51676404 mola hidatidosa

8/20/2019 51676404 Mola Hidatidosa

1/19

Mola Hidatidosa gkygjkuhu

“MOLA HIDATIDOSA”

I Pendahuluan

Mola Hidatidosa adalah salah satu penyakit trofoblas gestasional PT!"# yang $eliputi berbagai

penyakit yang berasal dari plasenta yakni $ola hidatidosa parsial dan ko$plet# koriokarsino$a#

$ola in%asif dan pla&ental site trophoblasti& tu$ors' Para ahli ginekologi dan onkologisependapat untuk $e$perti$bangkan kondisi ini sebagai ke$ungkinan ter(adinya keganasan#

dengan $ola hidatidosa berprognosis (inak# dan koriokarsino$a yang ganas# sedangkan $ola

hidatidosa in%asif sebagai borderline keganasan' )rekuensi Mola banyak dite$ukan di *egara +negara asia# Afrika dan A$erika latin dari pada di *egara + negara barat' Mola hidatidosa

$erupakan penyakit ,anita dala$ $asa reproduksi antara u$ur -. tahun sa$pai /. tahun'

Insidensi $ola hidatidosa dilaporkan Moore dkk 011." pada bagian barat A$erika Serikat#ter(adi - ke(adian keha$ilan $ola dari -1112-.11 keha$ilan' Mola hidatidosa dite$ukan kurang

lebih - dari 311 kasus abortus $edisinalis' Di Asia insidensi $ola -. kali lebih tinggi daripada di

A$erika Serikat# dengan 4epang yang $elaporkan bah,a ter(adi 0 ke(adian keha$ilan $ola dari

-111 keha$ilan' Di negara2negara Ti$ur 4auh beberapa su$ber $e$perkirakan insidensi $olalebih tinggi lagi yakni -5-01 keha$ilan'

Penanganan $ola hidatidosa tidak terbatas pada e%akuasi keha$ilan $ola sa(a# tetapi (uga

$e$butuhkan penanganan lebih lan(ut berupa $onitoring untuk $e$astikan prognosis penyakittersebut' Mola Hidatidosa adalah neoplas$a (inak dari sel trofoblast' Pada $ola hidatidosa

keha$ilan tidak berke$bang $en(adi (anin yang se$purna# $elainkan berke$bang $en(adi

keadaan patologik# seberapa (auh tingkat bahaya $ola terhadap pasien# bagai$anatatalaksananya $akalah berikut akan $engungkapkan berdasarkan studi kasus Ha$pir se$ua

,anita dengan penyakit trophoblasti& gestasional yang $alignan dapat dise$buhkan dengan

$e$pertahankan fungsi reproduksi' Diskusi berikut terbatas pada $ola hidatidosa' 6eha$ilan$ola se&ara histologis ditandai dengan kelainan %ili khorionik yang terdiri dari proliferasi

trofoblas dengan dera(at ber%ariasi dan ede$a stro$a %ilus' Mola biasanya terletak di rongga

uterus# na$un kadang2kadang terletak di tuba fallopi dan bahkan o%ariu$ 0'/'3'

II Definisi

Mola Hidatidosa adalah keha$ilan abnor$al di$ana seluruh %illi korialisnya $engala$i

perubahan hidrofobik' Mola hidatidosa dihubungkan dengan ede$a %esikular dari %ili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak' Se&ara histologis terdapat proliferasi

trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia' 7ili khorialis terisi &airan#

$e$bengkak# dan hanya terdapat sedikit pe$buluh darah' Mola hidatidosa terbagi atas 0kategori' 8akni ko$plet $ola hidatidosa dan parsial $ola hidatidosa' Mola hidatidosa ko$plet

tidak berisi (aringan fetus' 91 : biasanya terdiri dari kariotipe /3#;; dan -1: /3#;8' Se$ua

kro$oso$ berasal dari paternal' O%u$ yang tidak bernukleus $engala$i fertilisasi oleh sper$ahaploid yang ke$udian berduplikasi sendiri# atau satu telur dibuahi oleh 0 sper$a' Pada $olayang ko$plet# %ili khoriales $e$iliki &iri seperti buah angur#dan terdapat tropoblastik

hiperplasia'

Pada $ola hidatidosa parsial terdapat (aringan fetus'


2/19

III 0 5 -- + -3 per -111 keha$ilanB Soeto$o Surabaya" 5 -5>1PersalinanB D(a$hoer Martaadisoebrata Candung" 5 920- per -111 keha$ilan' Ciasanya

di(u$pai lebih sering pada u$ur reproduksi -.2/. tahun" dan pada $ultipara' 4adi dengan

$eningkatkan paritas ke$ungkinan $enderita $ola lebih besar-'>'9'III'-' MortalitasMorbiditas

Pada pasien dengan $ola hidatidosa# 01: kasus berke$bang $en(adi keganasan trophoblastik'

Setelah $ola se$purna berke$bang# in%asi uterus ter(adi pada -.:pasien dan $etastasis ter(adi

pada /: kasus' Tidak ada kasus &horio&ar&ino$a yang dilaporkan berasal dari $ola par&ial#,alaupun pada /: pasien dengan $ola parsial dapat berke$bang penyakit trofoblastik

gestasional persisten non$etastatik yang $e$butuhkan ke$oterapi ='9'-1'

III'0' ?as

Insiden keha$ilan $ola beraga$ diantara kelo$pok2kelo$pok etnis dan biasanya tertinggi padanegara2negara A$erika Latin# Ti$ur Tengah# dan Asia Ti$ur'

III'' E$ur Mola hidatidosa lebih sering ter(adi pada pun&ak u$ur reproduktif' Fanita pada u$ur re$a(a

$uda atau pre$enopausal yang paling beresiko' Fanita dengan u$ur . tahun keatas $e$iliki

peningkatan resiko kali lipat' Fanita lebih tua dari /1 tahun $engala$i peningkatan sebanyak= kali lipat dibandingkan ,anita yang lebih $udah' Seberapa banyak partus sepertinya tidak

$e$pengaruhi resiko'

III'/' ?i,ayat 0'.'3'

6eka$buhan $ola hidatidosa di(u$oai pada sekitar -20: kasus $iller dkk#-9>9"' Dala$ suatuka(ian terhadap -0 penelitian yang total $en&akup ha$per .111 pelahiran# frekuensi $ola

rekuren adalah -#: Lorret de $ola dan !oldfarb#-99."' 6i$ dkk# -99> $endapatkan angka

keka$buhan /#: pada --. ,anita yang ditindak lan(uti di soul# korea'Tun&er#dkk -99>#$enyi$pulkan bah,a $ungkin terdapat $asalah oosit pri$er'

