SSUUVVEEIILLAANNSS DDIIFFTTEERRII

bwk keren

APAKAH DIFTERI ..?D I F T E R ID I F T E R I• PenyakitPenyakit infeksi toksik akutinfeksi toksik akut, menular, menular• Penyebab :Penyebab : Corynebacterium diphtheriaeCorynebacterium diphtheriae • Tanda Tanda :: pseudopseudomembranmembran pada kulit pada kulit

dan/atau mukosadan/atau mukosa

bwk keren

PATOGENESIS PATOGENESIS • C diphtheriae C diphtheriae masuk melalui hidung & mulut masuk melalui hidung & mulut • Tipe :Tipe : GRAVIS, MITIS, INTERMEDIUS GRAVIS, MITIS, INTERMEDIUS, ,

BELFANTIBELFANTI

• Basil tetap pada permukaan mukosa saluran nafas, Basil tetap pada permukaan mukosa saluran nafas, kadang mukosa mata/genitaliakadang mukosa mata/genitalia

• Setelah masa tunas Setelah masa tunas 2 - 4 hari2 - 4 hari strain lysogenizedstrain lysogenized menghasilkan toksinmenghasilkan toksin

• Bakteri membuat toxin (racun) bila Bakteri membuat toxin (racun) bila terinfeksi oleh virus (pembawa tox terinfeksi oleh virus (pembawa tox gen)gen) bwk keren

GEJALA KLINISGEJALA KLINISBervariasi dariBervariasi dari tanpa gejala tanpa gejala fatal fatal

• DemamDemam < 38 C (tidak tinggi) < 38 C (tidak tinggi)

• Nyeri telanNyeri telan, , Tenggorokan sakit Tenggorokan sakit , , Kelenjar limfe Kelenjar limfe membesar & melunak. membesar & melunak. ppenyumbatan jalan nafas / sesak enyumbatan jalan nafas / sesak nafasnafas

• PSEUDOMEMBRAN , PSEUDOMEMBRAN , Lesi khas sebagai suatu Lesi khas sebagai suatu membran asimetrik keabu-abuan membran asimetrik keabu-abuan dikelilingi oleh daerah dikelilingi oleh daerah inflamasiinflamasi

• BULLNECK BULLNECK : : OOedema & pembengkakan di leheredema & pembengkakan di leher pd pd kasus sedang & beratkasus sedang & berat bwk keren

Faktor-faktor : - PRIMER : imunitas, virulensi

- TOXIGENESITAS : lokasi anatomis

- LAIN2X : umur, penyakit sistemik penyerta,

kepadatan hunian, penyakit pd nasofaring

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

bwk keren

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

Keluhan dan gejala Keluhan dan gejala tergantung :tergantung :

tempat infeksitempat infeksi status imunitas penjamustatus imunitas penjamu distribusi toksin kedalam sirkulasidistribusi toksin kedalam sirkulasi

bwk keren

PSEUDOMEMBRANPSEUDOMEMBRANbwk keren

PENULARAN• Penyakit “ re emerging “ (meningkat

kembali)

• Masa penularan beragam, tetap menular sampai hilangnya bakteri di lesi (2 minggu atau kurang).

• Carrier kronis ( pengidap tapi tak sakit ) dapat menularkan penyakit sampai 6 bulan

bwk keren

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Mggu ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Myocarditis- BLOCK

- PARALISA SYARAF LOKAL (pallatum molle paralisis)- PARALISA NERVE CRANIALIS (Strabismus, diplopia)

AKUT KIDNEY INJURI KOMPLIKASI YG LAIN :

• Endocarditis• Arthritis• osteomyelitisbwk keren

PARALISA NERVE PERIFER (parese tangan & kaki,)

SUMBATAN JALAN NAFAS

DEFINISI OPERASIONAL

SUSPEKSUSPEK

• adalah orang dengan gejala Laringitis, adalah orang dengan gejala Laringitis, Nasofaringitis atau Tonsilitis ditambah Nasofaringitis atau Tonsilitis ditambah pseudomembrane pseudomembrane putih keabuan yang putih keabuan yang tak mudah lepas dan mudah berdarah di tak mudah lepas dan mudah berdarah di faring, laring, tonsil.faring, laring, tonsil.

bwk keren

PROBABLEAdalah orang dengan suspek difteri ditambah salah satu dari : Pernah kontak dengan kasus (<2 minggu) Ada didaerah endemis difteria Stridor , Bullneck Pendarahan Submucusa atau petechiae pada kulit Gagal jantung toxic, Gagal ginjal akut Myocarditis and/or kelumpuhan motorik 1 s/d 6 minggu setelah onset Mati

