROLOGIS

A. G C S : E4 M6 V5 = 15

Pupil Isokor : 3 mm / 3 mm

Reflek Cahaya langsung : + / +

Reflek cahaya tidak langsung : + / +

Tanda Rangsang Maningeal : -

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : -

B. Nervus Cranialis

Kelompok Optik Kanan Kiri

Nervus II (visual) :

Visus kesan normal kesan normal

Lapangan Pandang kesan normal kesan normal

Melihat warna kesan normal kesan normal

Nervus III (otonom) :

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak langsung + +

Nistagmus - -

Strabismus - -

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)


6


Pergerakan bola mata :Kanan Kiri

Lateral + +

Atas + +

Bawah + +

Medial + +

Diplopia + +

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka Mulut : dbn

Menggigit dan mengunyah : dbn

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi : dbn

Menutup Mata : dbn

Menggembungkan pipi : dbn

Memperlihatkan gigi : dbn

Sudut bibir : simetris

Nervus IX (fungsi motorik)

Bicara : dbn

Reflek menelan : dbn

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu : dbn

Memutar kepala : dbn

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis : dbn

Menjulurkan lidah : dbn

Kelompok Sensoris :

Nervus I (fungsi penciuman) : kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : kesan normal


7


Nervus VII (fungsi pengecapan) : kesan normal

Nervus VIII (fungsi pendengaran) : kesan normal

C. Badan

Motorik

Gerakan Respirasi : Thoraco Abdominal

Gerakan Columna Vertebralis : simetris

Bentuk kolumna vertebralis : kesan simetris

Reflek kulit superfisial : ( + )

Sensibilitas

Rasa Suhu : dbn

Rasa nyeri : dbn

Rasa Raba : dbn

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : + / +

Kekuatan :

5555555555

/5555555555

Tonus : + / +

Trofi : - / -

Reflek

Bisceps : + / +

Trisceps : + / +

Hoffman Tromner : - / -

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : +/ +

Kekuatan :

5555555555

/5555555555


8


Tonus : +/ +

Trofi : - / -

Reflek

Patella : + / +

Achilles : + / +

Babinski : - / -

Chaddok : - / -

Gordon : - / -

Oppenheim : - / -

Klonus

Paha : - / -

Kaki : - / -

Tanda Laseque : (-/-)

Tanda Kernig : (-/-)

Tanda Patrick : (-/-)

Tanda Kontra Patrick : (-/-)

Sensibilitas

Rasa Suhu : dbn

Rasa nyeri : dbn

Rasa Raba : dbn

F. Koordinasi, Cara berjalan dan Keseimbangan

Kesan normal

G. Gerakan Abnormal : -

H. Fungsi Vegetatif

Miksi : Inkontinensia Urine ( - )

Defekasi : Inkontinensia Alvi ( - )


9


VII. RESUME1. Identifikasi

Pasien Ny. T, usia 40 tahun

2. Pemeriksaan

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala

terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan

seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang

kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit

kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini,

hilang dengan minum obat, namun kemudian muncul lagi. Nyeri kepala

disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 1

bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Lamanya setiap serangan

tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri

kepala berlangsung paling lama. Pasien mengatakan keluhan nyeri

biasanya timbul jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv,

ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri

semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila

pasien berbaring atau beristirahat.

Vital SignKU : Tampak Sakit SedangKesadaran : kompos mentisTekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 72 x/menitSuhu : 36,5 oCPernafasan : 20 x/menit

Status Internus : dbn

Status NeurologisG C S: E4 M6 V5 = 15, pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung

(+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+), TRM (-), ↑ TIK (-).


10


Nervus Cranialis

1. Kelompok Optik

Fungsi visual (N.II) : dbn

Fungsi otonom : dbn

Gerakan okuler (N.III, IV, VI) : dbn

2. Kelompok motorik

Fungsi motorik (N.V) : dbn

Fungsi motorik (N.VII) : dbn

Fungsi motorik (N.XII) : dbn

3. Kelompok sensori khusus

Fungsi Pengecapan (N.V) : dbn

Fungsi Penciuman (N.I) : dbn

Fungsi Pendengaran (N.VIII) : dbn

4. Fungsi Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + / + + / +

Kekuatan 5555/ 5555 5555/ 5555

Tonus N / N N / N

Trofi - / - - / -

Refleks Fisiologis N / N N / N

Refleks Patologis - / - - / -

Koordinasi dan Kesembangan : dbn

Gerakan Abnormal : -

Fungsi Vegetatif : dbn

VIII. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Cephalgia

Diagnosa Etiologi : Tension type-headache

Diagnosa Topis : (-)


11


IX. TERAPI

Psikologik (psikoterapi)

Fisiologik (relaksasi)

Farmakologi

- Amitriptilin 25 mg 1x½ (malam)

- Paracetamol 500 mg 3x1

- Lansoprazole 20 mg 2x1

- Sohobion 1x1

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Darah rutin

o CT Scan

o EMG

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanactionam : bonam


12

52469407 status pasien poli saraf

Documents