III'.' )aktor Lain

Peran gra%iditas# paritas# fa&tor reproduksi lain# status estrogen# kontrasepsi oral# dan faktor$akanan dala$ resiko penyakit trofoblastik gestasional $asih belu$ (elas'

I7 Patofisiologi 3

Teori ter(adinya penyakit trofoblas ada 0# yaitu teori $issed abortion dan teori neoplas$a dariPark' Teori $issed abortion $enyatakan bah,a $udigah $ati pada keha$ilan 2. $inggu

$issed abortion" karena itu ter(adi gangguan peredaran darah sehingga ter(adi peni$bunan

&airan dala$ (aringan $esenki$ dari %illi dan akhirnya terbentuklah gele$bung2gele$bung'Teori neoplas$a dari Park $enyatakan bah,a yang abnor$al adalah sel2sel trofoblas dan (uga

fungsinya di$ana ter(adi resorbsi &airan yang berlebihan ke dala$ %illi sehingga ti$bul

gele$bung' Hal ini $enyebabkan gangguan peredaran darah dan ke$atian $udigah'

7 Anato$i )isiologi

7I'- Anato$i


3/19

Eterus adalah organ yang tebal# berotot# berbentuk buah pear# terletak dala$ rongga panggul

ke&il di antara kandung ke$ih dan anus# ototnya desebut $io$etriu$ dan selaput lendir yang

$elapisi bagian dala$nya disebut endo$etriu$' Peritoniu$ $enutupi sebagian besar per$ukaanluar uterus# letak uterus sedikit antefleGi pada bagian lehernya dan ante%ersi $eliuk agak

$e$utar ke depan" dengan fundusnya terletak di atas kandung ken&ing' Cagian ba,ah

bersa$bung dengan %agina dan bagian atasnya tuba uterin $asuk ke dala$nya' Liga$entu$latu$ uteri dibentuk oleh dua lapisan peritoneu$# di setiap sisi uterus terdapat o%ariu$ dan tuba

uterina' Pan(ang uterus . + > &$ dengan berat 1 + 31 gra$'

Eterus terbagi atas bagian yaitu 5a"')undus 5 bagian la$bung di atas $uara tuba uterina

b"'Cadan uterus 5 $elebar dari fundus ke ser%iks

&"'Isth$us 5 terletak antara badan dan ser%iks Cagian ba,ah ser%iks yang se$pit pada uterus

disebut ser%iks' ?ongga ser%iks bersa$bung dengan rongga badan uterus $elalui os interna$ulut interna" dan bersa$bung dengan rongga %agina $elalui os eksterna

Liga$entu$ pada uterus 5 Liga$entu$ teres uteri 5 ada dua buah kiri dan kanan' Cer(alan

$elalui annulus inguinalis# profundus ke kanalis iguinalis' Setiap liga$en pan(angnya -1 + -0#.

&$# terdiri atas (aringan ikat dan otot# berisi pe$buluh darah dan ditutupi peritoneu$'Peritoneu$ di antara kedua uterus dan kandung ken&ing di depannya# $e$bentuk kantong utero2

%esikuler' Di bagian belakang# peritoneu$ $e$bungkus badan dan ser%iks uteri dan $elebar ke ba,ah sa$pai forniG posterior %agina# selan(utnya $elipat ke depan re&tu$ dan $e$bentuk

ruang retri2%aginal' Liga$entu$ latu$ uteri 5 Peritoneu$ yang $enutupi uterus# di garis tengh

badan uterus $elebar ke lateral $e$bentuk liga$entu$ lebar# di dala$nya terdapat tuba uterin#o%ariu$ diikat pada bagian posterior liga$entu$ latu$ yang berisi darah dan saluran li$fe

untuk uterus $aupun o%ariu$ .'

7I'0 )isiologi

Entuk $enahan o%u$ yang telah dibuahi sela$a perke$bangan sebutir o%u$# sesudah keluardari o%eriu$ diantarkan $elalui tuba uterin ke uterus pe$buahan o%u$ se&ara nor$al ter(adi

dala$ tuba uterin" se,aktu ha$il yang se&ara nor$al berlangsung sela$a /1 $inggu# uterus

berta$bah besar# tapi dindingnya $en(adi lebih tipis tetapi lebih kuat dan $e$besar sa$paikeluar pel%is# $asuk ke dala$ rongga abdo$en pada $asa fetus'

Pada u$u$nya setiap keha$ilan berakhir dengan lahirnya bayi yang se$purna' Tetapi dal$

kenyataannya tidak selalu de$ikian' Sering kali perke$bangan keha$ilan $endapat gangguan'De$ikian pula dengan penyakit trofoblast# pada hakekatnya $erupakan kegagalan reproduksi'

Di sini keha$ilan tidak berke$bang $en(adi (anin yang se$purna# $elainkan berke$bang

$en(adi keadaan patologik yang ter(adi pada $inggu2$inggu perta$a keha$ilan# berupa

degenerasi hidrofik dari (on(ot karion# sehingga $enyerupai gele$bung yang disebut ”$olahidatidosa” Sebagian dari %illi berubah $en(adi gele$bung + gele$bung berisi &airan (ernih

$erupakan kista + kista ke&il seperti anggur dan dapat $engisi seluruh &a%u$ uteri' Se&ara

histopatologi& kadang + kadang dite$ukan (aringan $ola pada plasenta dengan bayi nor$al'Cias (uga ter(adi keha$ilan ganda $ola adalah 5 satu (enis tu$buh dan yang satu lagi $en(adi

$ola hidatidosa' !ele$bung $ola besarnya ber%ariasi# $ulai dari yang ke&il sa$pai yang

berdia$eter lebih dari - &$ .'Pada u$$nya penderita ”$ola hidatidosa akan $en(adi baik ke$bali# tetapi ada diantaranya

yang ke$udian $engala$i degenerasi keganasan yang berupa karsino$a '/'


4/19

7I 6lasifikasi

Mola hidatidosa terbagi $en(adi 5

-' Mola Hidatidosa Se$purna7illi korionik berubah $en(adi suatu $assa %esikel + %esikel (ernih' Ekuran %esikel ber%ariasi

dari yang sulit dilihat# berdia$eter sa$pai beberapa senti$eter dan sering berkelo$pok +

kelo$pok $enggantung pada tangkai ke&il'Te$uan Histologik ditandai oleh5

Degenerasi hidrofobik dan pe$bengkakan Stro$a 7ilus

Tidak adanya pe$buluh darah di %ilus yang $e$bengkak

Proliferasi epitel tropoblas dengan dera(at ber%ariasi

Tidak adanya (anin dan a$nion'Mola se$purna tidak $e$iliki (aringan fetus' 91: $erupakan genotip /3;; dan sisanya /3;8'