KONFIRM• orang kasus probable yang hasil isolasi ternyata

positiv C difteriae yang toxigenic (dari usap hidung, tenggorok, ulcus kulit, jaringan,

conjunctiva, telinga, vagina) • atau

• serum antitoxin meningkat 4 kali lipat atau lebih (hanya bila kedua sampel serum diperoleh sebelum pemberian

toxoid difteri atau antitoxin)

BAGAIMANA SITUASI

DIFTERI

SAAT INI ...?bwk keren

kebijakan & strategi

penanggulangan

difteri di Jatim

bwk keren

strategi• Penyelidikan epidemiologi saat terjadinya kasus

Difteri • Memperkuat surveilans epidemiologi Diphteri• Mencegah kematian akibat Diphteri melalui

penemuan dan penatalaksanaan kasus secara dini

• Rujukan kasus Difteri ke Rumah Sakit Rujukan• Menghentikan transmisi dengan cara pemberian

prophilaksis terhadap kontak dan pemberian imunisasi (ORI) pada yang berisiko

bwk keren

• Klasifikasi penderita yang sesuai dengan tingkat keparahan penderita

• Manajemen kasus yang ketat• Fasilitasi keperawatan termasuk ruang isolasi• Mengambil dan memeriksa specimen usap

tenggorok dan hidung penderita serta usap hidung kontak erat penderita dan dikirim ke BBLK Surabaya

strategi

bwk keren

BAGAIMANA SITUASI

DIFTERIDI INDONESIA

SAAT INI ...?

KASUS DIPHTERI NASIONAL 2011

NO PROVINSI KASUS % MATI CFR (%)

1 JATIM 665 82% 20 3%

2 KALTIM 52

3 JABAR 45 6

4 BANTEN 12 7 50%5 KALBAR 6 1

6 SULTRA 4 1 33.3%7 DKI 1 1 100%

8 SUMBAR 1

9 SUMSEL 2

10 LAMPUNG 111 JATENG 412. KALSEL 1

13 SULSEL 6 1

14 SUMUT 2

15 BENGKULU 1 1

16 BALI 1 1

17 YOGYA 1

18 BABEL 1T O T A L 808

KASUS DIPHTERI NASIONAL 2012 ( 12 Sept 2012 )

NO PROVINSI KASUS % MATI CFR (%)

1 JATIM 661 76.% 28 4,2%

2 KALSEL 61 13 21%

3 SULSEL 45 7

4 JATENG 32 7

5 JABAR 28 5

6 KALBAR 11 4

7 BANTEN 11 3

8 KALTIM 6

9 RIAU 4

10 SUMSEL 3

11 SULBAR 3

12. SUMBAR 2 2

13 BABEL 1 1

14 BENGKULU 1

15 BALI 1

TO T A L 870 58bwk keren

DISTRIBUSI DISTRIBUSI PROBABLE PROBABLE && KASUS KONFIRMKASUS KONFIRM DIPHTERDIPHTERI I DAN DAN JML KEMATIANJML KEMATIAN

DI JATIM DI JATIM TH 2000TH 2000 –– 20201133 ( 22 Agustus 2013 )

bwk kerenTahun

bagaimana situasi DIFTERI

di jawa timur4

54

9

2 0 1 1 1 2 0 1 1 04 4 4

6

12

8

2120

37

18

36 3057 71

400

23 20 17 11 5 1552 44

86 76

140

304

665

955

427

3888

381632 180

5

10

15

20

25

30

35

40

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000JML MATI PROBABLE KONFIRM

bwk keren

DISTRIBUSI DISTRIBUSI PROBABLEPROBABLE && KASUS KONFIRMKASUS KONFIRM DIPHTERDIPHTERII DAN DAN KAB/KOTAKAB/KOTA

DI JATIM DI JATIM TH 2000TH 2000 –– 20201133 (22 Agustus 2013 )

bwk kerenTahun

Jml Kab/Ko Jml kasus

1213

14

20

10

04

8

109 9

11

6

3

9

15

17

2021

24

31

38 38 38

36 3047

7140

023 20 17 11 5 15

52 44

86 76

140

304

665

955

427

3888

383216180

5

10

15

20

25

30

35

40

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000KAB/KO PROBABLE KONFIRM

bwk keren

73

89

72 75

107

83 81

55 5257

105 104

7668

53

43

58

4453

30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Jan'2

012 Pe

b

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

Jan'2

013 Pe

b

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des

SUB PIN -1

TREND BULANAN KASUS PROBABLE DIFTERI DI JATIM 2012 – 2013 (22 Agust)

(427 kasus / 18 mati)

bwk keren

SUB PIN - 2

SUB PIN - 3

....?

