UJIAN NASIONALTAHUN PELAJARAN 2012/2013

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah KejuruanKompetensi Keahlian : Analis KesehatanKode : 3032Alokasi Waktu : 120 jam

I. PETUNJUK

1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.

Skor 1 = belum layak Skor 2 = layakSkor 3 = sangat layak

2. Sekolah dinyatakan layak jika:

3. 2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,

2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III memperoleh skor 2

2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor 2

2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor 2

3032-P2-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6

Paket 2

DOKUMEN NEGARA

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

No Nama Alat Spesifikasi Jumlah KondisiTingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- kasi Alat

A2 Jumlah Alat

A3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 31. Spektrofotometer UV/Vis 1 Terkalibrasi dan

dilengkapi stabilisator

2. Mikroskop 101)

3. Pipet Klinik Volume 1000 µL 2

Volume 500 µL 2

Volume 100 µL 2

Volume 50 µL 2

Volume 10 µL 2

4. Sentrifuge Kecepatan 3000 – 6000 rpm 1

5. Mikro sentrifuge Kecepatan 10.000 rpm 12)

6. Water bath 1

7. Pipet ukur Volume 1,0 mL 2

Volume 2,0 mL 2

Volume 10,0 mL 2

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

A3. Kondisi peralatan sesuai dengan spesifikasi yang tertuang dalam manual dan kondisi sebenarnya setelah terkalibrasi/tuntutan kompetensi

3032-P3-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

NoNama Alat Spesifikasi Jumlah1) Kondisi

Tingkat Kualitas/Kesesuaian PeralatanB1. Spesifi- kasi Alat

B2 Jumlah Alat

B3. Kondisi Alat

1 2 3 1 2 3 1 2 31. Gelas Ukur 100 mL 10

2. Gelas Kimia 100 mL250 mL

1010

3. Tabung reaksi 100

4. Rak tabung reaksi 10

5. Penjepit tabung 10

6. Pembakar spirtus 10

7. Kuvet Disesuaikan dg spektrofotometer 3

8. Objek glass 1 box

9. Urinometer 10

Sub Total SkorB1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3032-P3-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6

Catatan1) Jumlah alat untuk kebutuhan satu kelompok peserta ujian dengan asumsi peserta ujian dalam satu kelompok adalah 10 orang, apabila jumlah satu

kelompok peserta ujian tidak sama dengan 10 orang maka jumlah ini harus disesuaikan. Istilah kelompok tidak berarti ujiannya dilakukan secara kelompok, ujian tetap dilakukan secara individual tetapi satu kali ujian dilakukan untuk sekelompok peserta didik.

2) Khusus untuk pemeriksaan hematologi

3032-P3-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG (Laboratorium Sekolah, Laboratorium Rumah Sakit atau laboratorium klinik)

No. Persyaratan Tempat Tingkat

Kesesuaian Keterangan1 2 3

1. Luas ruangan laboratorium minimal 25m2

2. Memiliki sirkulasi udara yang baik3. Terdapat saluran air yang berjalan dengan baik4. Memiliki panatacahayaan yang baik5. Dilengkapi dengan meja kerja yang permanen6. Dilengkapi dengan lemari asam Bila labnya

terintegrasi dg lab kimia

7. Memiliki tempat penyimpanan bahan/ reagen/ alat

Skor IV = Total/n = ……….. Total =

.................

V PERSYARATAN PENGUJI

A. Penguji Internal

No. Persyaratan Tim PengujiTingkat

Kesesuaian Keterangan1 2 3

1. Lulusan S1 yg relevan dg Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun

2. Lulusan D III Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 6 tahun

3. Lulusan SMAK dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 10 tahun

Skor V.A = Total/n = ……….. Total =.................

B. Penguji Eksternal

3032-P2-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6

No. Persyaratan Tim PengujiTingkat

Kesesuaian Keterangan1 2 3

1. Lulusan S1 yg relevan dg Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dg pengalaman mengajar/bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun atau memiliki sertifikat kompetensi Analis Kesehatan

2. Lulusan D III Analis Kesehatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar/bekerja di lahan praktik minimal 6 tahun

3. Lulusan SMAK dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar/ bekerja di lahan praktik minimal 10 tahun

Skor V.B = Total/n = ……….. Total =.................

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

No Unsur yang diverifikasi Belumlayak Layak Sangat

layak

1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama

2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung

3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang

4 V.APersyaratan Penguji Internal

5 V.B Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan ujian Praktik Kejuruan

……… , ....................................2013

Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3032-P2-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6