7ili korionik berubah $en(adi suatu $assa %esikel2%esikel (ernih' Mola se$purna dapat dibagi

atas 0 (enis# yaitu 5I" se$purna androgeneti&5

-" Ho$oygous

♣ Merupakan >1: dari ke(adian $ola se$purna' Dua ko$ple$en kro$oso$♣ paternal identik# didapatkan dari duplikasi kro$oso$ haploidseluruhnya dari ayah'

Selalu pere$puanB /3#88 tidak pernah dite$ukan♣ 0" Heteroygous

Merupakan 01: dari ke(adian $ola se$purna'♣

Dapat♣ laki2laki atau pere$puan''

Se$ua kro$oso$ berasal dari kedua orang♣ tua# ke$ungkinan besar ter(adi karena pe$buahandua sper$a'

II" Mola se$purna biparental5

!enotip ayah dan ibu terlihat na$un gen $aternal gagal $e$pengaruhi (anin sehingga hanya

gen paternal yang terekspresi'

Mola se$purna biparental (arang dite$ukan'♣

♣ Centuk rekuren $ola biparental yang $erupakan fa$ilial dan sepertinya diturunkan sebagaiautoso$al resesif" pernah dite$ukan' Al2Hussaini $en(elaskan seri . ,anita dengan 9 keha$ilan

$ola berturut2turut'

♣ Telah dite$ukan daerah kro$oso$ yang $en(adi &alon yaitu -9-'Presentasi klinis yang tipikal pada keha$ilan $ola se$purna dapat didiagnosis pada tri$ester

perta$a sebelu$ onset ge(ala dan tanda $un&ul'

¬ Perdarahan %agina 5 !e(ala yang paling sering ter(adi pada $ola se$purna yaitu perdarahan%agina' 4aringan $ola terpisah dari desidua dan $enyebabkan perdarahan' Eterus dapat $en(adi

$e$besar akibat darah yang (u$lahnya besar dan &airan $erah gelap dapat keluar dari %agina'

!e(ala ini ter(adi pada 9=: kasus Mola hidatidosa'

Hipere$esis5 Pasien¬ (uga $elaporkan $ual dan $untah yang hebat' Ini diakibatkan peningkatan kadar hu$an &horioni& gonadotropin H@!"'

Hiperthyroidis$e5 Sekitar ¬ =: pasien (uga datang dengan takikardia# tre$or# dan kulit hangat


5/19

0' Mola Hidatidosa Parsial

Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berke$bang# dan $ungkin ta$pak

sebagai (aringan (anin' Ter(adi perke$bangan hidatidosa yang berlangsung la$bat pada sebagian%illi yang biasanya a%askular# se$entara %illi + %illi berpe$buluh lainnya dengan sirkulasi (anin

plasenta yang $asih berfungsi tidak terkena 3'=' Pasien dengan $ola parsial tidak $e$iliki

$anifestasi klinis yang sa$a pada $ola se$purna' Pasien ini biasanya datang dengan tanda dange(ala yang $irip dengan aborsi inko$plit atau $issed abortion yakni Perdarahan %agina dan

hilangnya denyut (antung (anin# Pada $ola parsial# (aringan fetus biasanya didapatkan# eritrosit

dan pe$buluh darah fetus pada %illi $erupakan pene$uan yang seringkali ada' 6o$ple$enkro$oso$nya yaitu 39#;;; atau 39#;;8' Ini diakibatkan dari fertilisasi o%u$ haploid dan

duplikasi kro$oso$ haploid paternal atau akibat pe$buahan dua sper$a' Tetraploidi (uga biasa

didapatkan' Seperti pada $ola se$purna# dite$ukan (aringan trofoblastik hyperplasia dan

pe$bengkakan %illi &horioni&''

7II


6/19

!e(ala ini terdapat dala$ 9=: kasus'

0' Hipere$esis' Penderita (uga $engeluhkan $ual dan $untah yang berat' Hal ini $erupakan

akibat dari peningkatan se&ara ta(a$ hor$on J2H@!'' Hipertiroid' Setidaknya =: penderita $e$iliki ge(ala seperti takikardi# tre$or dan kulit yang

hangat'

6ebanyakan $ola sudah dapat dideteksi lebih a,al pada tri$ester a,al sebelu$ ter(adi onset

ge(ala klasik tersebut# akibat terdapatnya alat penun(ang ES! yang beresolusi tinggi' !e(ala

$ola parsial tidak sa$a seperti ko$plet $ola' Penderita biasanya hanya $engeluhkan ge(alaseperti ter(adinya abortus inko$plet atau $issed abortion# seperti adanya perdarahan %aginal dan

tidak adanya denyut (antung (anin' Dari pe$eriksaan fisik pada keha$ilan $ola ko$plet

didapatkan u$ur keha$ilan yang tidak sesuai dengan besarnya uterus tinggi fundus uteri"'

Pe$besaran uterus yang tidak konsisten ini disebabkan oleh pertu$buhan trofoblastik yangeksesif dan tertahannya darah dala$ uterus' Didapatkan pula adanya ge(ala preekla$sia yang

ter(adi pada 0=: kasus dengan karakteristik hipertensi TD K -/191 $$Hg"# protenuria K11

$g'dl"# dan ede$a dengan hiperefleksia' 6e(adian ke(ang (arang didapatkan' 6ista the&a lutein#

yakni kista o%arii yang dia$eternya berukuran K 3 &$ yang diikuti oleh pe$besaran o%ariu$'6ista ini tidak selalu dapat teraba pada pe$eriksaan bi$anual $elainkan hanya dapat

diidentifikasi dengan ES!' 6ista ini berke$bang sebagai respon terhadap tingginya kadar betaH@! dan akan langsung regresi bila $ola telah die%akuasi'

Pe$eriksaan laboratoriu$ yang dilakukan antara lain kadar beta H@! yang nor$al' Cila

didapatkan K -11'111 $IE$L $erupakan indikasi dari pertu$buhan trofoblastik yang banyaksekali dan ke&urigaan terhadap keha$ilan $ola harus disingkirkan' Ane$ia $erupakan

ko$plikasi yang sering ter(adi disertai dengan ke&enderungan ter(adinya koagulopati'sehingga

pe$eriksaan darah lengkap dan tes koagulasi dilakukan' Dilakukan (uga pe$eriksaan tes fungsi

hati# CE* dan kreatinin serta thyroGin dan seru$ inhibin A dan a&ti%in'Pe$eriksaan ultrasonografi $erupakan pe$eriksaan standar untuk $engidentifikasi keha$ilan