65

75

5654

76

49

4542

23

33

73

5355

20 20

42

22

18 18

28

38 3734

1518

26 25

3431

23

16

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jan '2012

Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan '2013

Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags

SUB PIN

TREND BULANAN KASUS DIFTERI DI JATIM 2012 - 2013 (mggu ke 8) PADA KELOMPOK USIA <15 TAHUN & >=15 TAHUN

(233 kasus)

<15 th

>15 th

bwk keren

TREND MINGGUAN KLB DIFTERI DI JATIM TH 2011 – 2012 - 2013

( Kasus 422 - Tgl. 2 Agust 2013 – minggu ke 31)

7

12

4

7

11

3

12

5

8

65

12

10

12

2

7

9

76 6

23

13

109

17

6 67

10

8

1617

11

1

4

109

2

13

6

30

33

38

22

28

21

25

27

21

26

20 20

10

15

20

16

25

13

18

21

14

20

29

11

13

2122 22 22

23

26

29

32

30

17

22

1415

21

910

27

15

1211

4

1112

16

13

11 11

8

16

18 18

13

9

38

29

20 20

23

39

6

11

13

19

14

29

18

21

9

20

9

11

14

16

1211

16

3

9

11

26

8

4

11

21

11

25

6

13

25

4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

STATEMENT KLB (okt 2011)

ORI – BLF (2011)

SUB PIN-1 (Okt 2012)

Minggu keTH 2011 = 664 kasus TH 2012 = 954 KASUS TH 2013 = 321 KASUS bwk keren

SUB PIN-2 ( Juni 2013)

14,85,6 1,2 1,3 0,7 1,5 2 1,9 0,3

33,3 50

27

4231,4 33,1

23,3 18,9 22,3

44,440,4

55,1

44,7

46,4 33,8

31,928,6 26,7

7,4 4

7 5,315,7

15,8

26,3

15,3 14

0 07 6,6 6,4

13,420,4

35,1 36,7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

DISTRIBUSI PENDERITA DIFTERI MENURUT DISTRIBUSI PENDERITA DIFTERI MENURUT “ “ GOL UMURGOL UMUR “ “DI JAWA TIMUR TAHUN 2005 – 2013 DI JAWA TIMUR TAHUN 2005 – 2013 (28 Juni – 314 ks(28 Juni – 314 ks

>15 TH

10-14 TH

5 - 9 TH

1 - 4 TH

<1 TH

bwk keren

PEMETAAN LOKASI KLB DIPHTERI DI JATIM TH 2002 – 2007

Th.2002

Th.2004

KLB

Th.2006 Th.2007

Th.2003

Th.2005

LOKASI KLB

11 ks 5 ks

15 ks 55ks

43 ks 86 ks

bwk kerenbwk keren

SEBARAN DIPHTERI DI JATIM SEBARAN DIPHTERI DI JATIM TAHUN 2012 TAHUN 2012

17

1

2

Jml kasus = 955Jml mati = 37Jml kab/ko = 38 WIL SUB PIN

2012

23/1

3395/11

13/1

8

6

46

6

8

7

10

6

23

18 8 22

29 29/2

16

19/1

129/7

58/323/1

738/221/2

69/4

77/1

25/1 8

8

21

42

3

16

bwk keren

SEBARAN DIPHTERI DI JATIM SEBARAN DIPHTERI DI JATIM TH. 2013 TH. 2013 (2 Agustus (2 Agustus 2013)2013)

20

5/111

70/3

1

5

Jml kasus = 422Jml mati = 18Jml kab/ko = 38

12

10

5

15 27/5

8/17

49/1

22

2

7

15

15

4

29/2

4

10

2

38

12

bwk keren

5/1

5 1

3

14/11

2

2

4

1

2

bwk keren

SEBARAN “ SEBARAN “ C difteriaeC difteriae – Toxigenic – Toxigenic “ “ PADA KPADA KLBLB DIPHTERI DI JATIM DIPHTERI DI JATIM s/d 23 Juli 2013s/d 23 Juli 2013

Mapping Area C. diphtheria Patogenic & Toxigenic in East Java 2011 -2012

M

M

MM

MM

M

M

MM

M + G + B M

M

M+GM+B

M+I

M+BM+BM+B

M+B

SEBARAN “ SEBARAN “ C difteriaeC difteriae – Toxigenic – Toxigenic “ “ PADA KPADA KLBLB DIPHTERI DI JATIM DIPHTERI DI JATIM s/d 5 Juli 2013s/d 5 Juli 2013

bwk keren

C difteri var. - Mitis (M)- Gravis (G)- Intermedius (I)- Belfanti (B)

