Download - 52469407 Status Pasien Poli Saraf
Status Pasien Poliklinik
STATUS PASIEN POLIKLINIK
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. T
Umur : 40 Tahun
Alamat : Kuta Alam
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Aceh
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Tanggal Masuk RSUZA : 10 Maret 2011
Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2011
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
Nyeri kepala sejak 3 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala
terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan
seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang
kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit
kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini,
hilang dengan minum obat, namun kemudian muncul lagi. Nyeri kepala
disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 1
bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Lamanya setiap serangan
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
1
Status Pasien Poliklinik
tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri
kepala berlangsung paling lama. Pasien mengatakan keluhan nyeri
biasanya timbul jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv,
ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri
semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila
pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi oleh siklus
menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll). Keluhan
telinga berdenging (-), penglihatan buram (-), penglihatan ganda (-),
penglihatan kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Pusing berputar disangkal.
Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri
datang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat
hipertensi.
4. Riwayat Pemakaian Obat :
Pasien memakai obat antinyeri yang dibelinya sendiri.
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernafasan : 20 x/menit
- Keadaan Gizi : Cukup
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
2
Status Pasien Poliklinik
IV. STATUS INTERNUS
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Udema : (-)
Anemia : (-)
b. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil
isokor
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1
Faring : Hiperemis (-)
Caries : (-)
c. Leher
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
3
Status Pasien Poliklinik
- Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
- Palpasi : JVP (N) 5 -2cm H2O, Pembesaran KGB (-)
d. Thorax
Inspeksi
Statis : Simetris, Cardic Bulging (-), Bentuk Normochest
Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi Suprasternal (-), Retraksi Intercostal (-) Retraksi Epigastrium (-)
Paru
Inspeksi : Simetris statis, dinamis.
Palpasi Kanan Kiri
Depan fremitus N fremitus NBelakang fremitus N fremitus N
Perkusi
Depan sonor sonorBelakang sonor sonor
Auskultasi
Depan Vesikuler (normal) Vesikuler (normal) Ronkhi (-)Wheezing (-) Ronkhi (-)Wheezing (-)
Belakang Vesikuler (normal) Vesikuler (normal)Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-)
wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
4
Status Pasien Poliklinik
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : Sela iga II
Kiri : dua jari medial linea mid-clavikula
Kanan : linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I – II normal, regular, bising (-), gallop (-)
e. Abdomen
o Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena kolateral (-)
o Palpasi : Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
o Auskultasi : Peristaltik (normal)
f. Genetalia : Tidak diperiksa
g. Anus : Tidak diperiksa
h. Tulang Belakang : Simetris
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
j. Ekstremitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
5
Status Pasien Poliklinik
- Sianosis - - - -- Oedema - - - -- Fraktur - - - -
k. Status Psikiatri
sikap dan tingkah laku : dbn
persepsi dan proses pikir : dbn
V. STATUS NEUROLOGIS
A. G C S : E4 M6 V5 = 15
Pupil Isokor : 3 mm / 3 mm
Reflek Cahaya langsung : + / +
Reflek cahaya tidak langsung : + / +
Tanda Rangsang Maningeal : -
Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : -
B. Nervus Cranialis
Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual) :
Visus kesan normal kesan normal
Lapangan Pandang kesan normal kesan normal
Melihat warna kesan normal kesan normal
Nervus III (otonom) :
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya tidak langsung + +
Nistagmus - -
Strabismus - -
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
6
Status Pasien Poliklinik