$ola' Dari ga$baran ES! ta$pak ga$baran badai sal(u sno,stor$" yang $engindikasikan %ili

khoriales yang hidropik' Dengan resolusi yang tinggi didapatkan $assa intra uterin yangko$pleks dengan banyak kista yang ke&il2ke&il' Cila telah ditegakkan diagnosis $ola hidatidosa#

$aka pe$eriksaan rontgen pul$o harus dilakukan karena paru 2 paru $erupakan te$pat

$etastasis perta$a bagi PT!'Pe$eriksaan histologis $e$perlihatkan pada $ola ko$plet tidak terdapat (aringan fetus#

terdapat proliferasi trofoblastik# %ili yang hidropik# serta kro$oso$ /3#;; atau /3#;8' Sebagai

ta$bahan pada $ola ko$plet $e$perlihatkan peningkatan faktor pertu$buhan# ter$asuk &2

$y epider$al gro,th fa&tor# dan &2erb C20# dibandingkan pada plasenta yang nor$al' Pada$ola parsial terdapat (aringan fetus beserta a$nion dan eritrosit fetus'

I 6linisa' Cerdasarkan ana$nesis5 ada keha$ilan disertai ge(ala dan tanda keha$ilan $uda yang

berlebihan# perdarahan per%agina$ berulang &enderung ber,arna &oklat

dan kadang bergele$bung seperti busa'

b' Pe$eriksaan fisik

Inspeksi 5 $uka dan¬ kadang2kadang badan kelihatan kekuningan yang disebut $uka $ola$ola fa&e"


7/19

Palpasi 5 Eterus $e$besar tidak sesuai dengan tuanya¬ keha$ilan# teraba le$bek Tidak teraba bagian2bagian (anin dan ballote$ent dan gerakan (anin'

Auskultasi 5 tidak terdengar bunyi¬ denyut (antung (anin

Pe$eriksaan dala$ 5 Me$astikan besarnya¬ uterus# Eterus terasa le$bek# Terdapat perdarahandala$ kanalis ser%ikalis

Hasil Pene$uan )isik 3'9'ϖI" Mola se$purna

-" Ekuran yang tidak sesuai dengan u$ur gestasi' Pe$besaran uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tertentu $erupakan tanda yang klasik dari $ola se$purna'

Pe$besaran tidak diharapkan disebabkan oleh pertu$buhan trofoblastik berlebih dan darah yang

terta$pung' *a$un# pasien yang datang dengan ukuran sesuai dengan u$ur keha$ilan bahkanlebih ke&il tidak (arang dite$ukan'

0" Preekla$psia5 Sekitar 0=: pasien dengan $ola se$purna $engala$i toGe$ia ditandai oleh

adanya hipertensi tekanan darah CP K-/191 $$ Hg"# proteinuria K11 $gd"# dan ede$adengan hyperrefleGia' 6e(ang (arang ter(adi''

" 6ista te&a lutein5 Merupakan kista o%ariu$ dengan dia$eter lebih besar dari 3&$ dan diikuti

dengan pe$besaran o%ariu$' 6ista ini biasanya tidak dapat dipalpasi pada pe$eriksaan bi$anual na$un dapat teridentifikasi dengan ES!' Pasien biasanya $engeluhkan nyeri pel%is'6arena adanya peningkatan ukuran o%ariu$# terdapat resiko torsi' 6ista ini berke$bang akibat

adanya kadar beta2H@! yang tinggi dan kadarnya biasanya $enurun setelah $ola !a$bar -'

@ontoh dari Mola Se$purnaII" Mola Parsial

-" Lebih sering tidak $e$perlihatkan tanda fisik' Paling sering dite$ukan dengan ES!

0" Pe$besaran uterus dan preekla$psia dilaporkan ter(adi hanya pada : kasus" 6ista The&a lutein# hipere$esis# and hiperthyroidis$ (arang ter(adi'

III" Mola 6e$bar

-" !estasi ke$bar dengan $ola se$purna dan (anin dengan plasenta nor$al telah dilaporkan'6asus bayi lahir dengan sehat dengan ke$bar $ola" pada keadaan seperti ini (uga pernah

dilaporkan'

0" Fanita dengan gestasi nor$al dan $ola beresiko untuk $en(adi persisten dan &enderung dapat ber$etastasis' Mengakhiri keha$ilan $erupakan pilihan yang direko$endasikan'

" 6eha$ilan dapat dilan(utkan sela$a status $aternal stabil# tanpa perdarahan# thyrotoGikosis#

atau hipertensi berat' Pasien sebaiknya diberi tahu $engenai resiko dari $orbiditas $aternalakibat ko$plikasi $ola ke$bar'

/" Diagnosis geneti& prenatal $elalui sa$pling &horioni& %illus atau a$niosentesis

direko$endasikan untuk $enge%aluasi kariotype fetus'II Laboratoriu$

Pengukuran kadar Hor$on 6arionik !anadotropin H@!" yang tinggi $aka u(i biologik dani$unologik !alli Mainini dan Plano test" akan positif setelah titrasi penge&eran" 5 !alli Mainini

-11 N" $aka suspek $olahidatidosa

III ?adiologik

2 Plain foto abdo$en2pel%is 5 tidak dite$ukan tulang (anin2 ES! 5 dite$ukan ga$baran sno, stro$ atau ga$baran seperti badai sal(u'


8/19

Eltrasonographi& S&an fro$ a Patient ,ith a )irst2Tri$ester @o$plete Molar Pregnan&y'The

s&an sho,s diffuse %esi&ular &hanges in the pla&entaB the gestational sa& is absent' I$age&ourtesy of @arol C' Censon# M'D'# Dept' of ?adiology# Crigha$ and Fo$ens Hospital#

Coston'" 3'

I7 E(i Sonde &ara A&osta2sison"

Tidak rutin diker(akan' Ciasanya dilakukan sebagai tindakan a,al

&urretage'

7 Histopatologik

Dari gele$bung2gele$bung yang keluar# dikiri$ ke Lab' Patologi

Anato$i

; DIA!*OSA CA*DI*!

2 6eha$ilan ganda

2 Abortus i$inens2 Hidroa$nion

2 6ario 6arsino$a

;I 6OMPLI6ASIPerdarahan hebat

2 6eganasan PT!"