G

SUMBER LAPORAN PENEMUAN KASUS DIFTERITAHUN 2010 - 20123

DARI MANAKAH

LAPORAN ADANYA “ KASUS DIFTERI “RS

(63,5)RS;

66,8

PKM (32,5)

PKM; 29,8

DPS-BPS (3) DPS-BPS; 3,4LAIN2X; 1 LAIN2X; 0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2010 2011 2012 2013bwk keren

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMKLB DIFTERI DI JAWA TIMUR TH. 2012

NO VARIABEL JML % KETERANGAN

1 Jml Kasus 955

2 Jml Kematian (CFR) 37 3.8

3 Jml spesimen diambil 872 91.3

4 Jml Kasus tanpa spesimen 81 8.7

5 Jml Hasil Lab. Negativ 606 63.2

6 Jml Hasil Lab. Positiv (Kultur) 69 Kota Malang

7 Jml Hasil Lab. Positiv (Mikroskopis) 50 Kota Malang, Jombang

8 Jml Hasil Lab. Positiv (Toxigenic) 88 BBLK

9 Jml Hasil Lab. Positiv (BNP) 61 BBLKbwk keren

Kasus dg Spes.

(91.5%)

Kasus tanpa Spes. (8.4%)

KASUS DIFTERI VS SPESIMEN TAHUN 2012 DI JATIM

bwk keren

TANPA SPES ( 9%)

LAB.NEGATIV(64%)

POS.KULTUR(7%)

POS BNP( 6%)

POS.MIKROS( 5%)

POS. TOX( 9%)

HASIL PEMERIKSAAN SPESIMEN DIFTERI DI JATIM TAHUN 2012

bwk keren

NO GEJALA TAK ADASPES.

(N = 76)

NEGATIV

(N = 634)

POSITIV (%)

TOXIGENIC

(N=86)

NON TOXIGENIC

(N=15)

MIKROSKOPIS

(N=124)

1 P A N A S 94.9 93.4 93.3 86.7 93.5

2 NYERI TELAN 61.5 72.4 70.9 93.3 63.3

3 PSEUDOMEMBRAN 97 98.3 100 100 100

4 BULLNECK 46.1 41.8 36.0 60 37.9

5 STRIDOR 30.7 27.4 25.6 26.7 45.9

6 BATUK PILEK 33.3 21.4 16.2 13.3 27.4

7 CYANOSIS 6.4 4.9 3.5 20 16.9

8 SESAK 5.1 2.7 1.2 0 4.0

9 EPITAKSIS 7.7 5.7 9.3 13.3 36.3

10 PUSING 0 5.7 4.6 0 4.0

11 SHOCK 0 0.8 3.5 0 2.4

12 KU BAIK 92.3 83.9 83.7 80 73.4

13 KU LEMAH 3.8 7.9 8.1 0 6.4

GEJALA KLINIS & HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMPADA KLB DIFTERI DI JATIM TAHUN 2012

bwk keren

DISTRIBUSI PENDERITA DIPHTERI MENURUT STATUS IMUNISASIDI JAWA TIMUR TAHUN 2009– 2012

Bagaimana Status imunisasi

Penderita ...?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010 2011 2012

TAK IMM

IMM

TAK LENGKAP

Keterangan :- IMM LENGKAP : Status IMM sesuai umur dan ada bukti catatan- IMM TAK LENGKAP : Pernah IMM atau IMM sesuai umur berdasarkan ingatan- TAK IMM : Tak pernah mendapatkan IMM

bwk keren

Distribusi Distribusi kematian difteri menurut umurkematian difteri menurut umurtahun 2009 – 2012 di Jatimtahun 2009 – 2012 di Jatim ( 28 Juni 2013)( 28 Juni 2013)

310

53

5

56

7

9

5

0

3

2

2

3

0 26

22

5

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2009 2010 2011 2012 2013

>15 th

10-14 th

5-9 th

1-4 th

<1 th

bwk keren

Analisis dataAnalisis data kematian th kematian th 20122012

kematiankematian

NO VARIABEL J U M L A H1 TOTAL

KEMATIAN 37 orang

2 CFR 3.8%3

KAB/KOTASIT (11), JOM (7), BKL (4), BDW (1), JEM (3), MADM (1), PRO (1), SUM (2), SBY (1), SAM (2), GRE (1), BWI (1), BOJ (1)

4 SUMBER LAPORAN

RS (92%)

