3 surat pernyataan kinerja

19
SURAT PERNYATAAN KINERJA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ISAROYUN HASANAH, S.Pd Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 15 Februari 1987 Tempat Tugas : MTs Nusantara Alamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023 Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Bahasa Indonesia dengan beban kerja 24 JTM/Minggu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima. Indramayu, 3 Januari 2015 Yang membuat pernyataan, Materai 6000 _______________________

Upload: anonymous-rkujsqn

Post on 14-Apr-2016

234 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

A

TRANSCRIPT

Page 1: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ISAROYUN HASANAH, S.PdTempat, tanggal lahir : Indramayu, 15 Februari 1987Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Bahasa Indonesia dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 2: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HIDAYATUL MUTAKINTempat, tanggal lahir : Indramayu, 15 Juli 1981Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Penjaskes dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 3: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HALIMATUS SA’DIYAHTempat, tanggal lahir : Indramayu, 14 April 1993Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru . dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 4: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SAFRUDIN FAIZAL A., S.PdTempat, tanggal lahir : Indramayu, 16 Februari 1974Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru IPA dengan beban kerja 30 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 5: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HARUN AL RASYID, S.Pd.ITempat, tanggal lahir : Indramayu, 27 April 1973Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Akidah Akhlak dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 6: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : URIPAH, S.Pd.ITempat, tanggal lahir : Indramayu, 07 Agustus 1979Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Akidah Akhlak dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 7: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : NURIDAH MARIYANA, S.PdTempat, tanggal lahir : Indramayu, 12 Agustus 1977Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Bahasa Inggris dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 8: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HERU JAUHARUDIN, S.PdTempat, tanggal lahir : Indramayu, 01 Agustus 1982Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru PPKn dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 9: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TISATUNTempat, tanggal lahir : Brebes, 14 April 1993 Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Tikom dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 10: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : MURODURROHMANTempat, tanggal lahir : Indramayu, 05 April 1983Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Bahasa Arab dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 11: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : KOYIMAHTempat, tanggal lahir : Indramayu, 06 Juni 1991Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Bahasa Daerah dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 12: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : MAEMUNAH, S.Pd.ITempat, tanggal lahir : Indramayu, 30 Oktober 1983Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru SKI dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 13: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TASRIPANTempat, tanggal lahir : Indramayu, 03 April 1989Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru IPS dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 14: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : JUWARSI, S.PdTempat, tanggal lahir : Indramayu, 08 Okteber 1990Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Matematika dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 15: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : KUNI YULIANTITempat, tanggal lahir : Indramayu, 04 Juni 1994Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru SBK dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________

Page 16: 3 Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DEWI NURLINATempat, tanggal lahir : Indramayu, 03 Juli 1987Tempat Tugas : MTs NusantaraAlamat : Jl. Pasar Dadap Baru No. 04 Desa Dadap Kecamatan Juntinyuat

Kab. Indramayu Kode Pos 45282 Telp. Nomor Telepon : (0234) 484023

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai Guru pada Satuan Pendidikan tersebut di atas sebagai Guru SBK dengan beban kerja 24 JTM/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Indramayu, 3 Januari 2015Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________