2 Perdarahan yang hebat sa$pai syok

2 Perdarahan berulang2ulang yang dapat $enyebabkan ane$ia2 Infeksi sekunder

2 Perforasi karena tindakan atau keganasan

;II P


9/19

&' Setiap pe$eriksaan ulang perlu diperhatikan 5

a' !e(ala 6linis 5 6eadaan u$u$# perdarahan

b' Pe$eriksaan dala$ 5

6eadaan Ser%iks¬

Eterus¬ berta$bah ke&il atau tidak

&' Laboratoriu$?eaksi biologis dan i$unologis 5

-G se$inggu sa$pai hasil negatif ¬

-G0 $¬inggu sela$a Tri,ulan selan(utnya

-G sebulan dala$ 3 bulan selan(utnya¬

¬ -G bulan sela$a tahun berikutnya

6alau hasil reaksi titer $asih¬ N" $aka harus di&urigai adanya keganasan' Sitostatika Profilaksis

Metoreksat G .$g sela$a . hari

CAC IIISTATES !I*20119 (a$ 1>'/. FITA

II' Ana$nesis 032>219"6eluhan uta$a 5

Os datang dengan keluhan keluar darah dari ke$aluan

?PS5

Os $engaku ha$il / bulan $engeluhkan keluar darah dari ke$aluan se(ak 0 $inggu yang lalu#darah ber,arna $erah segar# dan $akin la$a $en(adi $erah ke&oklatan disertai dengan

gele$bung# darah keluar se&ara $ere$bes sedikit2sedikit sendok # tidak berbau dan

$e$un&ak se(ak ke$arin pagi pkl 1/'11 se(u$lah - gelas baik berupa darah en&er $aupungu$palan darah ber,arna $erah kehita$an' Os (uga $engeluhkan nyeri perut bagian ba,ah dan

pinggang se$en(ak keluhan ada# nyeri kadang $enyertai keluarnya darah# kadang (uga tanpa

keluarnya darah nyeri tetap hilang ti$bul' 6eluhan pusing N"# ri,ayat keluar keputihan 2"# panas 2"# nafsu $akan $enurun# CACCA6 N" *# keluhan $ual 2"# Muntah 2"' Os a,alnya

pernah $erasakan keluhan seperti orang ha$il se(ak bulan yang lalu berupa $ual# $untah

yang hebat sa$pai 0 bulan# dan suka ngida$# os (uga pernah dilakukan pp tes di puskes$as dan

dinyatakan ha$il se(ak saat itu' Os ke$bali $e$eriksakan diri se$en(ak keluhan darah ini yakni0 hari yang lalu# di P6M dilakukan pe$eriksaan dala$ dan didapatkan bukaan - &$# teraba

(aringan# akhirnya os dilarikan ke ?SE Matara$ untuk pengobatan lebih lan(ut'

?i,ayat $enstruasi 5Menar&he usia -. tahun' Siklus haid biasanya 0> hari dan la$anya haid 3 hari dengan hari


10/19

banyak haid 2/ hari dan $enghabiskan hingga -20 pe$balut sehari' Hari perta$a haid terakhir

adalah 0. $aret 0119'

?i,ayat dan ren&ana 6C5Ini adalah ha$il perta$a os# dan os belu$ pernah $eren&anakan $enggunakan 6C sa$pai saat

ini'

?i,ayat pernikahan 5Os $enikah peta$akali pada usia 01 tahun' Pasien $engaku $enikah - kali

?i,ayat persalinan 5

2"Os tidak pernah $engala$i keguguran

?i,ayat penyakit dahulu 5

Os Tidak pernah $enderita penyakit penyakit yang sa$a sebelu$nya# tidak pernah $enderita

penyakit (antung 2"# paru# hati# gin(al# DM# dan hipertensi ataupun penyakit berat lainnya yang$engharuskan pera,atan ?S'

?i,ayat penyakit keluarga5

Tidak ada anggota keluarga yang $ederita sakit yang sa$a dengan os

?i,ayat alergi 5Tidak $e$punyai alergi terhadap obat2obatan# $akanan dan &ua&a

III' Pe$eriksaan fisik 0021.219"

Status !eneralis

6eadaan u$u$ 5 sedang6esadaran 5 1 $$Hg

*adi 5 91G$nt

)rekuensi respirasi 5 -3G$ntTe$peratur aGilla 5 3#> Q@

Mata 5 ane$is NN"# ikterik 22"# ede$a palpebra 22"

THT 5 tenang

Thorak 5 @or S-#S0 tunggal#◊ regular# $ur$ur 2"# gallop 2"# H? -01G$nt

◊Pul$o %esikuler NN"# rhonki 22"# ,heeing 22" gdl

FC@ 5 3'11uL

PLT 5 0.'111uL


11/19

L>G$#

? 5 01G$#

T 5 3#. @

6L 5 $ata 5 an NN# ikt 22Thorak 5 dbn

Abd 5 dist 2"# nyeri tekan N" suprapubi CE N" *# Hepar dan lien tak teraba'

77 5# perdarahan aktif 2"'Akral 5 hangat

Lab Lengkap5

FC@5 -.'911#HC5 .#=0#

H@T5 -=#>:#

PLT5 0//'111#CT5 .-.”#

@T5 -11”#

!DS5 >1Cilirubin total 5 1#0#

Cilirubin direk 5 1#-#

S!OT 5 .-#

S!PT 5 >-#S!PT 5 >-#

6olesterol total 5 -/#


12/19

Trigliserida 5 -/#

Erea 5 0#

6reatinin 5 1#3#

HbSAg5 negatif Mola Hidatidosa dengan Infus ?L¬ane$ia berat 01 tp$

Obser%asi keluhan# %ital sign#¬ bleeding

Lapor super%isor ad%is5 Transfusi P?@ sa$pai hb -1 gr:#¬ keluarga $asih usaha darahAnalgetik ¬

Pro su&tion &uretase¬ (ika hb lebih atau sa$a dengan -1 gr:

6onsul# interna ad%ised¬ thoraks photo# lab lengkap# transfusi P?@ 0 kolf# a$pi&illin - gr> (a$

Ti$e Sub(ektif Ob(e&ti%e Asses$ent Planing

--'11 keluar darah N"# os $erasa ada (aringan yang keluar dari ke$aluannyaTD 5 -11>1$$hg#

* 5 >3G$#

? 5 01G$#T 5 3#> @

Mata5 An NN# Ikt 22

Abd 5 dist 2"# nyeri tekan N" suprapubi CE N" *'77 5 perdarahan aktif N"# ta$pak (aringan $ola keluar $elalui kanalis ser%ikalis'

Akral 5 hangat# tre$or 2"# pu&at N" Mola Hidatidosa dengan ane$ia berat dengan ekspulsi

(aringan $ola

Infues ?L 01 tp$¬

Pro tranfusi¬ 0 kolf

Pindah ke ruang 76 ¬

-0'11 Os $erasa sakit perut dan terasa (aringan akan lahir TD 5 -11>1$$hg# * 5 90G$#

? 5 01G$#

T 5 3#> @775 4aringan lahir dengan berat -.1 gr# perdarahan N"