5 UMUR PX DEWASA (59%)6 STAT.IMM TAK IMUNISASI (94.6% )7 ADS MENDAPAT ADS (81.1%)8 SAKIT – MATI

(HARI)<= 7 hr (54%), 8-14 hr (27%), >15 hr (19%)

bwk keren

Perlu Dicermati

1. Saat ini perlu di kelompokkan dengan jelas short time carrier

atau long term carrier , yg terus masih menularkan

2. Kasus dengan status imunisasi lengkap validasi kualitas

3. Masih ditemukan titer IgG rendah setelah vaksinasi ORI

4. Masih ditemukan pasca profilaksis masih positip

5. Vaksinasi rutin yg memenuhi standart hanya memberikan

daya lindung selama 4-5 tahun bwk keren

MASALAH

1. Kematian masih terus meningkat2. Keterlambatan penemuan kasus (laporan kasus dari

Rumah Sakit)3. Kasus dewasa tinggi (deteksi oleh klinisi sulit )4. Penemuan kasus terlambat sehingga ADS tidak

efektiv ( mustinya sebelum hari ke 5, px sudah harus mendapatkan ADS)

5. Kematian pada orang dewasa sebagian besar sebelum hari ke 7 (adanya penyakit kronis yang lain menjadi memperberat difterinya )

bwk keren

Diagnosis penderita & deteksi KLB

• Hanya 10% (...?) penderita dgn kultur positiv, ok :

– Mendapat antibiotika– Salah cara pengambilan ( swab ), misal : ditengah beslag– Salah media pertumbuhan – Salah tatacara kirim– Adanya kuman GAS

• Adanya kasus yg terlambat, sudah dengan komplikasi (miokarditis), beslag sudah hilang

• Culture proven dan toxigenicity test• PCR toksin dengan swab• Makin langkanya expertise• Overdiagnosis kasus terutama kasus dewasa bwk keren

M A S A L A H M A S A L A H (1)(1)

• PROFILAKSIS TAK OPTIMAL• Hanya sebagian kecil kontak yg kena profilaksis• Pemantauan minum obat sulit• Efek samping obat• Kemungkinan DO besar

• KASUS MASIH TINGGI• sosialisasi aktif kasus meningkat• Intervensi terbatas tidak optimal• Kerier sudah menyebar dimana-mana• Profilaksis tidak optimal• Masih muncul kasus baru di wil. Non ORI wil.ORI kurang luas • Masih muncul kasus baru di wil. ORI status “D“ MASIH < 3X

bwk keren

• KEMATIAN MASIH TINGGI

• Penemuan terlambat PETUGAS TAK TAHU• Tak merujuk PETUGAS TAK PEDULI • Nosokomial TAK ADA RUANG ISOLASI• Status imunisasi “D” NEGATIV• Terjadi di daerah sulit WIL.KEPULAUAN• Pengetahuan masy.masih kurang TERLAMBAT

M A S A L A H M A S A L A H (2)(2)

bwk keren

MENURUNKAN KESAKITAN

Temukan kasus dg cepat & lakukan profilaksis yg benar Pemantauan Minum Obat harus benar ORI dilakukan minimal wilayah Desa ORI dilakukan pd semua golongan umur ( <60 th ) Skrining dengan benar saat ORI Lengkapi dengan benar sesuai status “ D “ nya Semua petugas Kesehatan harus tahu “ Gejala Klinis Difteri “ Perhatian khusus untuk daearah “ Kantong “

STRATEGI OPERASIONAL 2012

bwk keren

MENURUNKAN KESAKITAN

- Ketersediaan logistik obat “ Difteri “- Ketersediaan Ruang khusus penderita ( Ruang “Isolasi “ )

- Penggunaan “ APD “ petugas Kesehatan - PENGUATAN IMUNISASI RUTIN & TAMBAHAN- Advokasi kepada SpTHT, Sp Interna, dokter IRD- Advokasi kepada Bupati/Walikota langsung- Optimalkan SBM (Surveilans Berbasis Masy.)

STRATEGI OPERASIONAL 2012

bwk keren

MENURUNKAN KEMATIAN

- Ketersediaan logistik obat “ Difteri “- Ketersediaan Ruang khusus penderita ( Ruang “Isolasi “ )

- Penggunaan “ APD “ petugas Kesehatan - PENGUATAN IMUNISASI RUTIN & TAMBAHAN- Advokasi kepada SpTHT, Sp Interna, dokter IRD- Advokasi kepada Bupati/Walikota langsung- Optimalkan SBM (Surveilans Berbasis Masy.)

STRATEGI OPERASIONAL 2012

bwk keren

bwk keren

Thank’s