Pergerakan bola mata :Kanan Kiri
Lateral + +
Atas + +
Bawah + +
Medial + +
Diplopia + +
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka Mulut : dbn
Menggigit dan mengunyah : dbn
Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi : dbn
Menutup Mata : dbn
Menggembungkan pipi : dbn
Memperlihatkan gigi : dbn
Sudut bibir : simetris
Nervus IX (fungsi motorik)
Bicara : dbn
Reflek menelan : dbn
Nervus XI (fungsi motorik)
Mengangkat bahu : dbn
Memutar kepala : dbn
Nervus XII (fungsi motorik)
Artikulasi lingualis : dbn
Menjulurkan lidah : dbn
Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman) : kesan normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : kesan normal
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
7
Status Pasien Poliklinik
Nervus VII (fungsi pengecapan) : kesan normal
Nervus VIII (fungsi pendengaran) : kesan normal
C. Badan
Motorik
Gerakan Respirasi : Thoraco Abdominal
Gerakan Columna Vertebralis : simetris
Bentuk kolumna vertebralis : kesan simetris
Reflek kulit superfisial : ( + )
Sensibilitas
Rasa Suhu : dbn
Rasa nyeri : dbn
Rasa Raba : dbn
D. Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : + / +
Kekuatan :
5555555555
/5555555555
Tonus : + / +
Trofi : - / -
Reflek
Bisceps : + / +
Trisceps : + / +
Hoffman Tromner : - / -
E. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : +/ +
Kekuatan :
5555555555
/5555555555
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
8
Status Pasien Poliklinik
Tonus : +/ +
Trofi : - / -
Reflek
Patella : + / +
Achilles : + / +
Babinski : - / -
Chaddok : - / -
Gordon : - / -
Oppenheim : - / -
Klonus
Paha : - / -
Kaki : - / -
Tanda Laseque : (-/-)
Tanda Kernig : (-/-)
Tanda Patrick : (-/-)
Tanda Kontra Patrick : (-/-)
Sensibilitas
Rasa Suhu : dbn
Rasa nyeri : dbn
Rasa Raba : dbn
F. Koordinasi, Cara berjalan dan Keseimbangan
Kesan normal
G. Gerakan Abnormal : -
H. Fungsi Vegetatif
Miksi : Inkontinensia Urine ( - )
Defekasi : Inkontinensia Alvi ( - )
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
9
Status Pasien Poliklinik
VII. RESUME1. Identifikasi
Pasien Ny. T, usia 40 tahun
2. Pemeriksaan
Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala
terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan
seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang
kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit
kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini,
hilang dengan minum obat, namun kemudian muncul lagi. Nyeri kepala
disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 1
bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Lamanya setiap serangan
tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri
kepala berlangsung paling lama. Pasien mengatakan keluhan nyeri
biasanya timbul jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv,
ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri
semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila
pasien berbaring atau beristirahat.
Vital SignKU : Tampak Sakit SedangKesadaran : kompos mentisTekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 72 x/menitSuhu : 36,5 oCPernafasan : 20 x/menit
Status Internus : dbn
Status NeurologisG C S: E4 M6 V5 = 15, pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung
(+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+), TRM (-), ↑ TIK (-).
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
10
Status Pasien Poliklinik
Nervus Cranialis
1. Kelompok Optik
Fungsi visual (N.II) : dbn
Fungsi otonom : dbn
Gerakan okuler (N.III, IV, VI) : dbn
2. Kelompok motorik
Fungsi motorik (N.V) : dbn
Fungsi motorik (N.VII) : dbn
Fungsi motorik (N.XII) : dbn
3. Kelompok sensori khusus
Fungsi Pengecapan (N.V) : dbn
Fungsi Penciuman (N.I) : dbn
Fungsi Pendengaran (N.VIII) : dbn
4. Fungsi Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + / + + / +
Kekuatan 5555/ 5555 5555/ 5555
Tonus N / N N / N
Trofi - / - - / -
Refleks Fisiologis N / N N / N
Refleks Patologis - / - - / -
Koordinasi dan Kesembangan : dbn
Gerakan Abnormal : -
Fungsi Vegetatif : dbn
VIII. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Cephalgia
Diagnosa Etiologi : Tension type-headache
Diagnosa Topis : (-)
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
11
Status Pasien Poliklinik
IX. TERAPI
Psikologik (psikoterapi)
Fisiologik (relaksasi)
Farmakologi
- Amitriptilin 25 mg 1x½ (malam)
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Lansoprazole 20 mg 2x1
- Sohobion 1x1
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Darah rutin
o CT Scan
o EMG
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Maret 2011
12