Akral5 hangat Infues ?L¬ 1 231 tp$

Pro¬ tranfusi 0 kolf

-/'11 keluar darah N"# $ere$bes# sakit perut N"# pusing N"

TD 5 9131$$hg#

* 5 >>G$#? 5 00G$#

T 5 9#3 @

Mata5 An NN# Ikt 22

Abd 5 dist 2"# nyeri tekan N" suprapubi CE N" *'77 5# perdarahan aktif N"# (aringan $ola 2"'

Akral 5 hangat Infues ?L¬ 1 231 tp$

Pro tranfusi 0 kolf ¬


13/19

¬ In(eksi Gylo$idon 0 $g I7

O0 L$nt¬

A$pi&ilin in(' - gr ¬ -3'0. 6eluar darah N"# $ere$bes# sakit perut 2"# TD 5 -11>1$$hg# * 5 91G$#

? 5 01G$#T 5 3#> @

Akral5 hangat Inf' ?L 01¬ tp$

Transfusi darah kolf perta$a¬ 0=1>19

13'11 keluar darah 2" 6E 5 sedang#6es 5 @M

TD 5 -01>1$$hg#

* 5 >>G$#? 5 01G$#

T 5 3#3 @

$ata 5 an NN# ikt 22Abd 5 dist 2"# nyeri tekan N" suprapubiCE N" *# T)E 0 (ari diba,ah pusat# kontraksi baik# nyeri tekan 2"

77 5 perdarahan aktif 2"

Akral 5 hangat Mola Hidatidosa N ane$ia berat Inf' ?L 01 tp$19'11 6eluar darah 2" 6E 5 sedang#

6es 5 @M

TD 5 --1>1$$hg# * 5 93G$#

? 5 01G$#

T 5 3#3 @ Transfusi darah 0 kolf

-/'11 6eluhan 2"# perdarahan 2" TD 5 --1>1$$hg# * 5 91G$#

? 5 ->G$#

T 5 3#> @

Akral5 hangat Inf' ?L¬

Pro konsul¬ anastesi01'11 6eluhan 2" TD 5 --1>1$$hg#

* 5 >>G$#? 5 ->G$#

T 5 3#> @

Akral5 hangat0>1919

13'11 keluar darah N"# sedikit2sedikit# nyeri perut 2"

6E 5 sedang#

6es 5 @MTD 5 --1=1$$hg#

* 5 >>G$#

? 5 ->G$#T 5 3#3 @


14/19

6L 5 $ata 5 an 22# ikt 22

Thorak 5 dbn

Abd5 T)E teraba 0 (ari diatas si$pisis# nyeri tekan 2"Akral5 hangat

Hasil lab5

Hb5 9#> gr:FC@5 -.'911#

HC5 .#=0#

H@T5 -=#>:#

PLT5 0//'111 Mola hidatidosa 6onsul¬ anastesi 5 A@@ anastesi untuk su&tion &uret di O6

In(' A$pi&illin - gri%¬ -3'11 6eluhan 2" 6E 5 sedang#

6es 5 @MTD 5 --1>1$$hg#

* 5 >>G$# kuat angkat#

? 5 ->G$#

T 5 3#> @$ata 5 an 22# ikt 22

Abd 5 dist 2"# nyeri tekan suprapubi& 2"# CE N" *# T)E teraba 0 (ari diba,ah pusat

77 5 perdarahan aktif 2" Mola Hidatidosa Inf ' ?L 01 tp$¬

¬ Moti%asi $akan2$inu$091>0119

1>'11 5 keluar darah 2"# nyeri perut 2" 6E 5 sedang#

6es 5 @MTD 5 -11=1$$hg#

* 5 91G$#

? 5 01G$#

T 5 3#> @$ata 5 an 22# ikt 22

Abd 5 dist 2"# CE N" *# kontraksi uterus teraba baik# T)E 0 diatas si$pisis# nyeri tekan 2"'

77 5 perdarahan aktif 2" Mola Hidatidosa Inf' ?L 01¬ tp$

Su&tion &uretase5 keluar (aringan $ola# perdarahan /11&¬ lan(ut dengan kuret ta(a$ perdarahan -.1&& hasil operasi Mola hidatidosa'

@he&k lab pas&a &uretase¬ -'11 Hb5 ># gr:FC@5 --'911#

H@T5 -=#>:#

PLT5 00/'111

Inf' ?L 01 tp$¬ -1'11 keluar darah 2"# nyeri perut 2" 6E 5 sedang

6es 5 @M

TD 5 --1>1$$hg# * 5 91G$#

? 5 ->G$#

T 5 3#3 @


15/19

$ata 5 an 22# ikt 22

Abd 5 dist 2"# nyeri tekan 2"# CE N" *# kontraksi uterus# T)E tidak teraba#

77 5 perdarahan aktif 2" Mola Hidatidosa Inf' ?L 01 tp$¬

In(' @efotaksi$ -gr-0 (a$¬

Asa$¬ $efena$at G .11 $g

-/'11 keluar darah 2"# nyeri perut 2" 6E 5 sedang6es 5 @MTD 5 -01>1$$hg#

* 5 >>G$#

? 5 ->G$#T 5 3#> @

$ata 5 an 22# ikt 22

Abd 5 dist 2"# nyeri tekan 2"# CE N" *

77 5 perdarahan aktif 2" Mola Hidatidosa Inf' ?L 01¬ tp$01'11 6eluhan 2" 6E 5 sedang

6es 5 @M

TD 5 --1>1$$hg# * 5 91G$#? 5 ->G$#

T 5 3#3 @

$ata 5 an 22# ikt 22Abd 5 dist 2"# nyeri tekan 2"# CE N" *# T)E tidak teraba#

77 5 perdarahan aktif 2" R Infus dilepas

R Ma$iR In(' @efotaksi$ -gr-0 (a$

R Asa$ $efena$at G .11 $g

11919

1>'11 6eluhan 2" 6E 5 sedang6es 5 @M

TD 5 -01>1$$hg#

* 5 >>G$#? 5 ->G$#

T 5 3#> @

$ata 5 an 22# ikt 22Abd 5 dist 2"# nyeri tekan 2"# CE N" *

77 5 perdarahan aktif 2" R CPL

CAC I7P


16/19

tahun# seperti telah diketahui bah,a kista o%ariu$ banyak di(u$pai pada ,anita usia reproduksi#

Fanita pada re$a(a a,al atau usia peri$enopausal a$at sangat beresiko' Fanita yang berusia

lebih dari . tahun $e$iliki resiko 0 kali lipat' Fanita usia lebih dari /1 tahun $e$iliki resiko =kali dibanding ,anita yang lebih $uda' Identitas pasien yang ter$asuk dala$ keluarga dengan

sosial ekono$i rendah (uga $endukung keadaan $ola di$ana $ola hidatidosa sering didapatkan

pada pasien dengan so&ial ekono$i rendah yang dihubungkan dengan defisiensi nutrisi'Dari ana$nesis (uga didapatkan ge(ala klinis yang $endukung terhadap ke(adian $ola

hidatidosa yakni berupa keluhan perdarahan per%agina$ yang hilang ti$bul $ulai dari ber&ak

hingga perdarahan hebat sehingga pasien dating dala$ keadaan ane$ia perdarahan ini ter(adiakibat 4aringan yang $ola terpisah dari desidua dan $enyebabkan perdarahan' *yeri perut

bagian ba,ah yang kadang disertai keluarnya darah $e$ungkinkan bah,a penu$pukan darah

$enyebabkan pendesakan bagian organ lain yang peka nyeri' selain itu pasien (uga $engeluhkan

ge(ala seperti orang ha$il yakni $ual $untah dan se$en(ak bulan sebelu$nya os tidak pernah$endapatkan haid lagi# dan lebih diperkuat lagi dengan PP test dinyatakan N" ha$il' Hari

perta$a haid terakhir os tanggal 0. Maret 0119 $enun(ukan bah,a os sudah / bulan $engala$i

a$enorea' 6eluhan $ual $untah yang hebat dan berkepan(angan yang dirasakan pasien sebagai

akibat dari peningkatan produksi H@!' Tidak didapatkan keluhan gangguan $ens pada pasienini# (u$lah darah dan la$anya perdarahan $ens tetap sa$a dengan bulan2bulan sebelu$nya

hanya a$enorea sa(a yang didapatkan'Selan(utnya dari pe$eriksaan fisik didapatkan status generalis yang le$ah dita$bah lagi dengan

pe$eriksaan kon(ungti%a pasien yang ta$pak ane$is $enun(ukan telah ter(adi gangguan

kesei$bangan &airan plas$a dan penurunan (u$lah eritrosit dan Hb akibat perdarahan yangterus2$enerus' Sedangkan untuk pe$eriksaan tanda %ital didapatkan tekanan darah yang sedikit

$enurun na$un $asih dala$ batas nor$al yakni -11=1 $$hg# na$un keadaan ini perlu

di,aspadai karena (ika dibiarkan $aka pasien akan (atuh kedala$ fase syok (adi perlu

penanganan &airan yang baik# sedangkan frekuensi nadi sedikit $eningkat 91G$nt kuat angkat'Pada pe$eriksan (antung dan paru $asih dala$ batas nor$al'

Pada pe$eriksaan fisik abdo$en hasil inspeksi didapatkan perut terlihat $e$besar yang ta$pak

tidak sesuai dengan usia keha$ilan yang hanya -/2-. $inggu# sedangkan pada palpasididapatkan T)E setinggi pusat yang diperkirakan u$ur keha$ilan sebesar 01200 $inggu #

na$un tidak didapatkan balote$en# bagian (anin tidak teraba dan pada pe$eriksaan denyut

(antung (anin tidak dite$ukan# hasil ini se$akin $e$perkuat adanya keha$ilan tanpa disertai pertu$buhan (anin yakni keha$ilan $ola# seperti yang diungkapkan oleh park Teori ter(adinya

penyakit trofoblas ada 0# yaitu teori $issed abortion dan teori neoplas$a dari Park' Teori $issed

abortion $enyatakan bah,a $udigah $ati pada keha$ilan 2. $inggu $issed abortion" karena

itu ter(adi gangguan peredaran darah sehingga ter(adi peni$bunan &airan dala$ (aringan$esenki$ dari %illi dan akhirnya terbentuklah gele$bung2gele$bung' Teori neoplas$a dari Park

$enyatakan bah,a yang abnor$al adalah sel2sel trofoblas dan (uga fungsinya di$ana ter(adi

resorbsi &airan yang berlebihan ke dala$ %illi sehingga ti$bul gele$bung' Hal ini $enyebabkangangguan peredaran darah dan ke$atian $udigah' Studi dari Hertig lebih $enegaskan lagi

bah,a $ola hidatidosa se$ata2$ata akibat aku$ulasi &airan yang $enyertai degenerasi a,al

atau tiak adanya e$brio ko$plit pada $inggu ke tiga dan ke li$a' Adanya sirkulasi $aternalyang terus $enerus dan tidak adanya fetus $enyebabkan trofoblast berproliferasi dan $elakukan

fungsinya sela$a pe$bentukan &airan'

Se$entara untuk pe$eriksaan lan(utan terhadap genitalia dengan pe$eriksaan inspekulo %ul%a

%agina ta$pak adanya fluksus dan gele$bung2gele$bung $ola yang telah terku$pul diruangan


17/19

ser%iks# fluor tidak didapatkan sedangkan portio ta$pak li&in tidak terdapat bukaan# perdarahan

N" $ere$bes te$uan ini $e$perkuat adanya (aringan $ola yang tu$buh' Entuk pe$eriksaan

dala$ 7T" didapatkan bukaan dan teraba (aringan $ola# nyeri goyang portio 2" dan uterus tidak ikut bergerak# @EA) ->201 $inggu# AP@D dala$ batas nor$al# keadaan ini se$akin

$e$pertegas adanya pertu$buhan (aringan $ola yang $asih belu$ terlepas# sedangkan tidak

didapatkan nyeri goyang portio $a$pu $eniadakan keberadaan keha$ilan ektopik# dan untukuterus yang tidak ikut bergerak ketika portio digerakan (uga $a$pu $eniadakan adanya $io$a

uteri yang $ana ge(alanya (uga sa$a ter(adi perdarahan per%agina$' Se$entara pada

pe$eriksaan besarnya uterus yang diperkirakan pertu$buhanya $elebihi usia keha$ilan nor$aldita$bah lagi dengan bentuk uterus yang teraba lunak dan tidak teraba bagian (anin $enguatkan

adanya tanda2tanda pertu$buhan $ola di$ana telah ter(adi pertu$buhan %ilikorialis tanpa

adanya pertu$buhan (anin disertai degenerasi hidropik sehingga uterus ta$pak lunak dan

$e$besar $elebihi usia keha$ilan'Pada pe$eriksaan penun(ang didapatkan bah,a Hb pasien telah turun (auh $en(adi 3#> gdl yang

$enun(ukan telah ter(adi perdarahan yang $enghilangkan &ukup banyak eritrosit dan

he$oglobin# dan (uga telah ter(adi gangguan he$odina$ik' 6eadaan ini disebabkan keluhan

pasien yang $engala$i perdarahan per%agina$ yang telah ter(adi sela$a 0 $inggu dan$e$un&ak se$en(ak 0 hari sebelu$ $asuk ru$ah sakit' Se$entara untuk $enun(ang diagnosis

dilakukan pe$eriksaan ES! dan disini uterus ta$pak $e$besar# sno, flake patern N"# kesan$ola hidatidosa' Hasil te$uan ini sudah $a$pu $e$perkuat keberadaan pertu$buhan (aringan

$ola tanpa adanya pertu$buhan bagian (anin sehingga dapatlah ditegakan diagnosis dengan

$ola hidatidosa'Dari se$ua pe$eriksaan ini baik fisik $aupun penun(ang (uga dapat ditentukan klasifikasi $ola

yang didapatkan# dala$ kasus ini (elas terlihat bah,a $ola yang didapatkan adalah $ola$

ko$plet di$ana (aringan keseluruhannya adalah (aringan $ola tanpa disertsai bagian (anin#

seperti yang diungkapkan Mola hidatidosa ko$plet tidak berisi (aringan fetus' 91 : biasanya terdiri dari kariotipe /3#;; dan -1: /3#;8' Se$ua kro$oso$ berasal dari paternal'

O%u$ yang tidak bernukleus $engala$i fertilisasi oleh sper$a haploid yang ke$udian

berduplikasi sendiri# atau satu telur dibuahi oleh 0 sper$a' Pada $ola yang ko$plet# %ilikhoriales $e$iliki &iri seperti buah angur#dan terdapat tropoblastik hiperplasia' Pada $ola

hidatidosa parsial terdapat (aringan fetus'


18/19

Pasien dian(urkan untuk $e$akai kontrasepsi oral# siste$ik atau barier sela$a ,aktu

$onitoring' Pe$berian pil kontrasepsi berguna dala$ 0 hal yaitu $en&egah keha$ilan dan

$enekan pe$bentukan LH oleh hipofisis yang dapat $e$pengaruhi pe$eriksaan kadar H@!'Pe$asangan alat kontrasepsi dala$ rahi$A6D?" tidak dian(urkan sa$pai dengan kadar H@!

tidak terdeteksi karena terdapat resiko perforasi rahi$ (ika $asih terdapat $ola in%asif'

Penggunaan pil kontrasepsi ko$binasi dan terapi sulih hor$on dian(urkan setelah kadar h@!ke$bali nor$al' Tindak lan(ut setelah e%akuasi $ola adalah pe$eriksaan H@! yang dilakukan

se&ara berkala sa$pai didapatkan kadar H@! nor$al sela$a 3 bulan' 6adar H@! diperiksa

pas&a /> (a$ e%akuasi $ola# ke$udian di $onitor setiap $inggu sa$pai dengan terdeteksidala$ $inggu berturut2turut' 6e$udian diikuti dengan $onitoring tiap bulan sa$pai dengan

tdak terdeteksi dala$ 3 bulan berturut + turut' Faktu rata2rata yang dibutuhkan sa$pai dengan

kadar H@! tidak terdeteksi setelah e%akuasi keha$ilan ko$plit $aupun parsial adalah 9 + --

$inggu' Tin(auan kepustakaan lain $enyebutkan ,aktu yang dibutuhkan untuk $en&apai kadarnor$al sekitar 329 bulan' Setelah $onitoring selesai $aka pasien dapat periksa H@! tanpa

terikat oleh ,aktu'

4ika terdapat peningkatan kadar H@! diatas -11'111 IEL prae%akuasi dianggap sebagai resiko

tinggi untuk perubahan ke keganasan# diperti$bangkan untuk $e$berikan $etotreGate 2.$gkgCC atau 0. $g IM dosis tunggal' 6adar H@! yang tetap $eningkat setelah > $inggu

paskae%akuasi $enun(ukan $asih terdapat trofoblas aktif diluar uterus atau in%asi%e"B berikanMT; dan pantau H@! serta besar uterus se&ara klinis dan ES! tiap 0 $inggu'

DA)TA? PESTA6A-' Abdullah' M'*' dkk' Mola Hidatidosa' Pedo$an diagnosis dan terapi labupf' 6ebidanan dan

penyakit kandungan' ?sud dokter soeto$o surabaya' -99/' Hal 0.20>'

0' Ayurai# 0119' Mola Hidatidosa' Do,nload at 00 septe$ber 0119 fro$ 5

http5ayurai',ordpress'&o$01191303$ola2hidatidosa' @uninngha$' )'!' dkk' “Mola Hidatidosa” Penyakit Trofoblastik !estasional Obstetri

Fillia$s'

/' Diyah Metta *ingru$ dan O%a ' Diagnosis Dan Mana(e$en Mola Hidatidosa'Do,nload tanggal -/ septe$ber 0119 dari 5 http5theeyebro,'blogspot'&o$011>1-$ola2

hidatidosa'ht$l

.' Harna,atia(# 011>' Askep Mola Hidatidosa' Do,nload at 01 septe$ber 0119# a%ailable fro$5http5harna,atia(',ordpress'&o$011>1.-1askep2$ola2hidatidosa

3' Lisa < Moore# 011>' Hydatidifor$ Mole' Do,nload at -. septe$ber 0119 a%ailable fro$5

,,,'e2$edi&ine'&o$

=' Mans(oer# A' dkk' Mola Hidatidosa' 6apita Selekta 6edokteran' )akultas 6edokteranEni%ersitas Indonesia' 4ilid I' Media Aes&ulapius' 4akarta'011-' Hal 03.203=

>' Martaadisoebrata' D# Su$apra(a# S' Penyakit Serta 6elainan Plasenta Selaput 4anin' Il$u

6ebidanan' 8ayasan Cina pustaka SA?FO*O P?AFI?OHA?D4O' 4akarta'0110 Hal /-2/>'9' Mo&htar' ?' Penyakit Trofoblas' Sinopsis Obstetri' 4ilid I' 20/' 3'

-1' Pra,irohad(o# S' Fikn(osastro# H' Mola Hidatidosa' Il$u 6andungan' 8ayasan CinaPustaka SA?FO*O P?AFI?OHAD4O' 4akarta' -999' Hal ' 030203/

--' ?oss S' Cerko,it# M'D'# and Donald P' !oldstein# M'D# 0119' Molar Pregnan&y'

Do,nloaded fro$ ,,,'ne($'org on Septe$ber -3# 0119


19/19

-0' Sastra,inata# S'?' Mola Hidatidosa' Obsetetri Patologik' Cagian Obstetri dan !inekologi

)akultas 6edokteran Eni%ersitas Pad(a(aran' -' Hal>2/0

51676404 mola hidatidosa

Documents